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1、精品文档 仅供参考 学习与交流洋集镇卫生院“平安医院”创建活动自查报告【精品文档】第 11 页洋集镇卫生院“平安医院”创建活动自查报告一、医院基本情况（一）1951年，荆门县在八区（曾集）成立八区卫生所。1955年全区六个乡的个体医生组织成联合诊所，1958年更名为曾集公社卫生院， 1962年，全荆门县调整开展卫生院转集体试点，曾集卫生院成为荆门县仅有的三个保留全民所有制卫生院的单位之一，1966年，上级拨款建立了门诊、住院用房各一栋，面积约为600平方米。70年代中期，随体制改革，院所合并，医疗用房增加到1000平方米，医务人员增加到70人，增设了B超室、生化室。 1983年10月，荆门市县
2、合并后，更名为曾集镇卫生院。2001年，由于行政体制改革，蔡庙卫生院并入曾集卫生院。随着医院卫生改革不断深入发展，全院职工的长期努力，今已发展成一所集医疗预防、妇幼保健、医学科研、计划生育指导为一体的一级甲等医院。现占地面积171000平方米，建筑面积为8382平方米，其中业务用房3830平方米。2007年利用国债项目资金45万元装修门诊，整旧如新。全院共有职工137人，其中副主任医师3人，中级职称50人（主治医师生32人，主管护师13人，主管药师5人），初级职称82人（医师40人，护师32人，药剂师10人），本科学历7人，大专学历16人，中专学历88人。开放床位60张。为满足临床医疗诊断治疗
3、，逐年添置部分先进的医疗仪器设备有：多参数心电监护仪、彩色B超、全自动生化分析仪、血球计数仪、自动尿分析仪、血糖仪、血凝仪、多功能产床、多功能麻醉机、多功能微波治疗仪、CO2激光机、200毫安X光机、高频电刀、高效电子治疗机、鼻窦内窥镜、电子阴道镜等。现已开设内儿科、外科、妇产科、中医科、五官科、口腔科、急诊科、公共卫生科、理疗科、B超室、检验科、放射科等科室。能进行常见病、多发病和各种疑难病症的诊治。并能开展普外、骨外、泌外、子宫全切、胆囊摘除、脾切除、肝修补、胃大部分切除、眼科和五官科等手术项目。医院在不断提高医疗技术水平的基础上，不断加强内涵建设，大力开展创先争优、民主评议、向王争艳同志
4、学习等主题活动，转变职工服务观念，提高职工服务质量，开展下乡义诊等惠民活动，取得了辖区人民群众的信赖，今年共接收门诊人次为 人次，住院病人 人次，业务收入为 万元，圆满完成了全年目标任务。（二）我院20082010年间未发生医疗纠纷， 无一起医疗事故及较大规模医闹事件发生。（三）医院处理医疗纠纷机制建立情况。我院制定了医疗纠纷应急处理预案，全院围绕“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加
5、强日常检查及考核。对未取得执业助理医师、执业护士资格证的人员，不允许单独执业。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，院长直接受理投诉，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公平、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。二、自查情况（一）我院领导高度重视，成立了创建“平安医院”领导小组，明确了小组人员职责。制定了切实可行的工作方案，并对照方案逐条逐项落实。做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制
6、度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、临检、影像、病理等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。制定和完善了医疗纠纷应急处置预案，强化内务安全管理。加强与派出所联系，严格落实投诉和信访处理制度。加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾。把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。（二）自查和得分情况（总分200分，得分185.5分，扣除14.5分）。1、建立创建工作机制（总分20分，得20分）。成立了活动领导小组和工作机构。制定了工作方案，方案具体。明确了工作人
7、员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业（总分20分，得20分）。定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。定期对医疗机构执业许可证进行校验和变更。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。按规定发布医疗广告，无非法采、供血行为。3、加强管理，改善医疗质量。（总分34分，得分29.5分，扣除4.5分）。我院坚持公益性质，健全了医疗质量控制体系，严格落实质量管理计划，每半年召开一次医疗质量和医疗安全分析会，分析存在的问题和制定整改措
8、施，持续改进医疗质量。加强传染病管理，做好医院感染预防与控制工作，对手术室、口腔科、消毒供应室、产科等进行重点监控，全年无重大医院感染事件发生。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行14项医疗核心制度，认真履行岗位职责，廉洁行医。认真贯彻实施护士条例，合理配置护士，严格落实各项护理制度，不断提升护理服务和技术水平。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，落实医院投诉管理办法，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，由院长直接负责投诉，及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗纠纷，无群体性事件发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找原因，按相关规定，严
9、格落实责任追究。扣分理由：口腔科院感监测不力，扣除1分；经检查，上级医师查房制度和岗位职责履行不力，扣除2分；护士沟通能力不足，扣除1分；投诉管理人员属兼职，扣除0.5分；共扣除4.5分。4、医院周边安全状况（总分26分，得分24.5分，扣除1.5分）。我院成立了护院组织，经常性地对医院及周边地区进行巡逻。院内无“医托”和散发、张贴虚假广告现象。对重点科室如药房、药库、配电室、供应室等加强防火防盗管理，定责任人，按要求配灭火器，定期进行隐患检查。对大型医疗设备如放射机、B超机、生化分析仪等都定责任人，定期和不定期维护。放射科防护措施良好。定期检查毒、麻药品管理，防止不良事件发生。保持医院绿色通
10、道畅通。扣分理由：自查自纠不够全面，扣除0.5分；仪器检测不完善，扣除1分。共扣除1.5分。 5、医院内部安全管理（总分26分，得26分）我院制定了各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开展经常性的安全检查，及时整改消除内部安全隐患。有投诉管理制度，由院长直接受理投诉，保证处理及时、公正，记录详实。对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、妥善化解、果断处置，及时上报。医院无邪教势力和非法组织，年内未发生医闹事件和医患纠纷。6、医院治安（总分28分，得分27.5分，扣除0.5分）我院制定了突发公共事件应急预案，做到预防在先，提高了应对能力。成立了护院队，明确了职责，重点部位如药房、药库、配电室、门
11、诊、住院部等场所防火设施齐全，在药库、大厅、财会室等重要科室及部位安置了摄像头。与派出所与居委会保持经常性联系。扣分理由：护院队人员履职不力，扣除0.5分。7、和谐医患关系（总分26分，得分19分。扣除7分）我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。扣除理由：院务公开存在不及时的现象，扣除1分；未利用媒体介绍医院科室、专家、诊疗特色等信息，扣除2分，发布医疗信息不及时，扣除4分。共扣除7分。8、医疗纠纷处理机制（总分20分
12、，得分19分，扣除1分）。我院积极参与医疗责任保险，有效规避风险。定期召开安全会议，积极支持当地医患纠纷人民调解委员会的工作。制定了相关预案，并定期组织演练。积极配合有关部门提高医疗事故鉴定工作的质量和水平。扣分理由：未定期进行患者安全目标评估，扣除1分。三、存在的问题1、制度建设需加强。2、无投诉管理专职人员。3、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。4、发布医疗信息需要规范，保证及时、全面，正确。四、改进措施1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、护院巡逻制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。2、合理安排医院人员，明年根据需
13、要，尽可能安排专职人员负责投诉接待工作，具体处理仍由院长直接负责。3、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。4、通过电子显示屏和宣传栏等形式对医疗信息进行及时公开，定责任人，定相关制度，保证一季度能够更新一次内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。五、自查得分一览表（附后）