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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date成人手术后疼痛处理专家共识(2014)成人手术后疼痛处理专家共识(2014)成人手术后疼痛处理专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会丁正年 王祥瑞 邓小明 冯艺 米卫东 江伟 李天佐 杨建军 吴新民 闵苏 岳云 祝胜美 郭曲练 徐建国（执笔人/负责人） 董海龙 蒋宗滨 薛张纲 目 录一、手术后疼痛及对机体的影响二、疼痛的评估三、手术后疼痛的管理和监测四、常用镇痛药物
2、五、给药途径和给药方法一、手术后疼痛及对机体的影响（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎
3、性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。（二）术后疼痛和病理生理术后疼痛是机体受到手术（组
4、织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。1、短期不利影响（1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。（2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加。（3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵
5、硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症。（4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；（5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留。（6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促发深静脉血栓、甚至肺栓塞的发生。（7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态及中枢免疫性反应；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低。（8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉。（9）睡眠
6、障碍会产生心情和行为上的不良影响。2、长期不利影响（1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。（2）术后长期疼痛（持续1年以上）是心理、精神改变的风险因素。二、疼 痛 评 估（一）疼痛强度评分法1、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS） 一条长100mm标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。2、数字等级评定定量表（Numerical Rating Scale，NRS) 用010数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），47为中度痛，7以上为重
7、度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。3、语言等级评定量表（Verbal Rating Scale，VRS） 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Face Pain Rating Scale） 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，但易受情绪、环境等因素的影响（下图）。（二）治疗效果的评估应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。评估原则包括：评估静息和运动时的疼痛
8、强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物和治疗方法干预后的效果。原则上静脉给药后515min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其它镇痛药物。记录治疗效果，包括不良反应。对突发的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出及时诊断和治疗。疼痛治疗结束时应由患者对医护人处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用NRS评分或VSA评分，“0”为十分满意。“10”为不满意。作为术后镇痛治疗小组的一项
