急诊科主任手册.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date急诊科主任手册急诊科主任手册 科主任工作手册 科室： 急诊科 年份：2017年4月 目录一、科室管理组织及负责人名册2二、科室职工花名册3三、科室重点病种4五、科室优势病种7六、科室实行路径的病种8八、今年科室工作计划9九、科室医疗质量管理及持续改进措施 10十、医院对科室每月医疗质量考核情况及每月一记 11十一、外出会议登记12十二、外出进修登记13十三、举行各种活

2、动登记表14十四、教学管理15十五、开展新技术新业务登记 17十六、来访登记20十七、年度科室工作总结22一、科室管理组织及负责人名册 项目组织姓名性别年龄学历党团行政职务技术职称参加工作时间现任技术职务时间科室负责人名单科室质管小组内审员科室临床路径管理小组临床路径个案管理员领导小组医德考评 二、科室职工花名册序号姓名性别年龄学历党团行政职务技术职称参加工作时间现任技术职务时间备注123456789101112131415161718192021-三、科室重点病种序号疾病名称备注123456四、科室重点病种序号疾病名称备注123五科室实行中医临床路径的病种序号疾病名称备注12八、今年科室工作

3、计划急诊科2017年度工作计划新的一年即将来临，在新的一年到来之际，我科将继续以“三个代表”为指导思想，继续深入学习和贯彻党的十六大六中全会的方针政策，与时俱进，认真完成医院下达的各项任务，继续发扬我科救死扶伤治病救人的人道主义精神，今年我科将全身心地投入“二级医院评审”工作中，为医院二甲评审工作尽心尽责。党的十八大即将召开，我科仍以饱满的热情，投入到繁忙的急诊工作中。1：为二甲评审工作，积极响应医院上级领导的部署安排，做好科室各项台账，做到分工明细，及时记录，遵守医院各项规章制度，要求每人掌握熟悉核心制度，并按核心制度流程接诊每一位患者，确保医疗安全。同时，按规章制度求真务实，把各项工作落到

4、实处。2：积极响应国家农合医保政策，并努力控制药占比，控制在45以下，提高服务质量，杜绝滥用抗生素，急诊抗生素使用率控制在40%以下.3：院感方面。仍按照院感办的要求把工作做好，做到及时登记、及时上报，杜绝瞒报、漏报现象，积极做好传染病上报工作，配合防疫站做好传染病防控工作。4：医疗质量方面，狠抓病历质量，做好病历质控工作，发现问题及时整改，不断改进，从而不断提高，做到医疗质量可持续性地发展，并严格要求每一位医生及时书写病历，并真实记录患者病情，合理用药，减少不必要的医疗费用，杜绝医疗事故及差错发生。5：医疗安全方面，认真做好交接班，并及时书写交班记录，对急危重症患者做好床头交接班，做好病人识

5、别工作，做好三查十对工作，对实验室危急值报告加以重视，并做好交接记录，对异常值积极处理，并予记录。要求每一位医生对诊断不清的患者及时上报上级医生，做好上级医生查房制度，杜绝医疗事故发生。6：做好双向转诊，对病情较重患者，如果在我院医疗设备或医疗技术有限的情况下及时转诊到上级医院救治，对于病情较轻的患者可视病人病情及经济条件转下级医院就诊，减少不必要的资源浪费。7：做好留观病人及住院病人的分诊工作，积极学习急救知识，加强科室人员的理论知识，做每一季度考试，并和绩效挂钩，刺激大家学习，利用每日查房由上级医生及上海专家讲解医学理论知识，要求每一位医生利用空暇时间看书学习，争取人人有执业医师资格证书，

6、做到合法行医。8：在绩效分配方面，本着工作量的多与少、差错的有无、病历书写是否及时及执业医师证的有无等方面来发放绩效，从而形成动力，激励科室人员，不断地发展科室。9：护理工作方面，在新的一年里，加强护理专业培训工作，进一步熟练各项护理操作，使护理工作更上一个台阶。总之，新的一年中有许多困难等待我们共同努力去解决，我们深信在院领导的领导下，我们急诊科将会越来越好，急救事业也会蒸蒸日上。 九、 科室医疗质量管理及持续改进措施2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢

7、救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑

8、难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护

9、理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理

10、，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，检查处理情况及时进行通报。4科室每年组织医务人员进行“三基”培训，并组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、主治医师、科主任负责对科室病历归档前进行

11、三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。每月医疗质量控制重点一月份；药品不良反应监测和报告制度的落实 二月份：病房安全制度的落实三月份：抗菌素的合理使用及其分级制和使用率的控制。四月份：门诊日志书写的检查和落实。五月份：首诊负责制和疑难病历讨论制度的完善。 六月份：三基培训及其考核。七月份：病历书写的规范管理。八月份：病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。九月份：加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。十月份：医院感染的管理的预防与控制。十一月份：手卫生与自身

