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1、凝血与抗凝血平衡紊乱20141026 Four short words sum up what has lifted most successful Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more. individuals above the crowd: a little bit more. -author -author -date-date 概述概述 凝血系统功能紊乱凝血系统功能紊乱 抗凝血系统功能紊乱抗凝血系统功能紊乱 血管、血细
2、胞的异常血管、血细胞的异常 DIC DIC的病因及诱因的病因及诱因 DIC的发病机制的发病机制 DIC的临床表现的临床表现 DIC诊断和防治的病理生理基础诊断和防治的病理生理基础凝血抗凝公元公元2世纪世纪,Galen(129-199)认为：血液在血管内如潮水般认为：血液在血管内如潮水般流向身体四周，然后自然消失。流向身体四周，然后自然消失。16世纪中叶才对此提出质疑。世纪中叶才对此提出质疑。 19 世纪初世纪初, Hewson 证实凝块纤维源于血浆证实凝块纤维源于血浆, Babingtong 将将其命名为纤维蛋白其命名为纤维蛋白, 并认识到它是由其前体纤维蛋白原转变而并认识到它是由其前体纤维蛋
3、白原转变而来来（这是现代凝血概念的起源）。（这是现代凝血概念的起源）。17世世纪初，纪初，W.Harvey(1578-1657)提出了血液循环理论。提出了血液循环理论。17世纪中叶世纪中叶,M. Malpighi(1628-1694)用显微镜观察到毛细血用显微镜观察到毛细血管，并从血细胞和血清中分出管，并从血细胞和血清中分出“凝块纤维凝块纤维”，进行形态研究，进行形态研究。19 世纪末世纪末, Buchanan 发现发现“凝血酶凝血酶” ，随后，随后Schmidt 提出其提出其前体凝血酶原的存在。由此形成了凝血机制的基本概念。前体凝血酶原的存在。由此形成了凝血机制的基本概念。1964年，年，M
4、acfarlane和和Davie等分别提出了凝血的瀑布等分别提出了凝血的瀑布学说学说, 少量少量FXII即能使大量凝血酶原转为凝血酶。内源凝即能使大量凝血酶原转为凝血酶。内源凝血途径为主的基础。血途径为主的基础。20世纪初世纪初, 1905 年年Morawitz综合有关研究结果提出凝综合有关研究结果提出凝 血理论血理论是外源凝血途径的基础，认为是外源凝血途径的基础，认为 Fg/II/TF/Ca2+参与凝血参与凝血。其后。其后50年其他的凝血因子陆续被发现。年其他的凝血因子陆续被发现。20世纪世纪90年代，年代， Davie和和Broze先后对经典的凝血学说进先后对经典的凝血学说进行了修正，提出
5、了行了修正，提出了组织因子途径学说。组织因子途径学说。目前公认的就是凝目前公认的就是凝血过程的两阶段学说。血过程的两阶段学说。21世纪后，随分子生物学的飞速发展，对内皮细胞功能世纪后，随分子生物学的飞速发展，对内皮细胞功能凝血相关因子的基因表达、结构变化及抗凝治疗方面均有凝血相关因子的基因表达、结构变化及抗凝治疗方面均有了新的认识与进展。了新的认识与进展。14个因子（个因子（PK / HMWK）, （血栓性疾病）（血栓性疾病）（血友病）（血友病） 血管的痉挛收缩；血管的痉挛收缩； 血小板激活；血小板激活； 启动凝血反应；启动凝血反应； 血粘度增高。血粘度增高。 （1964- -Macfarla
6、ne） 血浆凝血因子血浆凝血因子; ;血液凝固的血液凝固的“”理论理论 (1)(1)一相聚集一相聚集, ,形成血栓形成血栓;(2);(2)二相聚集二相聚集, ,参与凝血参与凝血: : PFPF3 3的参与使反应效率增高的参与使反应效率增高10106 6倍倍, ,释放释放FbgFbg， V, V,/vWF,/vWF,X,XIII及及ADPADP；其它活性其它活性: :胶原胶原KK PK aaProthrombinThrombinPL-Ca2+VaXIII XIIIa Ca2+Link-Fibrin FPA / FPBSoluble Fibrin FM FbgBlood Coagulation/a
