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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date慢性病及危险因素监测调查信息表慢性病及危险因素监测调查信息表慢性病及危险因素监测调查信息表尊敬的调查对象：为了解我市慢性病相关情况，特开展本调查。本次调查不会泄露您的任何信息，不涉及隐私，请放心填写，谢谢您的配合。一、基本信息1、姓名 2、性别 (1)男 (2)女3、出生日期 年月日 4、婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）丧偶 （4）离婚 （5）分居 （6）其他
2、5、民族（1）汉族（2）壮族（3）满族（4）回族（5）苗族（6）维吾尔族（7）彝族（8）土家族（9）蒙古族（10）朝鲜族 （11）藏族 （88）其他民族 6、文化程度 （1）文盲或半文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专/技工学校 （5）大专 （6）本科 （7）研究生及以上 7、职业类型（1）农林牧渔水利业生产人员 （2）生产、运输设备操作人员及有关人员（3）商业、服务业人员 （4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（5）办事人员和有关人员 （6）专业技术人员（7）军人 （8）其他劳动者（9）在校学生 （10）未就业（11）家务 (12)离退休人员二、膳食信息采集用表（一）就餐习
3、惯1、您一般每天吃几餐？ 2、您一般每周在家吃几天饭？ 3、您家通常在一起就餐的人数 （1）早餐人数 （2）中餐人数 （3）晚餐人数 4、其中6岁及以下的人数 5、你早餐通常在哪吃？家里食堂餐馆不吃 6、你午餐通常在哪吃？家里食堂餐馆不吃 7、你晚餐通常在哪吃？家里食堂餐馆不吃 （二）各类食物摄入情况1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？ .两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？ .两3、您平均每天吃多少水果？ .两4、您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml） 杯5、您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？ 每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃6、
4、您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉 .两7、您通常食用水产品的次数？ 每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃8、您平均每次吃多少水产品 .两9、您通常食用蛋类的次数？每天2次及以上每天1次每周3-5次每周1-2次每月1-3次基本不吃或不吃10、您平均每次吃多少蛋类？ .个11、您通常食用奶及奶制品的次数？每天1次及以上每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次基本不吃或不吃12、您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶） .克13、您通常食用干豆类的次数？ 每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不
5、吃14、您平均每次吃多少干豆类？ .两15、您通常食用豆制品的次数？每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃16、您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计） .两17、您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干） 每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃18、您平均每次吃多少甜点？ .两19、您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等） 每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不喝或不喝20、您平均每次喝多少饮料？ ml21、您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、
6、开心果等） 每天1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃22、您平均每次食用多少坚果？ .两（三）调味品以下信息以家庭为单位回答1、您家通常每个月吃多少斤植物油？ .斤/月2、您家通常每个月吃多少斤动物油？ .斤/月3、您家通常每个月吃多少两盐？ .两/月4、您家通常每个月吃多少斤酱油？ .斤/月5、您家通常每个月吃多少斤酱？ .斤/月6、您家通常每个月吃多少两咸菜？ .两/月7、您家通常每个月吃多少两味精？ .两/月三、身体活动信息采集表请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有的填“0”） 1、您的工作主要属于以下何种活动？ （1）无工作（
7、2）以座位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等（3）以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等（4）含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、宝洁等（5）含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常情况下，您使用以下哪种交通工具上下班、上下学、购物等？使用的时间大概是多少？（只计算每次持续10分钟以上的活动） （1）自行车 天/周；平均每天小时分钟（2）步行 天/周；平均每天小时分钟（3）乘车或开车 天/周；平均每天小时分3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）大强度体育锻炼，如
8、中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等 天/周；平均每天. 小时（2）中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等 天/周；平均每天. 小时（3）快速步行锻炼 天/周；平均每天. 小时4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等 天/周；平均每天. 小时（2）中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动） 天/周；平均每天. 小时5、闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）
9、的累计时间是 . 小时6、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是 . 小时四、饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。1、您是否饮酒？ （1）是 （2）否 -跳转至吸烟信息采集用表2、您通常饮用哪种酒？ （1）白酒 （2）啤酒 （3）红酒 （4）其他3、下列哪项最能描述您饮酒的频次？ （1）每天饮酒 （2）每周3-5次 （3）每月3-5次 （4）每年3-5次4、每次你的饮酒量是多少？（1）白酒 两（1）啤酒 两（1）红酒 两（1）其他 两五、吸烟信息采集用表1、您现在是否吸烟 ？ （1）是 （2）否2、您过去是否戒过烟？ （1）是 （2）否3、您平均一天吸多少支烟？ （1）1-5支
10、 （2）5-10支 （3）10-20支 （4）20-40支 （5）两盒以上 六、每天活动6000步抽样调查请您回忆过去一月里，一般情况下的一周内，您是否参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟，请将每次至少持续10分钟的同一种活动的累计时间填入相应的位置。活动项目（每次持续至少10分钟）是否参加1=是；2=否累计活动情况走路每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟骑脚踏车每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟跑步每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟其他（ ）每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟其他（ ）每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟其他（ ）每周（ ）天每天（ ）小时（ ）分钟七、居民健康
11、指标知晓率调查1、以下人群是慢病高危人群吗？（1）血压水平为130-139/80-89mmHg 是 否 不清楚 （2）现在吸烟者 是 否 不清楚 （3）空腹血糖水平为6.17.0mmol/L 是 否 不清楚 （4）血清总胆固醇水平为5.26.2mmol/L 是 否 不清楚 （5）男性腰围90cm;女性腰围85cm 是 否 不清楚 2、您知道自己以下健康指标情况吗？（1）体重 知道 不知道 （2）腰围 知道 不知道 （3）血压 知道 不知道 （4）血糖 知道 不知道 八、人群食品营养标签知晓率调查1、你知道食品营养标签吗？ 知道 不知道 如选，调查结束 如选请回到下面问题2、你在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签？ 会 不会 如选，调查结束 如选请回答下面问题3、您会看食品营养标签上的哪些内容？ 含有哪些营养成分 能量或营养成分的含量营养成分对健康的作用 其它（请详细说明）九、体格检查1、身高： .厘米2、体重： .公斤3、腰围： 厘米4、血压（两次均值） 收缩压mmHg 舒张压mmHg十、实验室检查1、空腹血糖（FBG） .mmol/L或mg/dl2、血总胆固醇（TC） .mmol/L或mg/dl3、血甘油三酯（TG） .mmol/L或mg/dl信息收集人签名： 收集日期：年月日-