9、常规工作，评估疼痛定时进行，如能绘制出疼痛缓解曲线，则可更好记录患者的疼痛和镇痛过程。三、术后疼痛的管理和监测（一）目标急性疼痛管理的目标有：最大程度的镇痛；最小的不良反应；最佳的躯体和心理功能；改善患者生活质量，利于患者术后康复。（二）管理模式和运作有效的术后镇痛应由团队完成，成立全院性或以麻醉为主，包括外科以治医师和护士参加的急性疼痛管理组（Acute Pain Service，APS）能有效提高术后镇痛质量。APS工作范围和目的包括：治疗术后痛、创伤和分娩痛，评估和记录镇痛效应，处理不良反应和镇痛治疗中的问题。推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法，即包括团队人员的培养，也包括患者教育。
10、提高手术病人的舒适度和满意度。减少术后并发症。良好的术后疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节，在实施时应强调个体化治疗。APS小组不但要制定镇痛策略和方法，还要落实其执行，检查所有设功能，评估治疗效果和副作用，按需作适当调整，制作表格记录术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静和运动（如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼）时的疼痛评分（VAS当或NRS法）、镇静评分及相关不良反应。四、常用镇痛药物（一）阿片类镇痛药即麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物。通过与外周中枢神经系统（脊髓及脑）阿片受体合发挥镇痛作用。目前已证实的阿片类受体包括、和孤啡肽四型，其中、和受体都与镇痛相关。阿片药物种类多
11、样，根据镇痛强度的不同可分为强阿片药和弱阿片药。在癌痛冶疗时，根据世界卫生组织（WHO）三阶梯治疗原则分为二阶梯（弱阿片药）或三阶梯药（强阿片药）。弱阿片药或二阶梯药有可待因（Codeine）、双氢可待因（Dihydrocodeine）等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。强阿片药物包括吗啡（Morphine）、芬太尼（Fintanyl）、哌替啶（Meperidine）、舒芬太尼（Sulfentanyl）、羟考酮（oxycodone）和氢吗啡酮（hydromorphone）等，主要用于术后中、重度疼痛治疗。激动-拮抗药布托啡诺（Butorphanol）、地佐辛（dezocine）、喷他佐辛（pen
12、tazocine）等及部分激动药丁丙诺酮（Buprenorphine），主要用于术后中度痛的治疗，也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。地佐辛的作用机制虽有争论，但一般认为仍属于该类药物。1、阿片类药物的应用 强效纯激动阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则。由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛。2、阿片类药物常见副作用及处理 阿片类药的大多数副作用为剂量依赖性，除便秘外多数副作用在短期（12周）可耐受，但就术后短期痛而言，必须防治副作用。副作用处理原则是：停药或减少阿片类药物用量；治疗
13、副作用；改用其他阿片灯药物（阿片轮转）；改变给药途径。（1）恶心呕吐：恶心呕吐是术后最常见的不良反应，其防治方法详详见防治术后恶心呕吐（PONV）快捷指南。（2）呼吸抑制：阿片类药物导致呼吸变慢。术后较大剂量持续给药、单次给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用镇静剂的患者，易发生呼吸抑制。呼吸频率8次/分或 SpO28次/分或 SpO290%，维持用量510gkg-1h-1）。（3）耐受、身体依赖和精神依赖：耐受是指在恒量给药时药物效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首先表现。除便秘几乎为终身不耐受副作用和瞳孔缩小为较长时间（6个月以上）不耐受副作用以外，阿片类药物
14、的其它不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间（314天）可耐受副作用。身体依赖为规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。镇静和作用于2肾上腺素能受体的可乐定是主要对症治疗药物。精神依赖为强制性觅药意愿和行为，将使用药物视为第一需要，可伴有或不伴有躯体症状。（4）瘙痒：赛庚啶（Cyproheptadine）的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药。第二代抗组药氯雷他定作用时间长，也较常应用。小剂量丙泊酚（4080mg）、小剂量给纳洛酮或受体激动拮抗药布托啡诺等以及昂丹司琼常用于治疗瘙痒。（5）肌僵、肌阵挛和
15、惊厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物划及长期使用吗啡治疗，尤其是大剂量长期治疗时。使用中枢性松驰药，阿片受体拮抗药可使之消除。肌阵挛通常是轻度的和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶的代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用，故对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。治疗方法包括使用苯二氮类药物、巴氯芬（Baclofen）等。（6）镇静和认知功能障碍：轻度镇静常可发生。如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的发生。长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认知功能减退，偶可出