7、-TF-Ca2+(on membrane ) a f aa Ca2+-PLTA外源性外源性( (组织因子组织因子) )凝血途径凝血途径内源性内源性(接触因子接触因子) 凝血途径凝血途径Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 凝血酶的形成凝血酶的形成 纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成 血友病：血友病：A()，B ()，C () 血管性假血友
8、病血管性假血友病:1/3型型(vWF),2型型(vWF质质) Vk缺乏：致缺乏：致、合成合成 肝功能严重障碍：凝血因子生成肝功能严重障碍：凝血因子生成 如如DIC时时 是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。出血性疾病。 血友病血友病 A（缺乏症）缺乏症） 血友病血友病 B（缺乏症）缺乏症） 血友病血友病 C（缺乏症）缺乏症）血友病血友病A A是典型的性染色体是典型的性染色体(X(X染色体染色体) )隐性遗传疾病隐性遗传疾病 内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止沙皇尼古拉二世和他的儿子阿列克谢 沙皇尼古拉二世和他的儿子阿列克谢
9、沙皇尼古拉二世和他的儿子阿列克谢 病因：病因： vWF（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）缺乏缺乏 GPb / a 凝血凝血/抗凝抗凝/纤溶纤溶/血小板膜血小板膜R的各种基因突变的各种基因突变 (遗传？遗传？) 多态性基因多态性基因R353Q突变是缺血性心脏病突变是缺血性心脏病的危险因素的危险因素/变异变异/点突变变异点突变变异？（疾病或不良习惯）（疾病或不良习惯） 分娩分娩/激素激素/手术手术/节食节食/吸烟吸烟/三高三高/内皮损伤内皮损伤（应激）（应激） I 因子因子与心梗、缺血性心脏病密切与心梗、缺血性心脏病密切 对凝血因对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维子、组织因
10、子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。蛋白单体的吞噬、清除作用。凝血因子凝血因子, ,TF,ET,Pln,TF,ET,Pln,免疫复合物等免疫复合物等合成合成PC,AT-PC,AT- ,Plg. ,Plg.灭活灭活a, a, a, a, a a等等 灭活灭活a ,a ,抑抑, ,X,X,Pln,Pln肝素肝素, , 2 2- -MG,MG, 1 1- -AT,CAT,C1 1抑制物等抑制物等 ( 凝血调节系统凝血调节系统 )APCAPC灭活灭活Va/Va/a/a/抑抑X X抗凝抗凝( (释放释放t-PA,t-PA,灭活灭活PAI)PAI) 是是APCAPC的天然抑制物的天然抑
11、制物VEC的的IIR,TM+R,TM+II激活激活PCPCAPCAPCPlg/PAs/PAIs/ 2 2- -AP/TAFIAP/TAFI等。等。两个途径两个途径t-PA,uPAt-PA,uPA和和 KKKK系统系统PlgPlnBlood CoagulationAnd Anti-coagulationPCAPCTM-ON-VEC(PS)PCITFPI-XaTAIAT-III aa aProthrombinThrombinPL-Ca2+aXIII XIIIa Ca2+Link-Fibrin FPA / FPBSoluble Fibrin FM Fbg/a-TF-Ca2+(on membrane
12、) a f aa Ca2+-PLKK PKPlgPlnFDPAlban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918 （二者均依赖（二者均依赖Vk） 蛋白蛋白C和蛋白和蛋白S缺乏均为常染色体显性遗传，缺乏均为常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常（临床上多形成包括数量缺乏和结构异常（临床上多形成）。）。 指需在血浆中加入更多的指需在血浆中加入更多的APC，才能达到正，才能达到正常时同样部分凝血活酶时间常时同样部分凝血活酶时间(APPT)延长的现象延长的现象（APC
