肿瘤科常见肿瘤诊疗常规.docx

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date肿瘤科常见肿瘤诊疗常规肿瘤科常见肿瘤诊疗常规肿瘤科常见肿瘤诊疗常规目 录-第一章 头颈部肿瘤 一、外耳道癌及中耳癌 二、鼻腔癌 三、上颌窦癌 四、鼻咽癌 五、扁桃体癌 六、喉癌 七、舌癌 八、甲状腺癌 第二章 乳腺癌 第三章 胸部肿瘤 一、肺癌 二、食管癌 三、纵隔肿瘤(胸腺瘤) 四、恶性间皮瘤 第四章 腹部肿瘤 一、胃癌 二、胰腺癌 三、小肠肿瘤 四、胆道系统肿瘤

2、五、原发性肝癌 六、大肠癌 第五章 泌尿及男性生殖系统肿瘤 一、肾癌 二、肾上腺恶性肿瘤 三、膀胱癌 四、尿道癌 五、前列腺癌 六、睾丸肿瘤 七、阴茎癌 第六章 女性生殖系统肿瘤 一、宫颈癌 二、子宫体恶性肿瘤 三、卵巢恶性肿瘤 四、恶性滋养细胞肿瘤 五、外阴癌 六、阴道癌 第七章 淋巴瘤与骨髓瘤 一、恶性淋巴瘤 二、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 第八章 神经系统肿瘤 一、脑胶质瘤 二、脑膜瘤 三、松果体瘤 四、垂体腺瘤 五、颅内转移瘤 六、椎管内肿瘤 第九章 骨软组织及皮肤肿瘤 一、骨肿瘤(骨肉瘤、) 二、软组织肿瘤 三、皮肤及附件肿瘤 四、黑色素瘤 第十章 小儿肿瘤 一、视网膜母细胞瘤 二、肾

3、母细胞瘤 三、神经母细胞瘤 第十-章 原发灶不明的肿瘤 肿瘤合并症第十二章 副肿瘤性神经系统综合征 第十三章 异位激素分泌综合征 第十四章 上腔静脉综合征 第十五章 颅内压增高 第十六章 脊髓压迫症 第十七章 癌性胸腔积液 第二八章 癌性心包积液 第十九章 癌性腹腔积液 第二十章 代谢紊乱 一、高钙血症 二、高尿酸血症 第二十-章 癌症疼痛 第一章 头颈部肿瘤一、外耳道癌及中耳癌 外耳道癌(carcinoma of external auditory canal)及中耳癌(carcinoma of middle ear)是一种少见的恶性肿瘤。好发于3060岁，约占80%。男性发病多于女性，男女

4、之比为26:1。 【病因】 尚不明确。但与慢性化脓性中耳炎的长期刺激有关。 【病理】 鳞状细胞癌占绝大多数，腺癌及基底细胞癌少见。 【诊断】 (一)临床表现 1.症状 (1)耳漏：流出的分泌物稀薄如水或有臭味。 (2)出血：早期耳道分泌物带血，晚期破坏大血管，可发生大出血。 (3)耳痛：早期仅为胀痛，病情发展则出现持续性耳道深部刺痛和跳痛。 (4)晚期出现面神经麻痹、张口困难、眩晕等。 2.体征 (1)外耳道及中耳腔肿物，呈肉芽样或菜花状，易出血。 (2)耳道内有脓血性分泌物。 (3)耳前、耳后或颈淋巴结转移。 (二)特殊检查 1.影像学检查 (1)X线检查：乳突摄片可显示病变范围，可见外耳道

5、、乳突及颞颌关节有骨质破坏。 (2)CT检查：可精确估计肿瘤的大小、位置及侵犯范围。 (3)MRI检查：有显示不同软组织对比能力，对术前评估有肯定效用。 2.病理检查是确诊的可靠方法。 (三)诊断与分期 l.诊断要点：本病的早期易被忽视，待至症状明显，肿瘤已累及范围较广泛。因此，凡遇下列情况者必须严密观察：中耳或外耳道内的肉芽、息肉样组织，经切除后迅速复发者。耳内有血性分泌物者。慢性化脓性中耳炎突然出现面瘫或疼痛者。必要时做分泌物脱落细胞学检查或活检确诊。 2.分期(Stell和Mc Cormick于1985年提出) T1 肿瘤限在原发部位，并没有面神经麻痹或X线片上骨破坏。 T2 肿瘤向外扩