16、现谵妄，可给予氟哌利多11.25mg治疗。（7）缩瞳：受体和受体激动剂兴奋眼神经副交感核(Edinger-Westphal)瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意与高碳酸血症和低氧血症引起的瞳孔大小改变相鉴别。（8）体温下降：阿片类药物可诱致血管扩张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶、曲马多或布托啡诺可抑制或减轻全身麻醉后寒战。（9）免疫功能抑制：强阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，但曲马多，阿片部分激动药和激动拮抗药对免疫功能影响较小。（10）便秘，耐受和精神依赖：是长期使用阿片类药物可出现此类副作用，但在手术后
17、镇痛患者难以出现。（二）对乙酰氨基酚（Paracetamol）和非甾体类抗炎药（Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）1、对乙酰氨基酚 是常用的解热镇痛药，除有抑制中枢的COX外，还有抑制下行的5-羟色胺（5-HT）能通路和抑制中枢一氧化氮（NO）合成的作用。单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类（opioids）或曲马多(tramadol)或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服610mg/kg最大剂量不超过3000mg，联合给药或复方制剂日剂量不走过2000mg，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。2
18、、NSAIDs和选择性COX-抑制剂 此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）析合成。对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引良反应的主要原因之一。原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分。在我国临床上用于术后镇痛的口服药物主要有布洛芬（Ibuprofen）、双氯芬酸（Diclofenac）、美洛昔康（Meloxicam）、塞来昔布（Celecoxib）和氯诺革康（Lor noxicam）；注射药物有氟比诺芬酯（Flerbiprofen）、帕瑞
19、昔布（Parecoxib）、酮咯酸（ketorolac）氯诺昔康等。常用口服及注射NSAIDs剂量和作用时见表37-1和表37-2。非选择性COX抑制体内所有前列腺素类物质生成，在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时，也抑制了对生理功能有重要保护作用的前列腺素，由此可导致血液（血小板）、消化道、肾脏和心血管副作用，其他副作用还包括过敏反应及肝脏损害等。（1）对血小板功能的影响：血小板上仅有COX-1受体，阿司匹林是高选择性COX-1受体抑制剂，导致血小板功能改变，可能加重术中出血倾向。其他NSAIDs药物导致血小板可逆性改变，术前停药即可恢复。但酮咯酸多次给药后有蓄积作用，仅术晨停药不足
20、以恢复凝血功能。选择性COX-2抑制药不影响血小板功能。（2）对消化道的影响：一般而言，NSAIDs的消化道损害发生率高于选择性COX-2抑制药，但术后35天内三期使用该类药物的消化道并发症危险性尚未确定，长期使用COX-2抑制药亦可能影响肠愈合。（3）对肾脏的影响：所有非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制药都影响肾功能，在脱水、低血容量等肾前性或肾实质性损害患者短时间用药可能导致肾功能衰竭。（4）对心血管辖的影响：NSAIDs和选性COX-2抑制药都可能通过COX-2而增加心血管风险，静脉用药一般不宜超过35天。总之，长期大量使用该类药物所产生的不良反应既与药物特性有关，更与使用剂量、
21、使用时间及是否有使用COX抑制剂的危险因素有关（见表37-3）。原则上，对具有危险因素的患者应慎重考虑选此类药物。COX抑制剂均有“封顶”效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量。氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药，维持有效药物浓度。此类药物的血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药物；但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。COX抑制剂用于术后镇痛的主要是指征是：中小手术后镇痛；与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，有显著的节阿片作用；停用PCA后，大手术残留痛的镇痛；在创伤或疼痛发生前给药咬牙注意做到全程镇痛。（三）曲