13、 能够使能够使Va和和a因子失活）因子失活） 见于抗见于抗PC抗体、抗体、PS缺乏、抗磷脂综合征和缺乏、抗磷脂综合征和 V/基因突变。基因突变。 见于：富含见于：富含tPA的器官损伤，某些恶性肿瘤，的器官损伤，某些恶性肿瘤，肝功能严重障碍，肝功能严重障碍，DIC时继发纤溶亢进，溶时继发纤溶亢进，溶栓疗法栓疗法（尿激酶/链激酶） 见于见于 2-抗纤溶酶缺乏症、抗纤溶酶缺乏症、PAI-1缺乏症缺乏症,罕见！罕见！ PAI-1PAI-1基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性PLgPLg异常症异常症血栓前状态、动血栓前状态、动/ /静脉血栓形成性疾病、高脂静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风
14、及口服避孕药等患者往往有血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPAtPA降低及降低及PAI-1PAI-1增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。 抗凝因子低下 AT- 缺乏、异常症PC缺乏、异常症 PS缺乏、异常症APC抵抗（肝素辅因子缺乏、异常症）纤溶功能低下 异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症 组织纤溶酶原激活物释放障碍 组织纤溶酶原激活物抑制物-1增多症 其 他 异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症 同型半胱氨酸尿症 富组氨酸糖蛋白缺乏症 PGI2/NO/ADPase /扩血管扩血管/抑抑Pt 异常时异常时TF促进凝血；促进凝血； 通过通过TFPI，TM-PC，肝素，肝素， 2-巨球蛋白
15、等抗凝巨球蛋白等抗凝通过通过t-PA，u-PA的的（血液与组织间的屏障）（血液与组织间的屏障）VECVEC正常时不表达正常时不表达TF， 生成生成PGIPGI2 2/NO/ADP/NO/ADP酶等扩血管物质，抑酶等扩血管物质，抑PtPt聚集聚集 产生产生tPAtPA，uPAuPA等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物 抗凝作用：抗凝作用： （压力、切应力、张力）（压力、切应力、张力）（激素（激素/ /细胞因子细胞因子/PAF/代谢产物代谢产物等）等） （内毒素（内毒素/ /补体补体/ /活化的活化的WBC/WBC/体内异物等）体内异物等） 型、型、型超敏反应导致血管损伤型超敏反应导致血管损伤 遗传性
16、出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜 血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原, ,凝血酶凝血酶ADP,TXAADP,TXA2 2,PAF,PAF激活激活聚集聚集（aggregation）血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合静息时静息时 无聚集无聚集 刺激时刺激时 聚集聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒释放释放（release） 致密颗粒释放致密颗粒释放ADPADP，5-HT5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附 性蛋白产生蛋
17、白激酶性蛋白产生蛋白激酶C C，TXATXA2 2等等收缩收缩（constrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附吸附（adsorption）悬浮于血浆中的悬浮于血浆中的ptpt其表面能吸附许多凝血因子其表面能吸附许多凝血因子pt agonist病因病因凝血酶凝血酶,胶原胶原ADP,Adr,TXA2,PAFvWFGPIbPlateletDGGPLCPIP2cAMPACIP3靶蛋白磷酸化靶蛋白磷酸化生理效应生理效应粘附粘附,聚集聚集释放释放,收缩收缩活化活化TXA2 ADP 5-HT粘附蛋白粘附蛋白促进血凝促进血凝坚固血栓坚固血栓pt Fb