6、展伴有面神经麻痹或X线片上骨破坏，但没有超出原发部位。 T3 临床或X线片上有扩展到周围组织，如硬脑膜、颅底骨、腮腺、颞颌关节。 Tx 病人缺乏分期资料，包括病人在其他单位治疗。 (四)鉴别诊断 需与中耳或外耳道肉芽、乳头状瘤、慢性化脓性中耳炎等鉴别。 【治疗】 (一)治疗原则 外耳道癌或中耳癌的治疗，主要为外科手术和放射治疗。 (二)治疗方法 1.手术治疗 (1)单纯耳道肿瘤切除：适用于局限性耳道癌无骨质破坏者。 (2)耳道切除术及乳突根治术：适用于外耳道癌已侵犯骨质者。 (3)乳突根治术：适用于早期中耳癌，起到肿瘤定位和引流作用。 (4)颞骨部分或全部切除术：用于晚期中耳癌或中耳癌乳突根治

7、术和放疗失败的病例。 2.放射治疗一般用外照射，但推荐调强放疗。可采用钴-60(60Co)和高能X线、电子束照射。主要用于配合手术行术前或术后放疗，以及不宜手术或术后复发病例的姑息放疗。 (1)中耳癌：采用耳前、耳后两野交叉照射，照射肿瘤量单纯放疗和术后放疗为60007000cGy/67周，术前放疗为50006000cGy/56周。(2)外耳道癌：可用垂直单野照射或耳前、耳后两野交叉照射。照射剂量同中耳癌。3.调强放疗 用于手术后辅助放疗或不能手术的患者。对不能手术病人采用推荐同步化疗放疗，若65岁以上老人或有心脑血管疾病者以及心肺功能欠佳者可采用单纯放疗或序贯化疗放疗。放疗采用CT增强定位，

8、层距23mm。扫描范围颅底线上10cm至锁骨上缘。治疗前PET-CT证实无对侧淋巴结转移者，预防放疗同侧区域淋巴结。危及器官限量在规定范围内。根治性放疗剂量70Gy/3235F。预防性照射剂量5055Gy/25次。根据病人情况可采用同步加量技术。 4.化学药物治疗 用于晚期无手术指征或术后放疗后复发病例。药物以顺铂联合紫杉醇、顺铂+氟尿嘧啶等联合方案为主。 【疗效标准及预后】 1.疗效标准见附录。 2.预后文献报道5年生存率均在40%以下。 二、鼻腔癌 鼻腔癌(carcinoma of nasal cavity)是头颈部较为少见的癌，约占整个头颈部恶性肿瘤的9.4%，占全身恶性肿瘤的1%。好发

9、于4060岁年龄，男性多于女性。 【病因】 发病原因尚不清楚，有人认为木尘和镍可能为诱因。 【病理】 病理类型以鳞状细胞癌最多见，约占60%以上，其他为腺癌和腺样囊性癌。 【诊断】 (一)临床表现 1.症状 (1)血性和脓性分泌物。 (2)鼻塞：一般为单侧，常为进行性堵塞伴嗅觉障碍。 (3)疼痛：包括偏头痛、鼻内痛、眼或面颌部痛。 (4)患侧流泪：因鼻泪管堵塞引起。 (5)其他：包括突眼、耳鸣、听力下降、面部麻木等。 2.体征 (1)鼻腔肿物：多发生于鼻腔外侧壁，呈菜花状，常有坏死、易出血。 (2)鼻外形改变及眼球移位：由于肿瘤挤压，可使鼻外形改变，晚期可穿破皮肤；肿瘤侵入眼眶，可挤压患侧眼球

10、向外移位、外突。 (3)同侧颈、颌下淋巴结转移。 (二)特殊检查 1.影像学检查 常规X线及CT扫描可显示鼻腔软组织阴影，明确肿瘤范围与周围结构关系以及骨质破坏情况。 2.细胞学检查包括脱落细胞学检查，鼻腔黏膜下肿瘤穿刺细胞学检查。 3.组织病理学 检查组织病理学检查是确诊手段。 (三)诊断与分期 1.诊断要点 凡原因不明的鼻塞，合并血性或脓性分泌物，年龄在40岁以上，均需仔细检查以排除本病，如有鼻腔肿瘤，应取活检确诊。 2.分期(2002年AJCC TNM分类) TNM分类 T1 肿瘤局限于鼻腔任一部位，伴或不伴骨质破坏。 T2 肿瘤侵犯鼻腔一个区域的两个部位或侵及相邻区域，但局限于筛窦复合

