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1、护理文书书写要求及存在的问题 护理文书书写要求及存在的问题护理文书书写要求及存在的问题护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录。护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为此，护理人员必需重视护理文书的书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。护理文书记录应当客观、真实、精确、刚好、完整，护理文书应当文字工整，图表、字迹清楚，语句表述精确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错别字时，应当用双线画在错字上，然后更正，签字，不得采纳刮、粘、涂等
2、方法掩盖或去除原来的字迹。护理部在既往检查的运行病历和终末病历中，主要存在以下不足：1.项目填写欠完善。比如体温单的页码不填；住院病人的入院评估单中患者的家庭住址填写不全。2.护理文书中的诊断与医生的大病历、入院记录诊断不一样。比如入院卡的诊断是“发热待查？”，入院后医生的入院诊断是“急性扁桃体炎”，而护理安排单上的诊断是“发热待查”。3.护理安排欠完善、精确。如以“肺炎”入院的病人，医生的医嘱有雾化吸入，而护理安排单上“基础护理”栏内无相对应的安排。4.输血执行人签字不规范。输血病人该双签字的地方没有双签字。5.留置尿管病人护理记录不规范。6.医生医嘱不规范，执行人未尽到提示责任。长期医嘱单
3、上医生下的是临时医嘱，护士照执行不误。7护理记录尿量总结不规范。尿量总结是在次晨7时总结前24小时的，护理记录单上6时也在总结。8.护理记录不能反映患者病情的动态改变。扩展阅读：护理文书书写存在的问题目护理文书书写存在的问题1.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整齐，刀刮、涂改较。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次依据脉搏来推算；发热病人赐予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不精确，如：血压、过敏史、小便、体重未刚好填写、灌肠后大便状况未按要求记录。（5
4、）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。1.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两状况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签究竟。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不精确。（5）医嘱不精确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。1.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不具体。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“
5、压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语运用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如“言语不能”、“丁卡”、“硝甘”、“神清”、“梦多”等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有难受性质及部位的描述；写“呕吐”但无呕吐物性质的描述，些均不能客观反映病人的真实状况。（4）护理记录不刚好、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有状况随时记录，或病情改变时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采纳“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕状况的描述。夜间赐予肌注止
6、痛药，无效果评价，且其次天早晨交班时才记录。（5）记录不精确、缺乏真实性。护士没有亲自去视察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录一模一样，不能反映特性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出视察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无视察视力状况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护协作
7、不协调，记录出现相互冲突。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一样。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一样或自相冲突时就简单对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明缘由；对特别用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无视察记录。2护理文书书写存在问题的缘由分析2.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一样。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一样也干脆导致了内容的不一样。2.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔
8、尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床阅历觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。2.3病情视察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情视察不严密，造成了医护记录不一样。2.4护士法制观念淡薄，缺乏自我爱护的意识没有充分相识到护理记录书写的法律效力，没有相识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。2.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独看法，对工作不仔细负责，出现漏记、错记的现象。2.6部分护理人员素养低下护士视察病人的实力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、精确地视察和记录对病人实施护理的状况。3护理文书书写存在问题的改进方
9、法与措施3.1转变观念，增加法律意识护士肯定要醒悟地相识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、精确、刚好、完整地完成护理文书书写。3.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一样。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。3.3加强专科学问培训，提高视察病情的实力3.4加强对护理人员书写实力的培训护理部要组织护士进步行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要刚好进行探讨，分析缘由，实行整改措施。3.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，刚好发觉问题，刚好修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必需遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，留意前后呼应，不能自相冲突。3.6做你所写，写你所做友情提示：本文中关于护理文书书写要求及存在的问题给出的范例仅供您参考拓展思维运用，护理文书书写要求及存在的问题：该篇文章建议您自主创作。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页