18、g血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放红细胞、白细胞、血小板示意图红细胞、白细胞、血小板示意图100X109 /L( (生成生成/破坏或消耗破坏或消耗/分布异常分布异常) )：400X109 /L( (原发原发:慢粒慢粒/真红真红/ /继发继发:感染感染) ) 先天性缺乏先天性缺乏GPGPb/b/: : 巨大巨大ptpt综合征综合征 受体异常受体异常 GPb/aGPb/a先天异常先天异常: :Glanzman ptGlanzman pt无力症无力症 GPa/a异常异常 ptpt功能功能： 尿毒症尿毒症/ /肝硬化肝硬化/ /骨髓增生骨髓增生/
19、 /急白等急白等： ptpt功能功能：血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等：血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等 白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍 激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞单核细胞等释放大量组织单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统。因子，启动凝血系统。 白细胞激活的酶类可损白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质伤血管基底膜和基质。 急性白血病早期急性白血病早期40%40%患者患者可有出血倾向。可有出血倾向。 红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞数量的增多使血液粘滞度增高（例如：（例如：真性红细
20、胞增多症时）。真性红细胞增多症时）。红细胞释放红细胞释放ADPADP增多增多 促进血小板的聚集。促进血小板的聚集。红细胞的大量破坏红细胞的大量破坏 可发生可发生DIC。 DIC是指在某些是指在某些作用下，机作用下，机体体大量促凝物质入血大量促凝物质入血,形成纤维蛋白微血栓，造成凝血物质和形成纤维蛋白微血栓，造成凝血物质和血小板大量消耗，同时继发纤维蛋白溶血小板大量消耗，同时继发纤维蛋白溶解亢进，使血液由解亢进，使血液由的病理过程。的病理过程。 Waterhouse- Friderichsen syndrome 类类 型型 主要疾病主要疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒性肝炎、流（30
21、%-43%） 行性出血热、病毒性心肌炎等 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌、白血（24%-34%） 病、前列腺癌、肾癌、膀胱癌, 绒毛膜上皮癌, 卵巢癌、 子宫颈癌、恶性葡萄胎、多发性骨髓瘤等 流产、妊娠中毒症、子痫及先兆子痛、胎盘早期剥离、（4%-12%） 羊水栓塞、子宫破裂、宫内死胎、腹腔妊娠、剖腹产手 术等 严重软组织创伤, 挤压伤综合征, 大面积烧伤, 前列腺、（1%-5%） 肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等 恶性肿瘤恶性肿瘤所占比例所占比例呈上升趋势呈上升趋势 有有原发原发( (遗传性遗传性AT-， PC,PS缺乏症缺乏症)和和继发继发之分之分。 如：妊娠三周孕妇
22、血中如：妊娠三周孕妇血中Pt 、 I / / V / / / X / 等渐等渐；而而AT-、t-PA、 u-PA，PAI。随妊娠随妊娠 血液高凝明显，故产科意血液高凝明显，故产科意 外易发外易发DIC。强烈应激亦强烈应激亦 有此改变。有此改变。 休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损高龄、吸烟、妊娠后期、高龄、吸烟、妊娠后期、糖尿病等可使纤溶功能糖尿病等可使纤溶功能，6-6-氨基己酸使用不当等。氨基己酸使用不当等。DIC是是原发病原发病全面触发了机体正常