11、体，伴或不伴骨质破坏。 T3 肿瘤超出鼻腔内侧壁或侵犯眶底、上颌窦、翼板或筛板。 T4a 肿瘤侵犯以下任何部位：眶内容物、鼻部或面颊皮肤，少数扩展到颅前窝、翼板，蝶窦或额窦。 T4 肿瘤侵犯以下任何部位：眶顶、硬脑膜、脑实质、颅中窝、脑神经(不包括V2)、鼻咽或斜坡。 分期 0期Tis，N0，M0； I期 T1，N0，M0；期T2，N0，M0； 期 T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、 T3，N1，M0；IVa期 T4a，N0，M0、T4a，N1，M0 、T1，N2，M0、T2，N2，M0、T3，N2，M0、T4a，N2，M0 ；b期 T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0

12、；IVc期 任何T，任何N，M1 (四)鉴别诊断 1.恶性肉芽肿 是好发于鼻腔或口腔中线部位的进行性 坏死性病症。男性较多，多伴有全身症状，如发热、全身不适等。病变在鼻腔时，表现为黏膜溃疡，病变进展可使鼻中隔穿孔及骨质破坏。 2.内翻乳头状瘤好发鼻腔外侧壁、中鼻甲或鼻窦，常为多发、弥漫，外观呈颗粒状、乳头状或息肉状，色红或紫红。最常见症状为鼻塞，约1/3伴鼻出血，鼻分泌物增多，可为脓性。常需病理活检以助鉴别。 3.浆细胞肉瘤亦称骨髓外浆细胞肉瘤，罕见。肿瘤外观似息肉，可有蒂，亦可呈浸润性生长，质脆，易出血，较少形成淡疡。本病对放射治疗敏感，故宜采用放疗。 【治疗】 (一)治疗原则 对早期癌单纯

13、放射治疗可获得较好效果，已累及鼻窦的晚期癌宜采用术前放疗加手术的综合治疗。病理为内翻乳头状瘤，建议术后辅助放疗。 (二)治疗方法 1.手术治疗适用于分化较好的鳞状细胞癌、腺癌以及分化较差、经放疗后的残余肿瘤。手术采用鼻侧切开术，有颈淋巴结转移时，同时做颈清扫。2.放射治疗优选适形调强放疗为主。 (1)单纯放疗适应鼻腔肿瘤浅表、放疗敏感的未分化癌和低分化癌。选用60Co或810MV X线为主要放射源，并用深层X线、高能电子束补充照射增加局部剂量。 照射野通常选用鼻前单野照射，包括鼻前“矩”形野、“凸”字形野及方形野，亦可用正侧矩形野。先大野照射4000cGy/4周，然后缩野照至总量6000700

14、0cGy/67周。 (2)术前放疗：适用于病变已累及鼻窦晚期癌。放射源及照射野同单纯放疗，照射总量40006000cGy/46周，放疗结束后24周手术。 3.化疗 鼻腔癌的化疗敏感性较差，化疗常作为辅助治疗和姑息治疗手段。有效药物包括平阳霉索、氟尿嘧啶、顺铂等。 【疗效标准及预后】 1.疗效标准见附录。 2.预后 5年生存率大多在40%50%。 三、上颌窦癌 上颌窦癌(carcinoma of maxillary sinus)来源于上颌窦腔黏膜组织，是较常见的头颈恶性肿瘤，占耳鼻喉科恶性肿瘤的第二位。好发年龄为4060岁，男性多见。 【病因】 病因不明，可能与空气污染及上颌窦的长期慢性炎症刺激

15、有关。此外，次硫酸镍及氧化镍被认为是主要的致癌因素。 【病理】 以中度分化的鳞状细胞癌为多，其他类型有淋巴上皮癌、腺癌、囊性腺样上皮癌、未分化癌。 【诊断】 (一)临床表现1.症状早期因肿瘤限于窦腔内，症状多不明显，待症状明显时多已属中晚期：常见症状如下： (1)鼻腔血性分泌物。 (2)鼻堵：多由鼻侧壁受压所致。 (3)疼痛：包括面颊部疼痛，上齿槽疼痛以及偏头痛。 (4)眼球移位、突出或有复视。 (5)面部肿瘤：为肿瘤累及面前软组织表现。 (6)张口困难、上牙松动或脱落。 2.体征(1)上颌肿块：多出现在尖牙窝上方，为边界不清的隆起，呈橡皮样硬度、固定。亦可出现于牙槽突或硬腭。 (2)鼻腔肿物