22、马多（Tramadol）曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（+）-曲马多和（-）-曲马多。前者及其代谢产物（+）-0-去甲曲马多（M1）是阿片受体的激动剂，两者又分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用。曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静脉或皮下注射剂型。用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当，与对乙酰氨基酚、COX抑制剂合用效应相加或协同。术后镇痛，曲马多的推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射1.53mg/kg，术后患者自控镇痛每24小时剂量300400mg，冲击剂量不低于2030mg，锁定时间56
23、min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。主要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，便秘和躯体依赖的发生率低于阿片类药物，副作用处理参见本文“阿片类药物”部分。另外，镇痛剂量的本品亦有防治术后寒战的作用。（四）局部麻醉药局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等三大类型。外周神经上有阿片受体，局麻药与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。临床上椎管内术后镇痛常合并使用局部药和阿片类药物，发挥镇痛协同作用并降低每种药物的毒性；而在区域神经丛，外周神经干及局部浸润时仍以单用局部麻醉药这主
24、。常用于术后镇痛和局部麻醉药有：布比卡因（Bupivacaine）、左旋布比卡因（levobupivacaine）、罗哌卡因（Levobupivacaine）和氯普鲁卡因（Xhloroprocaine）。布比卡因作用时间长，价格低，广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。左旋布比卡因的药理药理特性与布比卡因类似，但其心脏毒性低于布比卡因。罗哌卡因的显著特点是“运动感觉分离”，即产生有效镇痛的药物浓度（0.0625%0.15%）对运动神经阻滞作用相对较弱，同时其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普鲁卡因起效迅速，低浓度时有一定的“运动感觉分离”现象，用于蛛网膜下腔麻醉时应不含保存
25、剂（亚硝酸氢盐），且剂量应低于60mg。（五）其他氯胺酮是NMDA受体拮抗药，加巴喷丁和普瑞巴林是2、受体阻滞剂。静脉注射小剂量氯胺酮（0.20.5mg/kg）或术前口服普瑞巴林（150mg；加巴喷丁9001200mg）对术后镇痛和预防神经病理性疼痛形成有重要作用，同是可减少阿片类药物用量，氯胺酮还能减少阿片类药物的痛觉敏化。右旋氯胺酮镇痛作用为消旋体的2倍，且困倦、梦境、谵妄、呕吐等副作用明显少于消旋或左旋氯胺酮。五、给药途径和给药方案（一）全身给药1、口服给药 适用于神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制；大可在使用其他方法（如静脉）镇痛后，以口服镇痛作为延续
26、；用作其他给药途径的补充（如预先镇痛）或多模式镇痛的组分。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点，但因肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一。药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积。禁用于吞咽功能障碍（如颈部手术后）和肠梗阻患者。术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。常用口服药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、塞来昔布等，以及可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮，丁丙诺啡的速释和控、。缓释制剂，以及对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟可酮的复合制剂。2、皮下注射给药和肌肉注射给药 适用于门诊和短小手术
27、后单次给药，连续使用不超过35天。 肌注给药起效快于口服给药。但注射痛、单次注射用药量大、副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区。皮下给药虽有注射痛的不便，但可通过植入导管持续给药的方法减少单次用药剂量，作为长期途径，应用较之肌肉给药更便捷。常用药物有NSAIDs（酮洛酸、氯比洛芬酯、氯诺昔康、帕瑞昔布、美洛昔康）、曲马多、哌替啶、吗啡和羟考酮的注射剂。3、静脉注射给药（1）单次或间断静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不稳定，对术后持续痛苦者，需按时给药。对静脉有刺激的药物，静脉炎为常见并发症。常用药物有NSAIDs、曲马多、阿片类药物（包括激动药和激动拮抗药