23、的凝全面触发了机体正常的凝血机制而致血机制而致凝血物质消耗过多凝血物质消耗过多，血液由，血液由高凝固转变为低凝固高凝固转变为低凝固的过程。的过程。 血液凝固为顺序血液凝固为顺序cascade，生理情况下，凝血瀑生理情况下，凝血瀑布链主要由布链主要由共同激活共同激活 , 启动凝血过程。启动凝血过程。 已知已知TFTF在各部位组织广泛存在在各部位组织广泛存在( (以脑以脑, ,肺肺, ,胎盘为丰富胎盘为丰富) )。TFTF的锚定和的锚定和triggertrigger作用。作用。病因病因 组织组织 TF作用作用 损伤损伤 入血入血ThrombinFbgFbn组织因子的活性组织因子的活性VEC表达表达
24、大量大量TF局部激活局部激活凝血系统凝血系统微微V CP激活激活*血小板血小板Pt 粘附聚集粘附聚集释放反应释放反应胶原胶原激活激活白细胞白细胞现在认为现在认为： 病因作用病因作用刺激和损伤血管内皮细胞（刺激和损伤血管内皮细胞（VEC）内皮损伤内皮损伤并非一种并非一种孤立事件孤立事件M,PMN,T VECTNF,IL-1,IFN,PAF, O2-. , C3, C5_大量大量Fbn用用作作制制抑抑+用用作作凝凝抗抗ITFTM/PC,TFPI HS/AT-t-PAPAI-1Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)
25、4: 417-428 这是更重要的一期，它来自高凝期。机这是更重要的一期，它来自高凝期。机体血液之所以由体血液之所以由高凝高凝低凝低凝状态，其根本状态，其根本原因在于原发病全面触发凝血系统后，造原因在于原发病全面触发凝血系统后，造成了凝血因子的成了凝血因子的。消耗较多的：。消耗较多的：、pt，其次为其次为: ，I等等因此，临床上将因此，临床上将DIC又称为又称为 该期该期持续时间长持续时间长，常为，常为DIC的主要的主要临床临床 经过和凝血特点，表现为程度不等的多部经过和凝血特点，表现为程度不等的多部 位出血或出血倾向位出血或出血倾向。 II, 12s, 15s。 【活化部分凝血活酶时间活化部
26、分凝血活酶时间, ,APTT(反映反映水平水平)】: I, 2.3g/L,1.6g/L 100 x 109/ L 或或 pt 活化活化 DIC时，往往在原发病启动凝血系统时，往往在原发病启动凝血系统的同时也就激活了纤溶系统，只是前者的同时也就激活了纤溶系统，只是前者为一链式的瀑布反应，后者则是随病程为一链式的瀑布反应，后者则是随病程发展发展PA逐步激活逐步激活PLg的过程。的过程。 当微血管中广泛形成纤维蛋白微血栓当微血管中广泛形成纤维蛋白微血栓随凝血因子不断消耗贻尽，纤溶作用便随凝血因子不断消耗贻尽，纤溶作用便会凸显出来。其激活途径如下所示：会凸显出来。其激活途径如下所示： 纤溶酶原纤溶酶原
27、(PLg)纤溶酶纤溶酶(PLn)外激活途径外激活途径内皮细胞源内皮细胞源 前体前体多种酶多种酶t PA, u-PA分泌细胞源分泌细胞源 尿尿( UK, 即即u-PA ) 胆汁胆汁( bilokinase ) 乳汁乳汁,唾液唾液,泪泪 组织源组织源 肺肺,前列腺前列腺,子宫等子宫等血细胞源血细胞源 红细胞红细胞,血小板血小板各种溶栓药物各种溶栓药物 链激酶链激酶( SK ) 尿激酶尿激酶( UK ) 重组重组t-PA, ( r t-PA )等等内激活途径内激活途径凝血系统激活凝血系统激活a凝血酶凝血酶a PAI-1PAI-2PAI-3富含组氨酸富含组氨酸糖蛋白糖蛋白(HRG)KKPKVEC-HK
28、TAI纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活 1 1）降解）降解和和 使微血栓溶解使微血栓溶解 此外还可水解此外还可水解等。等。 2 2）形成具有抗凝作用的）形成具有抗凝作用的 FPA ,FPBYY/DXD/YD/DYDD.E：N=25556mg/L2）3） Plasma Protamine Paracoagulation Test (3P(3P试验阳性试验阳性) ) D-dimer (DD)：DIC继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进时，时， D-D-二聚体在血浆中增多二聚体在血浆中增多, ,该指标具特异性。该指标具特异性。 20-400gL ，500gL 有临床意义有临床意义血流血流DIC过程中纤溶功能的变