16、，触之易出血，并见有脓血性分泌物。 (3)眼球移位或突出，眶下壁隆起，饱满。 (4)齿槽或硬腭肿胀、牙齿松动或脱落。 (5)颈淋巴结肿大。 (二)特殊检查 1.影像学检查 (1)X线检查：鼻窦正侧位平片及断层片能见到上颌窦腔扩大及骨质破坏。 (2)CT检查：能显示组织密度的细微差别，尤其是可显示一般X线片难以发现的上颌窦后壁骨质破坏和累及范围，能确定病变与周围关系。 (3)MRI检查：有良好的软组织分辨效果，有助于鉴别病变性质，准确了解病变范围。 2.上颌窦纤维内镜检查。 3.细胞学检查包括鼻腔脱落细胞学、上颌窦穿刺冲洗液细胞学及龈颊沟穿刺检查。 4.病理学检查 有上颌窦探查术活检及肿瘤穿破表

17、面破溃处的直接活检。 (三)诊断与分期 1.诊断要点 上颌窦癌早期诊断困难。注意临床早期症状，如血涕或鼻腔异常分泌物、牙痛或局部知觉减退等具有早期诊断意义。因此，凡遇40岁以上原因不明的上牙痛、鼻塞、血涕或鼻腔分泌物增多等症，经对症处理无效时，均应详细检查，必要时行上颌窦探查术以排除本病。 2.分期(AJCC，2002) TNM分类 T原发肿瘤。T1肿瘤限于窦黏膜，骨质无侵蚀或破坏。T2肿瘤破坏骨质，包括侵犯至硬腭和(或)中鼻道，不包括侵犯上颌窦后壁和翼板。T3肿瘤侵及下列任何部位：颊部皮肤、上颌窦后壁、眶底或眶内壁、前组筛窦。T4肿瘤侵及眶内容物和(或)下列任何部位：筛板后组、筛窦或蝶窦、鼻

18、咽、软腭、翼突、上颌窝或颞窝、颅底。T4a病灶已手术切除。T4b病灶未切除。N区域淋巴结。N1同侧单个淋巴结转移，最大直径3cm。N2a同侧单个淋巴结转移，最大直径3cm，6cm。N2b同侧多个淋巴结转移，但其中最大直径6cm。N2c双侧或对侧淋巴结转移，但其中最大直径6cm。N3转移淋巴结6cm。M 远处转移。M0 无远处转移。M1 有远处转移。分期0期Tis，N0，M0、I期T1，N0，M0；期T2，N0，M0；期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、 T3，N1，M0；a期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、T1，N2，M0、T2，N2，M0；T3，N2，M0、T4a

19、，N2，M0；b期 T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；c期 任何T，任何N，M1 (四)鉴别诊断 应与慢性化脓性上颌窦炎，鼻内翻乳头状瘤及上龈癌、筛窦癌等相鉴别。 【治疗】 (一)治疗原则 上颌窦癌的治疗方法有外科、放射、化疗等，但任何一种方法单独使用均难对此病变发挥满意效果。因此，先外照射然后手术的综合治疗是目前采用的最好方法。 (二)治疗方法1.手术治疗 (1)较早期病例采用上颌骨次全或全切除术。 (2)有眶下壁侵犯者采用上颌骨全切加眶底切除术。 (3)晚期病例则行扩大上颌骨切除术。 2.放射治疗 (1)单纯放射治疗：放疗前应做好患侧上颌窦开窗，以便放疗期间肿瘤坏死物的排出和冲洗控

20、制感染。照射野多采用上颌窦正、侧野照射，照射野范围主要根据肿瘤侵犯范围设立。为了使照射剂量均匀分布，需采用楔形滤过板照射方法。照射野开始时要大，当肿瘤量达40Gy后，缩小照射野，增加总量至70Gy以上。调强放疗是较好的选择治疗手段。放疗剂量及方法可参考最新版NCCN指南。 (2)术前放疗：按上述方法设野，照射肿瘤量40Gy/4周，如果后壁有破坏，则单独设野至少照射至总量3600cGy，休息23周后手术。 (3)术后放疗：一是术前已行放疗，但术中切除不彻底，有肿瘤残存，需补充剂量3040Gy。另一种是未行术前放疗，手术不彻底，先行大野照射40Gy，然后缩野至残存部位，增加肿瘤剂量至7090Gy。