28、）的注射剂。（2）持续静脉注射给药 一般先给负荷量，阿片类药物最好以小量分次注入的方式，滴定至合适剂量，牵连到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用。由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的效应不易预测，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止暴发痛。（二）局部给药局部给予局麻药包括三种方法：切口局部浸润、外周经阻滞和椎管内给药。采用单独局部给药或局部给药联合NSAIDs（或阿片类药物）的多模式镇痛可降低或避免阿片类药物的不良反应，是四肢或躯体部位手术后主要的镇痛方法。1、切口局部浸润 局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除术、疝修补术、膝关节镜检查术等，在胸外、腹外、妇产科和
29、泌尿外科手术后应用也有增多趋势。长效局麻药切口浸润或将导管埋于皮下、筋膜下，可达到局部长时间镇痛效果且减少全身镇痛药用量。局麻药中加入阿片类药物，可增强镇痛作用并延长镇痛时间。局部浸润推荐方案见表37-4。2、外周神经阻滞适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经和腘神经）等，由于病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接收抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。单次或通过导管持续给药阻滞感觉神经（如大腿下1/3和膝关节手术采用股神经阻滞本民合全
30、身镇痛药）可达到清醒和和运动镇痛的目的。神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。具体常用方示见表35-7。3、硬脊膜外腔给药 其优点是：不影响神志和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能，尤适于胸及上腹部手术后镇痛。的手术后TT5脊髓节段阻滞，不仅镇痛效果确实，还可改善冠状动脉血液量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。腹部手术后硬膜外腔镇痛与静脉镇痛相比并无明显优势，可能导致胸部和下肢血管代偿性收缩，但也有改善肠道血液，利于肠蠕动和肠功能恢复的优点。术后下肢硬膜外腔镇痛，深静脉血栓的发生率较低。但不应用于使用小分子肝素等抗凝患者。术后硬膜外镇痛过去均采用单一局麻药
31、，如0.2%罗哌卡因和0.15%布比卡因，但所需药物浓度较高，导致运动麻痹为其缺陷。单纯使用14mg吗啡硬膜外镇痛起效慢，可能带来延迟性呼吸抑制，加之作用时间长（12h以上），调整剂量不易，已较少使用。局麻药中加入高脂溶性阿片类药物（如舒芬太尼）不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的副作用，是目前最常用和配伍，多以病人自控方式给药。（三）病人自控镇痛（Patient Conteolled Analgesin，PCA）PCA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击（弹丸）剂量及时控制暴发痛，前有用药个体化、疗效与副作用比值大、患者满意度高等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想
32、的方法，适用于手术后中到重度疼痛。1、PCA常用参数 PCA需设置负荷剂量（Loading Dose）：术后立刻给予，药物需起效快，阿片类药物最好以小量分次的方式给予，达到滴定剂量目的。手术后镇痛剂量应即能避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管。也可术前使用作用时间长的镇痛药物，起超前镇痛和覆盖手术后即刻痛的作用。持续剂量（Continous Dose）或背景剂量（Background Dose）：保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂容性高、蓄积作用强的药物应该不用恒定的背景剂量或仅用低剂量；单次注射剂量（Bolus Dose）：使用速效药物，迅速制止
33、爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/101/15；锁定时间（Lockout Time）：保证在给予第一次冲击剂量达到最大使用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒。有的镇痛泵设定1h限量（如吗啡1012mg），4h限量等。PCA的镇痛效果是否良好，以是否达到最大镇痛作用、最小副作用来评定。包括：VAS01，镇静评分01，无明显运动阻滞。副作用轻微或缺如，PCA泵有效按压/总按压比值接近1，没有采用其他镇痛药物，患者评价满意度高。2、PCA常用给药途径 根据不同给药途径分为：静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神经阻滞PCA（PCNA）。（1）PCIA
