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1、精品文档 仅供参考 学习与交流保险公司理赔中心半年工作汇报【精品文档】第 15 页保险公司理赔中心半年工作汇报年市分公司为贯彻落实省保会会议精神，深入研究曲总报告内容，围绕省公司理赔部三大工作目标，重点落实理赔“成本工程”，严控理赔漏损。现将年上半年主要工作汇报如下。一、年上半年主要理赔指标情况截止6月30日，全市累计立案件数为17375件，同比下降0.28%。其中车险立案件数为15577件，同比下降1.87%；非车险立案件数为1798件，同比增加16%。已决金额12413万元，同比上升18.21%，未决金额13214万元，全险种财务口径赔付率65.6%，车险财务口径赔付率74%。（一）万元以
2、上车险案均赔款1-6月份我市万元以上车险案均54138元，同比增加14.4%，在全省排名第13位。万元以上车险案均同比上升，主要受万元以上已结赔案同比增加影响。1-6月份全省10万元以上已结赔案，我市金额占比40.32%，全省排名第二高；金额同比61.31%，全省最高。其中，遗留已结案均70923元，同比上升11.12%，上升幅度偏高，拉动整体万元案均上升5.9个点。（二）车险涉及人伤案均赔款车险涉及人伤案均赔款34242元，同比上升18.8%，在全省排名第13位。车险人伤已结案件量的大幅增加，特别是大案的增加是年案均同比增加的主要原因。下图分金额段分析中，大于30万已结赔案我市结案件数同比大
3、幅高于全省平均值。（三）反欺诈成效反欺诈金额完成398万元，时间预算完成率178.9%，全省排名第三。一、二季度均获得了“辽宁省分公司反保险欺诈专项奖励”。（四）追偿成效截至5月份（6月份指标未下发）追偿完成金额64万元，时间预算完成率45.7%，全省排名第12位。追偿成效主要分为整车拍卖、代位追偿、损余物资三部分工作。整车拍卖完成金额56万元，全省排名第12位。因整车拍卖金额较大，成为决定追偿完成效果的关键因素且受客观原因影响较大，我市因整车拍卖案源少，直接拉低追偿成效完成率。代位追偿完成金额1万元，预算时间完成进度2.3%，全省排名第9位。损余物资工作，我市已拍卖残值3.5万元，即将开始第
4、二批残值拍卖工作。我市在全省首家实现残值再利用（低碳修复），共减损4441元。（五）估损充足率估损充足率全险种90.1%，车险85.6%，非车险112.9%。（六）通赔管理6月份我市通赔得分65分，全省排名第6位。我市较去年同期排名上升3位，摆脱了落后位置，已处于全省中等水平，主要失分项集中在本代外案件处理上。（七）亿元保费有效投诉件数1-6月份我市有效投诉件数为0件，并获得了一季度“辽宁省分公司理赔投诉专项奖励”。（八）万元以下赔案理赔周期车险万元以下理赔周期8.4天，全省排名第1位。（九）万元以下车险内部流转时效万元以下车险内部流转时效38.6小时，全省排名第6位。二、年上半年主要工作举措
5、（一）持续推进理赔事业部改革，加强理赔队伍建设1、加强理赔人力资源建设年市理赔中心严格执行省公司理赔人力资源管理政策，坚持持证上岗，共退出人员6人，新进人员2人。现有人员82人，仍缺少编制3人，此次新进员工补充了1名理赔综合岗、1名查勘定损岗（县区非车）2、建立严格理赔绩效考核机制针对车险案均赔款、反欺诈、追偿、估损充足率等考核指标分解嵌入分管主任、理赔分部（副）经理制定具体的考核办法，在每季度末进行考核，实行警告、亮黄牌、降薪、降职的处罚措施，并嵌入KPI，按照员工成长积分制执行，实现竞争上岗，让能者上、平者让、庸者下。一季度有三项以上考核指标未达标，予以警告；二季度有两项以上指标未达标，亮
6、黄牌；三季度有一项以上指标未达标，实行降薪处罚；四季度有一项指标未达标，实行降职处罚。3、建立理赔人员交流机制为更好的完成考核指标，提高理赔人员业务能力，调动岗位人员积极性，在理赔中心内部实行岗位交流制度，市区、兴城、建昌、绥中各区域分别抽取一个车险小组进行互换交流，三个月为一个交流周期。（二）严格控制大案赔付标准，分环节落实管控举措查勘环节：第一现场使用手喷漆对存疑配件进行标记，例如轮胎、后桥、方向机、高压油泵等，杜绝参假件现象。定损环节：设置大案定损参与权限，实施对大案逐级跟踪定损复勘环节：市区设立专职复勘岗及三者财产损失审核岗，针对绥中货车集中修理特点，设立兼岗复勘人员。对单件换件金额达