21、 【疗效标准及预后】 1.疗效标准见附录。 2.预后 上颌窦癌的预后，取决于肿瘤的性质与范围大小，也取决于治疗是否及时与得当。5年生存率报道差别较大，为39%64%。 【随诊】 上颌窦癌治疗后应长时间的定期随诊，以观察有否局部复发或远处转移。随诊内容包括局部以及上颌窦、颈淋巴结的影像学检查等。 四、鼻咽癌 鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx，NPC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，好发于我国南方各省，其发病有明显的种族、地区和家族聚集现象。据估计，世界上80%的鼻咽癌发生在我国。鼻咽癌发病占头颈肿瘤的首位。发病年龄384岁，以3050岁多见；男性发病为女性的23倍。 【病因】

22、 1.遗传因素 在某-人群的易感现象比较突出，如在中国南方某些地区好发，这些人即使移居他乡仍有较高的发病率。 2.EB病毒感染在发病过程中起重要作用。 3.化学因素 可能与某些化学致癌物，如芳香烃、亚硝胺及其些微量元素，如镍等有关。 4.癌基因与抑癌基因 近年来的研究认为，鼻咽癌有如其他肿瘤的类似情况，基因的过度表达，抑癌基因缺失或突变与其发生、发展有关。 【病理】 1.原位癌。 2.浸润癌。 (1)微小浸润癌：多数是在重度非典型增生或化生，少数是在原位癌的基础上，已经癌变的细胞突破上皮基膜向下浸润而形成。， (2)鳞状细胞癌：根据癌细胞鳞状分化程度的高低，可以分为高度、中度和低度分化的鳞状细

23、胞癌。 (3)腺癌：包括高度、中度和低度分化的腺瘤。很少见。 (4)泡状核细胞癌。 (5)未分化癌。 【诊断】 (一)临床表现 1.症状 (1)耳鼻症状：如鼻塞、血涕或鼻出血、耳鸣、听力下降等为常见症状。 (2)头痛：常见初发症状，确诊时有70%的患者有头痛。表现为单侧持续性疼痛，多在颞顶部。 (3)脑神经症状：如面部麻木。 (4)眼部症状：如视力障碍、眼球突出、复视、眼球活动受限等。 (5)颈部肿块：多位于上颈部，初诊以颈部肿块为主诉达45%50%，检查发现颈淋巴结转移达70%以上。 2.体征 (1)鼻咽部肿物：分为结节型、浸润型、菜花型、黏膜下型和溃疡型。 (2)颈淋巴结肿大：多位于颈深上

24、，为单侧或双侧。 (3)颅神经损害：常见为三叉、外展、舌下、舌咽、动眼神经受损。 (4)眼球突出。 (二)特殊检查 1.影像学检查 (1)X线检查：包括鼻咽侧位、颅底片及鼻咽腔钡胶浆造影。 (2)CT检查：可了解鼻咽腔内肿瘤部位、管腔是否变形或不对称、咽隐窝是否变浅或闭塞。此外，还可显示鼻咽腔外侵犯、颅底骨破坏情况和颈淋巴结是否转移。增强扫描显示相关病变效果更佳。 (3)MRI检查：因是三维图像，可比CT更清楚显示咽旁侵犯的病灶、淋巴结肿大、颅底各通道肿瘤侵犯情况，鉴别脑实质病变更优于CT。 (4)B超检查：检查颈淋巴结情况比较经济，无损伤性，可重复检查，便于随诊动态观察。多普勒彩超更可依据结

25、内有无血流等判断是否属转移淋巴结。 (5)放射性核素检查：用于较晚期或复发的病人，以了解有无骨转移。 2.内镜检查 鼻咽光导纤维镜检查可发现鼻咽肿物、溃疡、坏死和出血等异常病变。 3.细胞学检查 (1)鼻咽部脱落细胞学检查可找到肿瘤细胞。 (2)针吸细胞学检查，可做鼻咽部原发灶或颈部肿瘤穿刺查找到癌细胞。 4.组织病理学检查是鼻咽癌确诊依据，包括鼻咽部活检和颈部活检。 (三)实验室检查 EB病毒血清学检查，如血清抗EB病毒抗体VCAIgA和EAIgA抗体滴度鼻咽癌患者多有增高，对确诊有重要参考价值。 (四)诊断与分期 1.诊断要点 凡有鼻堵、血涕或鼻出血、耳鸣、听力减退、头痛、眼球突出、复视、

