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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date十大鉴别诊断十大鉴别诊断鉴别诊断：一、原发性高血压3级（极高危）诊断依据：老年女性，有反复头昏症状，多次测血压高，最高达180/90mmHg鉴别诊断：继发性高血压，患者既往无肾实质性、肾血管性、甲亢等疾病，无低血钾、心动过速、头痛等病史，必要时可查肾功能、甲功、肾上腺超声等进一步除外。（一）、肾性高血压：患者无慢性肾病史，无肾动脉狭窄史。可除外。（二）、原发性醛固酮增
2、多症：患者无反复肌无力，口渴多尿症状。可能性不大，作血尿醛固酮检查进一步除外。（三）、嗜络细胞瘤：患者血压无阵发性增高，不伴出汗、心率增快表现。该病可能性不大。做彩超肾上腺检查进一步除外。二. 急性广泛前壁心肌梗死 KillipII级诊断依据：以持续性胸痛为主症，鉴别诊断：1.急性肺动脉栓塞，可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，心电图示：I导联S波加深，III导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变，有待于心肌酶谱、肌钙蛋白和冠脉造影进一步鉴别诊断。2.主动脉夹层，此病一开始胸痛即达高峰，常放射到背、肋、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，但无心肌酶学改变可鉴别。3.急性心包炎，急性非特异性心
3、包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛于发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重。全身症状不如心肌梗死严重，心电图除AVR外均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。4.胃食管反流 患者以剑突下痛为主要表现，但无明显反酸、嗳气症状，且心电图提示下壁心梗，故暂不考虑此病，有待于心肌酶谱、肌钙蛋白进一步鉴别诊断。三. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛型 心功能III级诊断依据：患者老年女性，既往有高压病史、有糖尿病史、有吸烟史。以发作性胸闷、胸痛为主症，胸痛呈压迫、紧缩性，每次持续3-5分钟后缓解，心电图提示：ST-T改变。必要时可做冠脉造影进一步明确。鉴别诊断：1.急性心肌梗塞，疼痛部位
4、与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白可鉴别。2.肋间神经痛，本病疼痛常累及1-2个肋间，多为持续性，而非发作性，用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，与心绞痛不同。3. 心脏神经官能症：多见于中年女性，有心悸、胸闷、胸痛等表现，做心电图、心脏彩超、动态心电图、运动平板、冠脉造影等均未见异常，此患者不能完全除外此病，有待完善相关辅查后除外。4.X综合征：多见于中年女性，有心悸、胸闷、胸痛等表现，做心电图、心脏彩超、动态心电图、运动平板可无阳性发现，冠脉造影可发现细小血管阻塞。可做冠脉造影除外此病。四、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型
5、 心脏扩大 心房纤颤 心功能III级诊断依据：1.老年女性，起病缓，病程长，2.既往有糖尿病史。3.以活动后心累3年，加重伴咳嗽7天入院。查体：心房纤颤征，全心衰体征。心电图（2011-03-17于我院）提示：快速心房纤颤，ST-T改变。但患者无胸闷、胸痛等典型心绞痛体征，必要时可做冠脉造影明确。鉴别诊断：1.高血压性心脏病：患者有高血压病史，不能除外，可行心脏彩超进一步明确。2.扩张性心肌病,也可以活动后心累为主症，但多以全心增大、弥漫性搏动减弱为主，需作心脏超声、必要时冠脉造影进一步助诊。3.风湿性心脏病：患者无风湿热史，各瓣区无杂音，心脏彩超无瓣膜典型改变，不考虑此病。4.肺源性心脏病，
6、此病多有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺部疾病或肺血管病史，以右心功能不全症状为主。胸片及超声心动图有右心增大肥厚征象可鉴别。5.甲亢性心脏病：患者无甲亢病史，无甲亢高代谢表现，不支持。五、.肺部感染诊断依据：有受凉史，有咳嗽、咳痰症状，肺部可闻及湿鸣。需摄胸片明确。鉴别诊断：1.肺结核，也可有咳嗽、咳痰症状，但患者无潮热、盗汗等结核中毒症状，需摄胸片进一步助诊。2.支气管扩张，有慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常有反复咯血，CT特别是高分辨CT能发现支气管扩大可确诊。3.肺癌，多表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，及消瘦等症状。胸片示肿块有毛刺、切迹可鉴别。六. 慢性阻塞性肺疾病（肺功能检查提示