7、到2000元以上的修复车辆必须复勘，严格管控定损漏洞。核损/核赔环节：上收车险组长核损权限，加强车险小额案件核损集中管控，有效提高车险赔案质量。将车险案均赔款同比和车险周期同比纳入审核岗位考核，注重审核质量，达到减损目的。（三）努力降低人伤案均赔款一是强化推广小额人伤快速处理，跟踪人员与现场查勘人员共同处理小额人伤案件，做到人伤案件日清日结，有效控制车险人伤案均赔款。二是住院跟踪期间完善伤者资料信息，杜绝挂床现象，做好伤者提前告知和签字确认工作。如现住址、工作单位、户口性质、护理人等，为后期误工费、护理费、户口性质等，为后期费用赔付提供准确依据。三是加强人伤案件诉前调解力度，积极开展人伤自主调
8、解和事故大队调解等多种形式诉前调解工作，减少诉讼案件的发生，降低人伤案件诉讼赔付成本。四是强化伤残评定管理。市区内建立统一的集中评残机制，对外地评残案件建立跟踪管理机制。积极与市交警事故处理大队和市滨城司法鉴定所沟通，每周四为评残日，由跟踪医生轮流参与评残工作。五是落实人伤分部专项考核方案，针对人伤小额案件处理、人伤案件结案率、人伤案均赔款、人伤周期、人伤跟踪质量五个方面，完善人伤跟踪审核人员考核机制及奖惩制度。（四）提高估损充足率和准确性1、加强日常管理逐案建立未决案件估损档案，定期进行案件估损更新，便于掌握未决案件估损情况以及案件进展。2、及时估损调整理赔管理分部每月、季度、半年、年底提前
9、部署，将未决赔案明细下发给相关岗位人员核实，统一开展估损充足性的核实调整工作。3、加强估损考核将估损偏差率控制在40%以内，并纳入月考核指标，与查勘人员及医疗人员绩效工资挂钩进行奖罚，提高各岗位人员准确估损、及时调整的主动性。4、提供数据支持理赔管理分部每月制作分单位的KPI指标分析，为各分部提供数据支持，及时了解本分部估损指标情况，以采取应对措施。（五）追偿1、加强损余物资管理制定公司保险事故车辆损余物资管理办法，规定保险车辆损余物资回收范围，明确损余物资管理责任人，梳理损余物资回收管理流程。增设损余物资回收岗人员，对单件价格2000元以上由定损员填报回收单转交回收岗登记入库，定期与财务等监
10、管部门做好残值回收款的入账处理。并专门设置损余物资库房，进行集中管理，统一拍卖。2、夯实代位追偿工作在2013年良好的基础上，继续夯实代位追偿工作。设定专人进行管理，与法律岗、代理律师加强协作，重点从诉讼案件入手，并整理需要代位追偿案件明细，明确代位追偿任务，监督代位追偿进展。（六）反欺诈1、分解反欺诈指标加大反欺诈考核奖励落实力度，将反欺诈指标分解到小组组进行考核，车险以各组已决金额制定反欺诈达标指数（反欺诈金额/已决金额），全市目标为2.5%，非车险制定阶段目标，在理赔中心形成竞争机制，全面分解落实反欺诈指标。2、增设反欺诈岗位设立反欺诈岗位，专人负责反欺诈案件管理，根据查勘人员、医疗跟踪
11、人员提供的反欺诈线索进行调查、取证工作，以及外地出险案件的调查工作，涉及与外部人员的沟通协调等。3、挖掘反欺诈潜力加强第一现场查勘力度，重点打击酒驾、套牌车辆、假现场等欺诈行为。加大部分拒赔（减损）案件处理力度，发掘医疗、法律反欺诈工作潜力，重点对伤残费用和误工、护理费用的审核和调查，防范提供虚假证明材料。4、拓宽反欺诈渠道加强与交警事故处理大队和市滨城司法鉴定所的协作，为侦破反欺诈案件提供有力依据。并积极与经侦、刑侦建立沟通联系，对反欺诈案件中的大案、难案能够借助司法之力进行深入调查。（七）通赔管理根据外代本案件占比情况加强省间未决管理，在市公司和绥中理赔分部设立外代本通赔组，与省公司通赔考
12、核挂钩，减少省间未决存量，提高通赔案件质量。建立省间案件催办管理登记表，要求逐案填写未决案件催办记录和估损变化情况，对未决案件定期进行催办，掌握案件进展，及时进行案件处理。四、年下半年工作安排在上半年施行的各项理赔管控措施基础上，继续加强理赔成本管控，理赔关键环节管控，并针对落后指标设定理赔中心下半年工作目标：序号考核指标年6月完成值年下半年预计目标负责人1万元以上车险案均同比同比上升14.4%环比下降吕贺峰、王琳、宋志华、孔鑫2车险涉及人伤案均同比同比上升18.8%环比下降王楠、李红艳3反欺诈成效398万500万吕贺峰4追偿成效64万312.85万王楠5通赔管理第六名前四名李刚6车险估损充足