26、面部麻木等症状伴鼻咽肿物、颈淋巴结肿大和脑神经损害、组织病理学检查证实为癌者，即可确诊为鼻咽癌。 2.临床分期(1992年福州全国鼻咽癌会议推荐) TNM分类 T1 局限于鼻咽腔内。 T2 局部浸润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T3 颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4 前后组颅神经同时受损，鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。 N0 未扪及肿大淋巴结。 N1 上颈淋巴结直径7cm，或固定及皮肤浸润。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。分期I期 T1，N0，M0；期 T2，N0l，M0、T02，N

27、1，M0；期 T3，N02，M0、T03，N 2，M0；a期 T4，N03，M0、T04，N 3，M0；b期 任何T，任何N，M1。 (五)鉴别诊断 1.腺样体增殖 腺样体增生时体积增大，表面隆起“橘瓣”分裂呈结节状，但纵行沟仍清楚可见。 2.鼻咽结核不多见。因增殖与坏死同时存在，故常有糜烂、溃疡坏死与肉芽隆起。鼻咽活检可最后鉴别。 3.鼻咽纤维血管瘤青少年多见，有反复鼻出血史。肿物呈暗紫红色，如紫葡萄状或分叶状。血管造影、CT等可助鉴别。 4.恶性淋巴瘤 年龄多较年轻，鼻咽肿块多呈球形，表面光滑，一般不伴溃疡坏死，但外周T细胞淋巴瘤则可在鼻咽部、鼻腔等部位同时有坏死团块状病变存在。最终鉴别要

28、靠病理。【治疗】 (一)治疗原则 鼻咽癌多属低分化鳞状细胞癌，大多对放射治疗有中度敏感性，其邻近结构对放射线亦有较高的耐受性。因此，放射治疗是首选的治疗方案，其他治疗有化疗、手术及免疫治疗等。 (二)治疗方法 1.放射治疗 (1)采用调强放射治疗技术：设野必须将靶区全部包括在照射野内，并保护重要器官，尤其是脑干、脊髓、眼球、唾液腺等。靶区包括鼻咽的原发肿瘤GTVnx、GTVprn、GTVnd、高危区CTV1和预防区CTV2，处方剂量及危及器官限量参见肿瘤放射治疗学第四版，殷蔚伯主编。(2)放射源选择：直线加速器高能6-10MV X线(3)放射剂量：鼻咽常规照射每周5次，每次200cGy，根治量

29、60007000cGy/67周，对于高分化鳞状细胞癌、腺癌等放疗不敏感类型或有广泛破坏者，可缩野加量至8000 cGy/40次左右。姑息量50006000cGy，预防量4000cGy。 (4)后装腔内放疗：适用于鼻咽部局限性较小病灶。外照射后鼻咽残存病灶。放疗后鼻咽局部复发。治疗方法目前多使用高剂量率放疗，常以外照射加腔内照射相结合，外照射量50006000cGy，夕I照射12周后再腔内照射12次，每次间隔1周。每次剂量均以黏膜下0.250.5cm为剂量点，给予10002000cGy/次。 (5)立体定向放疗：采用分次立体定向放射治疗，用于鼻咽癌根治剂量照射后残存病灶或局部复发肿瘤。根据病灶的

30、形态是否规则，设定单个或23个靶中心，从三维立体计划设计手段将剂量曲线分布成形。但必须强调的是，应遵循鼻咽癌不规则生长与扩展的规律，决不能只单一应用立体定向放疗作为鼻咽癌首程放疗手段。综合国内多家医院经验，除严格掌握应用适应证外，多主张单次剂量降低，每次给予46Gy。 (6)调强适形放疗：将调强适形放疗(IMRT)应用于鼻咽癌的治疗有望在解决或减少对邻近器官的放射性损伤的同时，能最大限度地使剂量集中于靶区内，得以有效地杀灭肿瘤细胞，提高肿瘤的局控率，从而提高生存率。根据国内外目前现有资料，鼻咽癌的调强适形放疗大致有如下几种方法：全程根治性放疗。常规照射加后半程推量照射。常规根治量照射后肿瘤残存

31、补量照射。复发的再程治疗。 根据临床病理学检查、影像学检查(CT、MRI等)综合设定GTV、CTV及PTV。分割方法与分次剂量包括：常规分割：每日1次，每次1.82.0Gy。超分割：每日2次，每次1.61.8Gy。小分割：每周3次，每次4Gy。靶区剂量：GTV6570Gy，常规分割法最大可达7678Gy；CTV5060Gy。 2.化学药物治疗 目前多应用于辅助性或姑息性治疗。 (1)全身化疗以联合用药及大剂量化疗效果好，常用方案有： 1)DF方案 DDP 100mg/静脉滴注，第1天(同时水化)； 5-FU 1000mg/静脉滴注，第15天； 每21天重复。2)PX方案紫杉醇 135175mg