7、气流受限）诊断依据：反复咳嗽、咳痰症状，每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年发作，且有进行性呼吸困难，查体示：桶状胸，叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及干、湿啰音。鉴别诊断：1.肺结核，也可有咳嗽、咳痰症状，但患者无潮热、盗汗等结核中毒症状，需摄胸片进一步助诊。2.支气管扩张，有慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常有反复咯血，CT特别是高分辨CT能发现支气管扩大可确诊。3.肺癌，多表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，及消瘦等症状。胸片示肿块有毛刺、切迹可鉴别。七.2型糖尿病诊断依据：老年起病，有口干、多饮症状，多次查血糖明确。鉴别诊断：1型糖尿病，多青少年起病，口服降糖药多无
8、效或效用短，有酮症酸中毒倾向，可查胰岛素抗体以鉴别。八、消化道出血：十二指肠溃疡？诊断依据：1.老年男性；2.平素饮食不规律，有饥饿痛，偶有呃逆，解咖啡色大便；3.有心悸表现；4.查体示腹软，全腹无压痛、肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。故诊断，可查大便隐血助诊，必要时查消化道钡餐或胃十二指肠镜或肠镜检查。鉴别诊断：1.肠阿米巴：表现为腹痛、解果酱样稀便，大便查见阿米巴滋养体可确诊，此患者大便性质不支持此病，可查大便除外。2.溃疡性结肠炎：表现为腹痛、解粘液脓血便，大便查见白细胞、红细胞等，肠镜可见典型改变，此患者不考虑此病，可做肠镜除外。 九.慢性胃炎诊断依据：有上腹不适、早饱、嗳
9、气、恶心等消化不良症状，确诊需做胃镜明确。鉴别诊断：1.消化性溃疡，此病也可伴有上腹不适、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，但多以上腹痛为主症，且发作常有季节性，进一步鉴别仍需做胃镜明确。2.胃癌，此病也可以上腹痛为主症，常同时伴有纳差、厌食、体重减轻，且早期无特殊体征，鉴别需胃镜下黏膜活检。十.短暂性脑缺血发作诊断依据：以发作性偏侧或单肢轻瘫或常在转头时出现双下肢无力而倒地，意识清楚，一次发作常持续5-20分钟，最长不超过24小时，但可反复发作。鉴别诊断：1.局限性癫痫，一般表现为脑皮层刺激性症状，出现肢体抽搐或发麻，持续时间短暂仅数秒至数分钟，脑电图多有异常可鉴别。2.梅尼埃病，表现为发作性
10、眩晕、恶心、呕吐，但发作时间多较长，常超过24小时，伴有耳鸣，多次发作后听力可减退。本病除有眼震外无其他神经系统体征，且发病年龄较轻。糖尿病酮症酸中毒1、高渗性非酮症糖尿病昏迷，多见于高龄糖尿病患者，发病率较酮症酸中毒低，但较严重。本症严重失水，常有高钠血症，二氧化碳结合力正常；2、乳酸性酸中毒，多见于高龄糖尿病患者，往往有较重的心、肺、肝或肾病变，有酸中毒的表现，血乳酸可大于5mmol/L。一，窦性心动过缓诊断依据：心电图及体征支持诊断鉴别诊断：1、窦性停搏;心电图示较正常PP间期显著延长的间期内无P波与ORS波，长的PP间期与基本的窦怀PP间期无倍数关第。2、窦房传导阻滞莫氏II型，长PP
11、间期为基本PP间期的整倍数，莫氏I型，PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍。二，全身疼痛原因待查：因患者10天前有受凉出现全身疼痛，可能风湿可能。需作风湿相关检查。胃溃疡鉴别诊断：1、功能性消化不良，有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病者，无见于年轻女性，主要表现为餐后上腹饱胀、喛气、反酸、恶心、食欲缺乏等 。但本病X线和胃镜检查均无阳发现。2、胃癌，可与胃溃疡相似症状，依赖X线钡餐检查和内镜检查鉴别，特别是在直视下取活组织做病理检查，鉴别价值更大。3、慢性胆囊炎和胆石症，典型病例疼痛与进食油腻有关，位于右上腹，并向背部放射，伴发热和黄疸，不难与消化
12、性溃疡鉴别。不典型病例，需借助B超或ERCP来鉴别。头痛1、偏头痛：多在青春期发病，女性多于男性，反复发作、多发生在偏侧的搏动性原发性头痛，常伴有恶心、呕吐。2、丛集性头痛，多局限于一侧眼眶周围的发作性剧烈疼痛，具有反复密集发作的特点，多伴有同侧结膜充血、流泪、鼻塞。男性患者居多。大某一段时间内出现反复密集的发作，每次持续数分钟至半小时，每时可发作一至数，常在每年春季和/或秋季发作。吸氧、睾酮素、糖皮质激素治疗有效。3、三叉神痛，是沿三叉神经分布区域的发作性神经痛，骤然发作，无任何先兆，多业侧，常有触发点。发作时，疼痛剧烈如割、电击一样，持续时间公数秒至1-2分钟，常伴有面肌抽搐、流泪、流涎、
13、面潮红、结膜充血等症状。4、紧张性头痛，为双侧枕部或全头紧缩性或压迫性头痛，主要特点是疼痛呈持续性钝痛或患者诉头部有肾箍感、重压感，时轻时重，常伴有睡眠障碍、焦虑、疲倦等。5、颅内占位病变，表现为进行性颅内压增高，持续性头痛及局灶神经体征。CT或MRI有助诊断。lxxgm=流行性感冒：简称流感，是流感病毒引起的急性呼吸道传染病，临床以急性高热、乏力、肌肉酸痛、而呼吸道卡他症状轻轻，患者为传染源，主要通过接触和空气飞沫传播，通道白细胞正常或减低，淋巴细胞相对增加，根据病毒分离和血清学检查可以鉴别。mxzqgy=慢性支气管炎：多发于中老年吸烟者，在气候多变的冬春季节咳嗽，咳痰明显，多为白色泡沫粘液