29、化及其影响过程中纤溶功能的变化及其影响A、凝血亢进凝血亢进 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 局部纤溶功能降低局部纤溶功能降低 微血栓形成微血栓形成B、正常内皮细胞正常内皮细胞 分泌分泌t-PA和和PC活化活化 防止微血栓蔓延防止微血栓蔓延 促进微血栓溶解促进微血栓溶解C C凝血功能凝血功能过度活化过度活化凝血酶凝血酶形成形成继发纤溶亢进继发纤溶亢进纤溶酶纤溶酶/FDP形成形成凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血血流血流凝血凝血抗凝抗凝广泛微血栓形成广泛微血栓形成凝血亢进、抗凝、纤溶有所减弱大量大量促凝物质促凝物质进入循环进入循环凝血凝血抗凝抗凝正常凝血正常凝血-抗凝血平衡抗凝血平衡抗凝抗凝凝血凝血凝血低
30、下、纤溶、抗凝增强止、凝血功能障碍，出血倾向止、凝血功能障碍，出血倾向凝血因子消耗、血小板减少继发纤亢、凝血因子破坏、FDP生成DICDIC时凝血时凝血- -抗凝血平衡紊乱的演变过程模式图抗凝血平衡紊乱的演变过程模式图 DIC的临床表现可因原发病、的临床表现可因原发病、DIC类型、分类型、分期不同而有较大差异，最常见表现有出血、休期不同而有较大差异，最常见表现有出血、休克、贫血及器官功能障碍等。克、贫血及器官功能障碍等。 1882例例 DIC 患者临床表现分析患者临床表现分析 出血出血 休克休克 栓塞栓塞 意识障碍意识障碍 微血管病性溶血微血管病性溶血 病例数（病例数（n） 1829 620
31、437 132 8发生率（发生率（%） 97.2 32.9 23.2 7.0 0.4 常为常为DICDIC患者最初的表现。可有多部位患者最初的表现。可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜；呕血、出血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜；呕血、黑便；咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血黑便；咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血程度不一，严重者及阴道出血等。出血程度不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只有伤可同时多部位大量出血；轻者可只有伤口或注射部位渗血不止等。口或注射部位渗血不止等。DIC患者出血表现患者出血表现 （%） （%）皮肤紫癜或出血点皮肤紫癜或出血点 63 咯血咯血 24胃肠道出血胃肠道出血
32、50 黏膜出血黏膜出血 20伤口面出血伤口面出血 46 阴道出血阴道出血 10血尿血尿 32 鼻出血鼻出血 9血肿血肿 26 眼底出血眼底出血 71 1凝凝血物质被消耗而减少血物质被消耗而减少I, II, V, X, pt2. 2. 纤溶系统激活纤溶系统激活 3. 3. FDP的形成的形成 4. 4. 微血管损伤微血管损伤DIC出血出血血容量血容量 DIC病人可伴有一种特殊类型的贫血，即病人可伴有一种特殊类型的贫血，即微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血。该贫血属溶血性贫该贫血属溶血性贫血，其特征是：血，其特征是： 外周血涂片中可见一些特殊的形外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的态各异的红
33、细胞，称为红细胞，称为(schistocyte)。外形呈外形呈盔形、星形、新月形等。统称为红细胞碎片；盔形、星形、新月形等。统称为红细胞碎片；由于该碎片脆性高，易发生溶血。由于该碎片脆性高，易发生溶血。 红细胞碎片形成红细胞碎片形成与裂体细胞与裂体细胞 DIC是由于各种原因所致凝血系统被激是由于各种原因所致凝血系统被激活，全身微血管内微血栓形成，导致缺血活，全身微血管内微血栓形成，导致缺血性性器官功能障碍。微血栓累及脏器不同，器官功能障碍。微血栓累及脏器不同，可有不同的临床表现，严重时可可有不同的临床表现，严重时可MSOF。可导致双侧肾皮质坏死及急性肾可导致双侧肾皮质坏死及急性肾衰衰可出现呼吸