32、/ 第1天(预处理)CDDP 100mg/静脉滴注，第1天(同时水化)； 每21天重复。 3)西妥昔单抗方案 推荐起始剂量为400mg/，滴注时间120分钟，滴速应控制在5ml/min以内。维持剂量为一周250mg/，滴注时间不少于60分钟。提前给予H1受体阻断剂，对预防输液反应有一定作用。使用前勿振荡、稀释。 (2)半身化疗：适用于淋巴结较大病例。选用半衰期短的HN21020mg，每周1次，46次为1疗程。 (3)颞浅动脉插管化疗：可选用5-FU、DDP、HN2或BLM。 3.手术 包括鼻咽原发癌切除和颈淋巴结清除术。适用于：放疗后局部复发未控制者。分化较高的腺癌、鳞状细胞癌。原发灶已被控制

33、，仅有颈部残余灶或复发灶。 【疗效标准及预后】 1.疗效标准见附录。 2.预后放疗后的5年生存率约在40%50%，最高报道达70%。 【随诊】 鼻咽癌放疗后需定期随诊。随诊时间为治疗后第1年每23个月一次，第2年34个月一次。随诊内容包括了解治疗后有肿瘤残存者的病灶消退情况，以及有无局部复发及远处转移。治疗后的第1年应复查鼻咽部CT 23次，以及定期接受胸片、腹部B超等检查。 五、扁桃体癌 扁桃体癌(carcinoma of tonsil)起源于扁桃体区，包括扁桃体、扁桃体窝、咽前后柱及舌扁桃体沟。本病是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的1%，占头颈部恶性肿瘤的3%10%。男性多见

34、，男女之比约27:1。发病年龄以5069岁为高峰，约占各年龄组的60%69%。 【病因】 确切病因仍不明。有人认为与烟酒嗜好、慢性刺激与损伤有关。 【病理】 病理类型以鳞状细胞癌为多见，其次为低分化癌与未分化癌，腺癌少见。 【诊断】 (一)临床表现 1.症状首发症状常是咽喉部异物感，肿瘤增大或破溃感染后开始咽痛，进食时加重。少数可有吞咽困难、呼吸困难、咽部出血等症状。 2.体征 (1)扁桃体肿物：为外生性肿物，表面常有溃疡或呈菜花状。 (2)颈淋巴结肿大：扁桃体癌易早期出现上颈淋巴结转移。 (二)特殊检查 1.影像学检查 包括常规X线、CT、MRI检查。可观察肿物范围、有无下颌骨破坏等。 2.

35、病理组织学检查是扁桃体癌的确诊依据。 (三)诊断与分期 1.诊断要点 凡病人主诉上述症状，检查发现扁桃体区内有外生性肿物，局部变硬、增大或发生溃疡时应即时取活体组织送病检，以明确诊断。 2.分期(AJCC，2002) TNM分类 T 原发肿瘤。 T1 肿瘤最大直径在2cm以内。 T2 肿瘤大于2cm，小于4cm。 T3 肿瘤已超过4cm。 T 4a 肿瘤侵犯喉、深层非固有舌肌、翼内肌、翼板、下颌骨，肿瘤可切除。 T4b 肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽侧壁或颅底骨或包饶颈内动脉，肿瘤不可切除。 N 颈部淋巴结。 N0 临床检查颈部无转移淋巴结。 N1 同侧单个转移的淋巴结，直径3cm以下。 N2a

36、同侧单个转移的淋巴结，直径，36cm。 N2b 同侧多个转移的淋巴结，直径6cm以下。 N2c 双侧或对侧转移的淋巴结，直径6cm以下。 N3 颈转移的淋巴结，最大直径6cm以上。 M 全身转移。 M0 无全身转移。 M1 有全身转移。 分期0期Tis，N0，M0；I期T1，N0，M0；期T2，N0，M0；期T3，N0，M0 、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；a期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、Tl，N2，M0、T2，N2，M0、T3，N2，M0、T4a，N2，M0；b期 T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；c任何T，任何N，M1。 (四)鉴别诊断 1.扁桃