14、痰，感染急性发作时有脓性痰，无反复咯血病史，两肺可有散在干湿罗音。fjh=肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻，失眠，心悸。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞后肺内传播，痰中可找到结核分歧杆菌。一般抗菌药物治疗无效。fa=肺癌：多有长期吸烟，表现为慢性刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦等症状，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺部炎症不易消散，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散，或暂时消散后于同一部位再次出现肺炎，应该密
15、切随访，对其中有吸烟及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步CT、MRI、纤维支气管镜检查。jxflz=急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程进展，咳出大量浓痰为肺脓肿的特征，X线显示脓腔及气液平，易肺炎相鉴别。zqgkz=支气管扩张：有反复发作咳嗽、咯痰为特点，常反复咯血，合并感染时多有脓性痰，查体常有肺部固定湿罗音，部分胸片显示肺纹理增粗或呈卷叶状，高分辨CT可见支气管扩张改变。zqgxc=支气管哮喘：有反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关，发作时在双肺可闻及散在或者弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气
16、相延长，初外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽。临床表现不典型者至少有一些三项中的一项：a支气管激发实验阳性；b支气管舒张实验阳性c昼夜PEF变异率20%支气管哮喘可分为急性发作期，慢性持续期和缓解期。xyxxc=心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病、二尖瓣狭窄等病史和体征，阵发性咳嗽，咯粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，病情许可可做胸部X线检查，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别，若一时难以鉴别，可诊断性吸入2肾上腺素受体激动剂做诊断性治疗，若迅速缓解，则可能排除心源性哮喘，
17、在未诊断前忌用肾上腺素或吗啡，一面造成生命危险。fyxxzb=肺源性心脏病：是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病,患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。体检是明显肺气肿表现，包括 桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失。听诊呼吸音低，可有干湿罗音，心音轻，有时只能在剑突下处听到。肺动脉区第二音亢进，上腹部剑突下有明显心脏搏动，是病变累及心脏的主要表现。颈静脉可有轻度怒张，心电图查右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变,超声心动图检查可显著肺总动脉舒张期内径明显
18、增大.jzxfy=间质性肺炎 是肺的间质组织发生炎症 胸部DR双下肺野模糊阴影，密度增高如磨砂玻璃样，病情进一步进展，肺野内出现网状阴影甚至网状结节状阴影，结节15mm 大小不等。晚期有大小不等的囊状改变，呈蜂窝肺，肺体积缩小，高分辨CT 影像对间质性肺病的诊断明显优于普通X 线胸片，对于早期的肺纤维化以及蜂窝肺的确立很有价。xf=矽肺 又称硅肺，是尘肺中最为常见的一种类型，是由于长期吸入大量含有游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广泛的结节性纤维化为主的疾病。qx=气胸：自发性气胸通常分为闭合性（单纯）气胸，交通性（开放性）气胸，张力性（高压性）气胸，部分患者可能有持重物、屏气、剧烈运动等诱因，突
19、发一侧胸痛，针刺样或刀割样持续时间短，继之有胸闷和呼吸困难，以咳嗽或深呼吸时加重，查体气管向间侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动和触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，X线胸片检查可明确诊断。-xhxky=消化性溃疡：胃溃疡好发于中老年人，十二指肠溃疡则以中青年人为主,多有精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重，临床以长期性、周期性、节律性的疼痛， 多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。胃镜能明确诊断.xhxky=胃溃疡：好发于中老年人，十二指肠溃疡则以中青年人为主,多有精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变