34、采用的主要镇痛药有阿片类药（吗啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛）和曲马多。在急性伤害性疼痛阿片类药物的强度有相对效价比：哌替啶100mg曲马多100mg吗啡10mg阿芬太尼1mg芬太尼0.1mg舒芬太尼0.01mg羟考酮10mg布托啡诺2mg地佐辛10mg。常用PICA药物的推荐方案见表37-6。NSAIDs有封顶效应，且不适合于分次给药。但阿片类药物应分次给予负荷剂量，给药后应观察510min，并酌情重复此量至NRS评分4分。（2）PCEA 适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因和等局麻药复合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物（见表37-7）。舒芬太尼0.30
35、.6g/ml与0.06250.125%罗哌卡因或0.050.1%布比卡因全剂能达到镇痛而不影不响运动功能，最适合于分娩镇痛和需功能锻炼的下肢手术。（3）PCSA 适用于静脉穿刺困难的病人。药物在皮下可能有存留，如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的80。起效慢于静脉给药，镇痛效果与PICA相似，如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染。常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。（4）PCNA神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药。常用局度麻药及用量见表37-5。（四）多模式镇痛（Multinodal Analgesia）迄今为止，尚无任何药物能有效
36、地制止重度疼痛又不产生副作用。多模式镇痛是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比，是最常见的术后镇痛方式。在胸、腹等创伤大的手术，多模式镇痛是术后镇痛的首选治疗方法，基础用药为阿片类药物和NSAIDs（或对乙酰氨基酚）。1、镇痛药物的联合应用 主要包括 阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.52.0g，可节俭阿片类药物20%40%。对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。阿片类或曲马多与NSAIDs联合，在大手术后
37、使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。术前使用在脑脊液中浓度较高的COX-抑制剂（如帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类药物与局麻药联合用于PCEA。氯胺酮（尤其右旋氯酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三各作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。2、镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。3、根据不同类
38、型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案（表37-8）。（五）物殊患者术后镇痛1、老年患者术后镇痛 据统计我国65岁以上老年手术患者，已占全部手术的1/4甚至1/3以上。老年人术后镇痛特点包括：（1）随着增龄，人体各脏器老化、功能减退，影响老年人药物代谢和药效的因素包括心输出量下降、肌肉比率降低、脂肪比率增加、脑血流和组织容积减低、肝肾功能减退，如合并血浆白蛋白减低，更导致游离药物浓度增加，峰浓度易升高，药效增强，对血浆蛋白结合力高的非甾类消炎药和舒芬太尼更为明显。故药物剂量在老人原则上应减低25%50%以上，用药间隔应适当延长。（2）老年人常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，更
39、易导致心血管不良事件和呼吸抑制。（3）老年人可能同时服用多种药物，更易发生药物相互作用而改变药效，使药物的反应难于准确预测。（4）应尽量避免使用有活性代谢产物的药物。芬太尼、舒芬太尼、羟考酮和氢可酮几乎有产生活性代谢产物，可安全用于中等以下肝功能损害的老年患者；曲马多和激动拮抗药布托啡诺、地佐辛等呼吸抑制作用轻微，但应注意过度镇静可能导致呼吸道不通畅；吗啡疗效确切，其代谢产物虽有活性，但作用易于预测，短时间使用不产生镇痛耐受，仍可安全应用于老年患者。（5）老年镇痛必须有更精确的个体化镇痛方案和更严密的监测，静脉注药时应采用缓慢的速度推注，注药后应有严密监测，应注意在达到理想镇痛效果同时，尽可能
40、减低副作用。老年患者使用阿片类要药物更易于发生呼吸抑制。（6）老年是非甾体消炎药的危险因素，即使短期使用也易导致心肌缺血、高血压难于控制、肾功能损害和出血等不良反应，使用时需慎重权衡治疗作用和不良反应，应酌情减低剂量。2、肝功能障碍患者的术后镇痛 肝脏是众多药物代谢的主要器官。药物在肝脏生物转化主要经I相氧化、还原、水解和II相酶促、结合反应，而形成易溶于水的复合物，经胆汗或肾脏排出。I相反应主要通过细胞色素P450家族（CYP）实现。CYP2C、CYP2D6、CYP3A4/5是肝脏中最要的CYP酶。CYP2C19、CYP2D6以及CYP3A5有遗传多态性，CYP2D6可为强代谢型、弱代谢型我