12、防护落实，一次性无菌物品是否按规范使用。十二月份：医疗废物的管理。科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013-1-24检查人员钟鸿飞 张瑜 普利桃主要检查内容药品不良反应监测和报告制度的落实医疗质量存在问题一月份检查药品不良反应监测和报告制度的落实，检查科室内有药品不良反应报告的报表，有药品反应的登记记录， 在一月份的治疗中没有发现明显的药品不良反应情况。但是口服药品出现的不良反应没有记录。改进措施加强宣传，让每个医师都掌握药品部良反应报告的重要性，让每个医师在诊疗活动中能够明确掌握药品部良反应的报告程序。效果评价经过一个月的宣传和学习，科室医护人员能充分认识到药品部良反应的监测和报告的重

13、要性，并能主动监测，及时报告。质控员签字 2013年 1 月 24 日 科主任签字 2013年 1月 24 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013-2-26检查人员钟鸿飞 张瑜 普利桃主要检查内容病房安全制度的落实医疗质量存在问题由于本月份患者较多，科室处于超负荷运转状态，输液患者只能在走道里进行治疗，患者输完液后没办法通知护士，存在较大安全隐患。病房内无禁烟标志，有的患者或家属在有氧气的病房内吸烟，存在较大的安全隐患。改进措施在患者较多时，增加护理人员，增加巡回次数。患者及家属在输液前教育，宣传病房禁烟，在病房粘贴禁烟标志。效果评价经过一个月的整改，在患者较多时，增加护理人员，加强

14、巡回，避免了差错事故的发生。每个患者在进入病房前进行禁烟教育和病房内粘贴禁烟标志，没有患者和家属病房内吸烟现象发生。保证了治疗环境的安全。质控员签字 2013年2月 26日 科主任签字 2013年2 月26日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013-3-28检查人员钟鸿飞 张瑜 普利桃主要检查内容抗菌素的合理使用及其分级制和使用率的控制医疗质量存在问题抗菌素的使用一度泛滥，经过一年多的治理，情况明显好转，但是仍有部分医师存在滥用或越级使用的情况，抗菌素使用率一直高居不下。改进措施经过不断宣传学习，使医师们明确使用抗菌素的指征，知道乱用抗菌素的危害，把抗菌素的使用率纳入日常考核的指标。效果

15、评价经过一个月的宣传教育，是绝大多数医师明确了抗菌素的使用指标，基本没有越级使用抗菌素的情况，抗菌素使用率控制到17%，科室医师抗菌素使用率均未超标，抗菌素滥用的情况基本得到控制。效果明显。质控员签字 2013年3月28日 科主任签字 2013年 3月28日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013-4-26检查人员钟鸿飞 张瑜 普利桃主要检查内容门诊日志书写的检查和落实医疗质量存在问题门诊日志时门急诊医师重要工作的一个部分，门诊日志的书写有赖于医师都每个患者的了解程度，但是有的医师在患者就诊高峰时就没有认真完整填写门诊日志，有的甚至不填写门诊日志的情况。改进措施加强宣传，重点管理，要求每

16、个医生对每个患者进行详细的询问门诊日志的项目，并进行仔细填写，每月底每个门急诊医生必须交本月的门诊日志，主任认真检查，若有缺项的立即补齐，没有填写门诊日志的医生第一次罚款200元，以后没有完成将成倍递增进行处罚。效果评价经过教育，绝大多数医生能认真填写及时上交，杨文良没交本月日志罚款200元，若有下次翻倍重罚。其他医生能较好完成。质控员签字 2013 年4月26日 科主任签字 2013年4月26日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013-5-28检查人员钟鸿飞 张瑜 普利桃主要检查内容首诊负责制和疑难病历讨论制度的完善。医疗质量存在问题在诊疗过程中门诊医生往往是交班就将患者自然的推到下一

17、班，没有明确的交接。门诊医生上班各上各的，碰到疑难问题有的向同事问，有的没问，自己解决，同样的问题在不同人上发现也无法解决。不存在病例讨论，对医生诊治水平的提高没有帮助。改进措施严格实施首诊、首问负责，不断增强医师的责任感，实行首诊，首问负责，患者可以随时联系首诊医师，首诊医师有责任帮助解决患者的问题。从本月开始收集每个医师就诊过程中的疑难问题进行讨论，并征询治疗处置意见。效果评价在就诊患者中能偶每个医师实行首诊首问负责解决患者问题，开始征集每个医师就诊中的疑难问题能够及时提出及时讨论解决。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内

18、容 医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容 医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容 医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容 医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容 医疗质量存在问题改进措施效果评价质控