37、体炎为双侧性，有反复感染史，常见于青少年。单侧扁桃体肿大要警惕是否为肿瘤性，可切除活检。 2.咽后脓肿 急性化脓性咽区脓肿只发生于幼儿。成年人为结核性冷脓肿。宜拍摄颈椎片帮助确诊。 3.其他还应与溃疡性咽峡炎、颈淋巴结核等鉴别。 【治疗】 (一)治疗原则 由于扁桃体癌的生物学行为和特征，根治性放疗无论对原发病灶或颈部转移淋巴结，均能获得良好结果，并可避免手术治疗的技术困难和手术后的并发症，因此，应首选放疗。对个别早期分化好的鳞状细胞癌，可考虑单纯手术切除或综合治疗。对足量放疗后原发灶或颈部仍有残存淋巴结，则可考虑用挽救性手术切除，或组织间插植近距离放疗。 (二)治疗方法 1.手术治疗 (1)扁

38、桃体肿瘤切除术：适合于分化好的鳞状细胞癌及腺癌。 (2)放疗后肿瘤残存或复发，估计手术能切除者。 (3)有颈淋巴结转移时可同时做颈淋巴结清扫术。 2.放射治疗 (1)适应证：低分化癌或未分化癌，首选放疗。不适宜手术治疗的晚期病例。年迈体弱或重要脏器疾病不能接受手术者。 (2)射线选择：应选用高能射线，如60Co，直线加速器X线等，辅以深部X线或电子束。 (3)照射野及剂量；照射野的设计，需根据扁桃体肿瘤的大小、邻近结构受侵范围、肿瘤的病理类型，颈淋巴结转移等情况决定。照射野采用两侧面-颈平行相对野，射野包括原发灶、咽淋巴环及上颈淋巴结。照射总量至3540Gy/3.54周时，以原发灶为中心缩野，

39、照射肿瘤吸收量达70Gy/7周左右。如病变为单侧，则可采用剂量集中在病变侧方案，以2:1的剂量比照射。 颈部照射：无颈淋巴结转移，用包括原发灶及上颈部野照射即可；如有颈淋巴结转移，则应全颈照射。预防性照射组织量为50Gy，治疗剂量应给予65Gy。 (4)组织间插植近距离治疗：可有计划的与外照射结合进行，尤其是伴有舌根部受侵，单纯外照射不易控制者。此外，亦适用于外照射后仍有残存肿瘤者。方法为先行外照射，给予肿瘤吸收量5570Gy/5.57周，休息12周后做组织间插植治疗，等剂量参考点处给予1025Gy。 【疗效标准及预后】 1.疗效标准见附录。 2.预后 扁桃体癌经放射治疗后的5年生存率约在32

40、.4%83%。临床I、期病人放疗后的5年生存率可分别达100%或80%。影响预后的因素主要有期别、病理类型、治疗剂量以及治疗后有无原发灶及颈部转移灶残存。 【随诊】扁桃体癌治疗后需长期随诊，治疗后第1年每年随诊56次，第2年34次，以后则每半年1次。六、喉 癌 喉癌(carcinoma of larynx)是发生在喉黏膜上皮的恶性肿瘤。发病率因地区而异，约占全身恶性肿瘤的1%5%，占头颈部恶性肿瘤的3.3%8.1%，占耳鼻喉科恶性肿瘤的首位。以男性为多，男女之比约为46:1。好发年龄为5069岁。 【病因】 喉癌的致病因素目前尚未完全了解。一般认为是多种因素综合所致。其中吸烟与喉癌发生关系最为

41、密切，吸烟者患喉癌的危险性是不吸烟者的339倍。饮酒、大气污染等可能对致癌起协同作用。 【病理】 喉癌中鳞状细胞癌最多，约占喉癌的90%98%，其他病理类型有基底细胞癌、腺癌等，但均少见。 肿瘤的大体形态分为：溃疡型、结节型、菜花型和包块型,共4种类型。 【诊断】 (一)临床表现 1.症状 (1)声音嘶哑：最常见症状，为声门癌的首发症状。声嘶呈持续性进行性加重，重者可达失音。 (2)咽喉不适或异物感：是声门上癌的常见症状。 (3)咽喉疼痛：多半是声门上癌的症状，声门癌和声门下癌少有此症状。 (4)呼吸困难：为晚期症状，呈进行性加重。 (5)颈部肿块。 2.体征 (1)喉镜检查见喉新生物，可呈菜花状、溃疡状、结节状和包块状。 (2)声带运动受限或固定。 (3)颈淋巴结肿大：多见于颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结。 (二)特殊检查