41、超代谢型。各型 在不同种族间分布有差异，弱代谢在亚洲黄种人中不到1%，但在白种人中为7%8%，黑种人为10%。对肝地功能璋碍患者的术后镇痛，既要考虑到肝功能障碍对镇痛药物的药效学和药动学发生影响，也要考虑到药物是否会加重肝损害。（1）肝损害患者阿片药的清除率下降，半衰期延长，表观分布容积不变，用药量应酌情减低和用药间隔时间应延长，对血浆蛋白浓度降低的患者更应注意药效的改变。Child-Pugh肝功能障碍分级有助于作为调整药物剂量的参考。（2）可待因约10%经CYP2D6转化为吗啡，氢可酮也经此酶转化为氢吗啡酮。若为弱代谢型，则此种转化和镇痛作用均不能实现。CYP2D6、CYP3A4、CYP2C
42、19等参加了哌替啶代谢，西咪替丁等酶抑制药可增强哌替啶的作用。吗啡约70%被代谢为6-G-葡萄糖醛酸吗啡，极少量以原型从肾脏排出，西咪替丁等酶抑制药可增强吗啡的镇痛作用和副作用，吸烟者吗啡作用则减低。舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼也经肝脏CYP酶代谢，舒芬太尼清除率高。代谢主要取决于肝血流；阿芬太尼清除率较低，代谢更受CYP抑制药或激动药的影响。（3）多数环氧化酶抑制药经由CYP2C9代谢，肝功能损害患者此类药物的作用会增强。此外，NSAIDs药物也影响CYP活性，如塞来昔布抑制CYP2D6代谢美托洛尔等药，使后者血药深度增高。（4）某些镇痛药可能导致肝毒性，而且个体间易感性差异很大，也要考虑到宿
43、主和环境因素。对乙酰氨基酚完全经肝代谢，在健康人和常规剂量范围几乎不产生肝毒性，但过量用药时，因其少量代谢产物可导致剂量相关的肝毒性，可迅速演变为肝功能衰竭。其他NSAIDs药因免疫或代谢介导，长期用药可能有1%3%的患者肝酶轻度增高，停药后可恢复。3、肾功能障碍患者的术后镇痛 肾功能障碍患者的术后镇痛主要应考虑肾功能障碍时药物代谢和药效的改变，药物是否导致肾功能损害以及透析和血液滤过对药效的影响。（1）终末期肾损害患者常有血浆蛋白减低而影响药效，尤其是高血浆蛋白结合率药物的药效。（2）镇痛药及其活性代谢产物经肾排泄减低，原则上应根据肌肝清除率变化调整药物剂量。在肾衰早期，肌酐浓度不完全反映肾
44、小球滤过率降低程度。吗啡代谢产物3-G-葡萄糖醛酸吗啡及6-G-葡萄糖醛酸吗啡，以及氢吗啡酮代谢产物3-G-氢吗啡酮均有活性，且经肾排出，在肌肝清除率低于15ml/min患者排出时间可延长10倍，达40多小时，如在体内蓄积可导致疼痛高敏和肌痉挛，故应尽量使用舒芬太尼、阿芬太尼、芬太尼等无活性代谢产物，且血浆游离浓度在肾功能衰竭时很少发生变化。羟考酮、可待因、氢可酮的药代参数在肾衰时不发生显著变化，但少量原型药及活性代谢产物经肾排出，故用药间隔时间应延长，不建议用于完全无肾功能的患者。（3）可能导致肾损害的药物：非选择性NSSIDs和选择性COX-2抑制药在肾功能障碍以及低血容量、休克的患者均可
45、引起肾功能损害，即使是短期使用，也应避免。阿片类药物和曲马多、氯胺酮不导致肾功能损害。（4）血液滤过和血液透析：透析对尿素等小分子物质，包括小分子量镇痛药有较高清除率。血液滤过可清除血浆中分子量低于5万D的非蛋白结合药物，包括大部分镇痛药和抗生素，但对小分子物质如尿素氮、肌肝的清除不够彻底。在血液滤过的滤过量在10L/h时，肌酐清率为7ml/min。4、产妇的术后镇痛 产妇的术后镇痛应考虑镇痛药对母体的镇痛效果，对术后锻炼的影响（运动有助于预防下肢静脉血栓形成，促进胃肠功能恢复和恶露排出）及药物不良反应；对母体的呼吸循环等功能影响，及这些改变可能导致的新生儿影响；对子宫肌张力和血流的影响；对新
46、生儿出生质量的影响及对哺乳的影响。无痛分娩或剖宫产术常采用硬膜外或采腰硬联合麻醉以及硬膜外镇痛的方法。椎管内麻醉和镇痛局部作用强，全身反应低，是主要的术后镇痛方法，常用的药物为局部麻醉药和阿片类药物，推荐剂量见表37-7。如局麻药合并低脂溶性的吗啡，维持时间长，单次注药平均维持时间约为20h，其镇痛范围广，并不局限于注药的脊髓平面。其他高脂溶性阿片药物镇痛作用时间短，镇痛范围主要分布在注药的脊髓相应节段，不易发生延迟性呼吸抑制。布比卡因和罗哌卡因血浆蛋白结合率高，进入胎儿体内量少且半衰期短，对胎儿无明显影响，而利多卡因血浆蛋白结合率低，易透过胎盘。低脂溶性吗啡进入血液的量约为同等剂量静脉注射的
47、1/10，高脂溶性芬太尼等阿片类药物，进入血液的浓度比例更低，故对母体影响小，一天以内的术后镇痛不影响新生儿母乳喂养。所有阿片类药物均可透过胎盘而影响新生儿，高脂溶性药物透过胎盘较快，低脂溶性药物透过胎盘进入胎儿较慢。如在脐带钳夹后再行母体椎管内给药，对胎作的影响更小。一般认为，产妇有镇痛需求，就可以行分娩镇痛。潜伏期分娩镇痛与宫口开至23cm（产程进入活跃期），再开始分娩镇痛，可不显著影响产程，不显著增加器械助产率或剖宫产率，但子宫收缩药物的使用可能增加。鉴于所有麻醉药物均可经乳汁分泌，而可能进入新生儿体内，故全身用药时，使用对呼吸抑制影响小的布托啡诺等药物，安全性优于强阿片类药物。曲马多经乳汁分泌量低，约为0.01%0.1%，是产科镇痛常用药物。双氯芬酸因可能影响动脉导管闭锁，不用于产后镇痛。-