19、员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容 医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容 医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日十、医院对科室每月医疗质量考核情况4月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112131415改进措施： 每月一记月出院人数 例月门诊人数例月危重人数人月危重比例%月疑难病例数例月用血登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率 %月平均住院日 天每月

20、抗菌药物考核指标抗菌素使用强度DDD住院患者抗菌药物使用率%抗菌药物微生物送检率%门诊处方抗菌药物使用率%不良事件上报例数例病案号：留观超3天病例数例病案号：危急值报告管理 例病案号：5月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112131415改进措施： 每月一记月出院人数 例月门诊人数例月危重人数人月危重比例%月疑难病例数例月用血登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率 %月平均住院日 天每月抗菌药物考核指标抗菌素使用强度DDD住院患者抗菌药物使用率%抗菌药物微生物送检率%门诊处方抗菌药物使用率%不良事件上报例数例病案号：留观超3天病例数例病案号：危急值报告管理

21、 例病案号：6月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112131415改进措施： 每月一记月出院人数 例月门诊人数例月危重人数人月危重比例%月疑难病例数例月用血登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率 %月平均住院日 天每月抗菌药物考核指标抗菌素使用强度DDD住院患者抗菌药物使用率%抗菌药物微生物送检率%门诊处方抗菌药物使用率%不良事件上报例数例病案号：留观超3天病例数例病案号：危急值报告管理 例病案号： 7月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112131415改进措施： 每月一记月出院人数 例月门诊人数例月危重人数人月危重比例%月疑难病例

22、数例月用血登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率 %月平均住院日 天每月抗菌药物考核指标抗菌素使用强度DDD住院患者抗菌药物使用率%抗菌药物微生物送检率%门诊处方抗菌药物使用率%不良事件上报例数例病案号：留观超3天病例数例病案号：危急值报告管理 例病案号：8月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112131415改进措施： 每月一记月出院人数 例月门诊人数例月危重人数人月危重比例%月疑难病例数例月用血登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率 %月平均住院日 天每月抗菌药物考核指标抗菌素使用强度DDD住院患者抗菌药物使用率%抗菌药物微生物送检率%门诊

23、处方抗菌药物使用率%不良事件上报例数例病案号：留观超3天病例数例病案号：危急值报告管理 例病案号： 9月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112131415改进措施： 每月一记月出院人数 例月门诊人数例月危重人数人月危重比例%月疑难病例数例月用血登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率 %月平均住院日 天每月抗菌药物考核指标抗菌素使用强度DDD住院患者抗菌药物使用率%抗菌药物微生物送检率%门诊处方抗菌药物使用率%不良事件上报例数例病案号：留观超3天病例数例病案号：危急值报告管理 例病案号： 10月考核总得分：序号扣分项目扣分备注1234567891011121

24、31415改进措施： 每月一记月出院人数 例月门诊人数例月危重人数人月危重比例%月疑难病例数例月用血登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率 %月平均住院日 天每月抗菌药物考核指标抗菌素使用强度DDD住院患者抗菌药物使用率%抗菌药物微生物送检率%门诊处方抗菌药物使用率%不良事件上报例数例病案号：留观超3天病例数例病案号：危急值报告管理 例病案号：11月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112131415改进措施： 每月一记月出院人数 例月门诊人数例月危重人数人月危重比例%月疑难病例数例月用血登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率 %月平均住院日

25、天每月抗菌药物考核指标抗菌素使用强度DDD住院患者抗菌药物使用率%抗菌药物微生物送检率%门诊处方抗菌药物使用率%不良事件上报例数例病案号：留观超3天病例数例病案号：危急值报告管理 例病案号：12月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112131415改进措施： 每月一记月出院人数 例月门诊人数例月危重人数人月危重比例%月疑难病例数例月用血登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率 %月平均住院日 天每月抗菌药物考核指标抗菌素使用强度DDD住院患者抗菌药物使用率%抗菌药物微生物送检率%门诊处方抗菌药物使用率%不良事件上报例数例病案号：留观超3天病例数例病案号：危急值

26、报告管理 例病案号：十一、外出会议登记序号姓名技术职称参加会议名称参加会议时间备注1234567891011121314151617181920十二、外出进修登记序号姓名技术职称进修单位名称进修专业进修时间备注1234567891011121314151617181920十三、举行各种活动登记表序号活动名称活动时间参加人数备注123456789101112131415161718备注：包括学术会议、继续教育、义诊等 十四、教学管理实习生带教情况序号姓名实习时间带教老师姓名实习结果备注1234567891011121314151617181920备注：实习结果分为“优秀”、“良好”、“一般”、“较差”；十五、开展新技术新业务登记序号新技术、新业务名称开始时间主要负责人备注1