34、困难可出现呼吸困难, 肺出血肺出血, 导致呼衰导致呼衰 可出现吐泻、出血、黄疸、可出现吐泻、出血、黄疸、 肝功能衰竭等肝功能衰竭等皮质出血、坏死导致华皮质出血、坏死导致华-佛综合佛综合 征征(Waterhouse-Friderichsen syndrome) 发生坏死，可致席汉综合征发生坏死，可致席汉综合征 (Sheehan syndrome) 可出可出现神志模糊、嗜睡、昏现神志模糊、嗜睡、昏 迷、惊厥等非特异症状迷、惊厥等非特异症状Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndromeMicrothrombus (myocardium)Microt
35、hrombus (liver) 原发疾病原发疾病组织损伤组织损伤VEC受损受损血细胞破坏血细胞破坏其他因素其他因素TF表达、释放表达、释放溶酶体酶、胰蛋白酶、外源毒素、溶酶体酶、胰蛋白酶、外源毒素、ADP、癌促凝物、癌促凝物、TF样物质样物质凝血系统激活，血小板活化凝血系统激活，血小板活化纤维蛋白形成，广泛微血栓形成纤维蛋白形成，广泛微血栓形成继发性纤溶功能亢进继发性纤溶功能亢进出血出血休克休克溶血性贫血溶血性贫血多器官功能障碍多器官功能障碍凝血因子破坏凝血因子破坏FDP形成形成凝血因子消耗凝血因子消耗血小板减少血小板减少低凝状态低凝状态高凝状态高凝状态DIC发生、发展的机制及其对机体的影响示
36、意图发生、发展的机制及其对机体的影响示意图临床表现与实验室指标临床表现与实验室指标动态观察动态观察综合判断综合判断纤溶系统纤溶系统活化活化证据证据凝血因子凝血因子消耗证据消耗证据基础疾病基础疾病 多发性出血或出血倾向；多发性出血或出血倾向； 微循环衰竭或休克微循环衰竭或休克（难以用原发病解释）（难以用原发病解释） 多发性微血栓栓塞症状及体征多发性微血栓栓塞症状及体征 抗凝治疗有效抗凝治疗有效 1.1.PCPC减低或进行性减低减低或进行性减低, ,低于低于10010010109 9/ /( (肝病和急性白血病肝病和急性白血病 低于低于505010109 9/ /););2.2.血浆血浆FgFg含
37、量减低含量减低, ,低于低于1.51.5g/Lg/L或进行性减低或进行性减低( (肝病低于肝病低于 1.0g/L,1.0g/L,急性白血病低于急性白血病低于1.81.8g/L);g/L);3.3.血浆血浆FDP超过超过200200mg/L(mg/L(肝病超过肝病超过6060mg),mg),或或- -二聚体二聚体( (DD) ) 水平较正常对照值增高水平较正常对照值增高4 4倍以上倍以上; ;4.4.PT较正常对照值延长或缩短较正常对照值延长或缩短3 3以上以上( (肝病肝病5 5), APTT 延长延长1010以上或缩短以上或缩短5 5以上以上; ;5.5.抗凝血酶活性抗凝血酶活性( (AT:
38、 :) )低于低于60%(60%(不适用于肝病不适用于肝病););6.6.可溶性纤维蛋白单体复合物可溶性纤维蛋白单体复合物( (SFMC)SFMC)增高增高; ;7.7.血浆因子血浆因子:低于低于50%(50%(肝病必备肝病必备) )。 以上有以上有3项或项或3项以上异常者项以上异常者,结合临床可作出结合临床可作出DIC诊断。诊断。（熟悉病因（熟悉病因, 有准备的头脑）有准备的头脑）（重建凝重建凝 - 溶之间的动态平衡）溶之间的动态平衡） 补充凝血因子：输血浆补充凝血因子：输血浆、pt、Vk 抗凝：早期肝素抗凝：早期肝素, AT-III ,晚期慎用晚期慎用,禁用禁用 抗血小板药：抗血小板药：早
39、期应用早期应用 (潘生丁潘生丁/ 阿斯匹林阿斯匹林/低右低右/丹参丹参) 溶栓剂溶栓剂: 链激酶、尿激酶链激酶、尿激酶 抗纤溶剂抗纤溶剂: 6-6-氨基己酸氨基己酸, ,对羟基苄氨对羟基苄氨 1分析分析DIC时出血的原因和机制，并说明与时出血的原因和机制，并说明与DIC发展过程中所发展过程中所 出现某些病理变化间的关系。出现某些病理变化间的关系。2论述内毒素如何通过对血管内皮细胞损伤导致论述内毒素如何通过对血管内皮细胞损伤导致DIC的发生。的发生。3试述急性试述急性DIC时凝血功能亢进与继发性纤溶功能增强之间转时凝血功能亢进与继发性纤溶功能增强之间转化关系。化关系。43P实验与实验与D-二聚体试验有何区别？各有何临床检测意义？二聚体试验有何区别？各有何临床检测意义？