20、化等因素诱发或加重，临床以长期性、周期性、节律性的疼痛， 多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。胃镜能明确诊断。dny=胆囊炎 胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病，主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等，B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部，必要时胆道造影和CT等检查确诊。jxyyy=急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。yybck=溃疡并穿孔：病人多有胃、十二指肠溃疡史，腹痛发作突然，呈持
21、续性，较急性胆囊炎剧烈，并很快波及整个腹部，腹肌强直，但很少有呕吐现象。因较小的十二指肠穿孔，或穿孔后很快形成一个局限的炎性病灶时，容易与急性胆囊炎混淆.ddhc=胆道蛔虫病：发病突然，腹痛在剑突下呈阵发性绞痛，呕吐频繁，常有吐蛔虫史，腹痛可自行缓解。早期上腹部压痛不明显，无腹肌紧张.-xjt=心绞痛：急性心肌梗死:发作诱因可有可无，以心前区压迫、发闷或紧缩性样样疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，与S-T段抬高性心肌梗死的鉴别相对较容易，主要依靠心电图的改变即可。对于与非ST段抬高性心肌梗死相区别，需根据心肌酶谱、心脏血清标记物和心电图的动态观察才能区别。gxb=冠心病:多见于老年患
22、者，有典型的心绞痛、心肌梗塞病史或心电图表现，可发生心脏扩大、心律失常和心力衰竭，少数患者心电图上gxb=I、aVL或胸导联出现Q波，类似陈旧性心肌梗死。但肺心病无典型心脏病或心肌梗死的临床表现，又如有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等胸、肺疾患史，心电图中ST-T改变多不明显，且类似陈旧性心肌梗死的图形多发生于肺心病的急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转，这些图形可很快消失。fsxxzb=风湿性心脏病:肺心病患者在三尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部；有时出现肺动脉瓣关闭不全的吹风样舒张期杂音：加上右心肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿性心瓣膜病相混淆。一般通过详细询问有关慢性肺、
23、胸疾患的病史、有肺气肿和右心室肥大的体征，结合X线、心电图、心向量图、超声心动图等表现，动脉血氧饱和度显著降低，二氧化碳分压高于正常等，可资鉴别.kzxxjb=扩张型心肌病、缩窄性心包炎:前者心脏增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相对关闭不全所致杂音。后者有心悸、气促、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、浮肿及心电图低电压等，均需与肺心病相鉴别。一般通过病史、X线、心电图等检查不难鉴别。此外，紫绀明显有胸廓畸形者，还需与各种紫绀型先天性心脏病相鉴别，后者多有特征性杂音，杵状指较明显而无肺水肿，鉴别一般无多大困难。ljsjt=肋间神经痛：本病疼痛常累及12个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，
24、多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸 和身体转动可使疼痛加剧，沿神经走行处有压痛，手壁上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。ncx=脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害，头颅CT可与脑梗塞鉴别。 nzz=脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过
25、性或永久性脑功能障碍的症状和体征脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中,临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征,头颅CT、核磁共振基本可确诊。ymwxz=硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折.dzxnqx=TIA：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA.nxgjx=脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑内血肿、抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10，脑血管造影可明确诊断lndml=颅内动脉瘤：多发生于40-60岁患者，常有高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的90，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断-