13、率89%95%以上尚莹7理赔人员持证上岗率91%98%尚莹（一）加强理赔管理机制1、加强理赔绩效考核机制参考省公司年地市分公司理赔中心副主任、分部经理绩效责任状指标范围，针对车险各项案均指标，以及反欺诈、追偿、估损充足率、估损偏差率等考核指标分解嵌入分管主任、理赔分部（副）经理、理赔员工考核制度，制定具体的考核办法，在每月末、季度末进行考核，实行警告、亮黄牌、降薪、降职、罚款等处罚措施，并逐级签订理赔人员责任状。2、持续执行理赔人员交流机制为更好的完成考核指标，提高理赔人员业务能力，加强区域内岗位人员经验交流，调动岗位人员积极性，在理赔中心内部实行岗位交流制度。上半年已经完成为期三个月的车险查
14、勘定损人员的第一个交流周期，7月份开始第二个交流周期，主要针对车险关键岗位、人伤跟踪岗位人员。（二）万元以上车险案均1、加强核损环节管控上收绥中、建昌区域2000元以上案件核损权限，加强县区货车、客车核损案件集中管控，有效提高车险赔案质量，注重审核质量，达到减损目的。2、建立分部经理审核制度实施定损单系统录入前分部经理审核制度。查勘员在系统定损前将纸质定损单送交分部经理进行配件、工时的审核，以防范技能漏损。3、加强通赔案件管理充实通赔岗位人员力量，设立专职调查岗，负责车辆、财产损失三万以上异地定损案件的跟踪定损工作，以及疑难案件调查、取证工作，压缩通赔案件异地定损水分。（二）车险涉及人伤案均1
15、、设立自主调解案件考核设立自主调解案件专项考核，考核人伤跟踪岗自主调解月平均处理件数，与绩效工资挂钩进行奖罚，激发岗位人员主动性与积极性。2、加强小额人伤案件管控一是出台关于明确车险小额人伤案件的快速处理规范的通知，进一步明确小额人伤案件给付标准，提高小额人伤案件质量。7月1日正式实施。二是安排二级调度进行每日人伤案件第一现场率回访，保证查勘人员对伤者进行实地查勘率不低于95%，及时掌握伤者信息，与人伤跟踪岗协作开展小额人伤处理工作。3、加强诉前调解工作市区进一步加强交警事故大队保险事务协调办公室工作职能，加大自主调解比例。县区在绥中、兴城7月份相继完成交警事故处理平台建设，减少人伤案件诉讼，
16、加强全区自主调解力度，有效降低理赔成本。4、进行人伤费用管控加强定点医院的医疗跟踪工作，对于非医保用药的使用做好医院与伤者的沟通解释工作，减少非医保用药的使用量，加强对人伤案件死亡、户口性质及被抚养人的调查工作。5、实行理赔会商制度建立理赔中心理赔会商委员会，成员由主任室、医审分部、法律部门人员组成，即时对涉残、涉诉理赔案件进行初审，审议涉残案件评残及评残级别的合理性，分析涉诉案件人员基本信息的真实性，并有针对性的制定诉讼方案。（三）追偿成效1、加强代位追偿案件管理设立专人专岗进行代位追偿案件管理，重新梳理代位追偿案件处置流程，前端理赔环节深度挖掘案源，录入“追偿意见”，转交代位追偿岗进行调查
17、、处理，与法律部密切合作，协同开展追偿工作。目前，已排查具有追偿价值的案件11笔，金额116万元，正在进行跟踪、追偿。2、继续加强损余物资管理已设立专人专岗，负责损余物资及库房的管理。建立损余物资回收台账，可利用件、不可利用件进行分类存放。我市在全省首次实现残值再利用，并将继续加强此项工作，达到减损目地。（四）未决估损充足率1、开展未决估损调整工作已开展车险未决案件估损摸底、调整工作。进行估损为零案件核实、外代本通赔案件核实、人伤案件核实等，分步骤、分类型、分组别的进行核实调整系统估损，提高未决案件估损准确度，也利于掌握估损调整进度。2、实行估损充足率考核实行小组估损充足率考核，下半年考核小组半年估损充足率（6月末清单）、月滚月估损充足率（上月末清单）两项内容，权重各占50%，提高未决估损重视程度。（五）理赔人员持证上岗率我市现有理赔人员81人，无证人员7人，多为新入司员工，均已参加年4月理赔员考试，对于未取得资格人员按照“721”制度淘汰。