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1、S M S中国国际航空股份有限公司2主 要 内 容一、什么是一、什么是SMSSMS二、为什么要实施二、为什么要实施SMSSMS四、四、 SMS SMS的特点的特点三、三、SMSSMS的实施内容的实施内容五、案例五、案例S M S中国国际航空股份有限公司3安全管理体系（安全管理体系（SMS)SMS)SAFETY MANAGEMENT SYSTEM“管理安全的系统作法，包括必要的组织结构、问责制、政策和程序。”ICAO安全管理手册（SMM）第一部分第一部分 SMSSMS相关概念相关概念S M S中国国际航空股份有限公司4重点概念重点概念v安全v危险（源）v风险v可接受的安全水平v体系第一部分第一部
2、分 SMSSMS相关概念相关概念S M S中国国际航空股份有限公司5v 传统的定义：传统的定义：“无危则安，无缺则全”v 现代安全管理思想：现代安全管理思想：安全是一种状态状态，即通过持续的危险源辨识和风险管理过程，将人员伤害和财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。安全是什么？安全是什么？安全安全S M S中国国际航空股份有限公司6安全相关概念一安全相关概念一z 危险（源）危险（源）HazardHazard 事物处于一种不安全事物处于一种不安全的状态，将可能导致一种的状态，将可能导致一种事故或者一系列的损害或事故或者一系列的损害或损失事件的出现。损失事件的出现。S M S中国国际航空
3、股份有限公司7 风险是衡量危险（源）出现的可能性和由其引起的不安全事件的严重性。z 风险风险 Risk安全相关概念二安全相关概念二S M S中国国际航空股份有限公司8S M S中国国际航空股份有限公司9S M S中国国际航空股份有限公司10安全相关概念三安全相关概念三z 可接受的安全水平可接受的安全水平 Acceptable level of safety“可接受的安全水平”在实际中表现为两个技术术语：v 安全绩效指标用于表示一系统达到的安全绩效水平的计量标准（或度量标准）。v 安全绩效目标所要求的一系统安全绩效水平。安全绩效目标包括一个或多个安全绩效指标，以及以这些指标表示的预期结果。S M
4、 S中国国际航空股份有限公司11安全绩效指标与安全绩效目标安全绩效指标与安全绩效目标S M S中国国际航空股份有限公司12v 管理定义：指挥和控制组织的协调活动。 包括： 策划； 控制； 保证； 改进。 v 安全管理：用系统管理的概念和方式，对所有相关活动中的风险进行管理，以便在最短时间内，用最小的代价将风险控制在能够接受的程度。S M S中国国际航空股份有限公司13安全管理理论的发展安全管理理论的发展事故频发倾向论个别人具有发生事故的内在倾向海因里希事故因果论 事故的发生与其原因存在必然的因果关系人为失误主因论人为失误是构成所有事故的基础管理失误论强调管理是事故链中最主要的因素，管理失误是构
5、成事故的主要原因事故综合论事故发生是各种因素综合作用的结果安全系统论系统中存在的危险源是事故发生的原因安全管理理论安全管理理论S M S中国国际航空股份有限公司14安全系统论的特点：安全系统论的特点：安全管理理论安全管理理论v 安全工作的重点是：控制危险源。安全工作的重点是：控制危险源。v 不可能根除一切危险源，可以减少现有的危险源。v 随着新生产技术的发展，会产生新的危险源。v 认识到没有绝对的安全，安全是一个相对概念。v 开始考虑如何改善系统可靠性来提高复杂系统的安全性。S M S中国国际航空股份有限公司15民航安全管理的发展历程民航安全管理的发展历程机械时期机械时期民航安全管理的发展历程
6、民航安全管理的发展历程人为因人为因素时期素时期组织时期组织时期S M S中国国际航空股份有限公司16机械时期机械时期（1910s1910s1970s1970s）v飞行 维修 飞行v发动机、机身结构、系统的改进v高度关注由于机械方面原因所引起的事故v对于人“指责和训练”S M S中国国际航空股份有限公司17人为因素时期人为因素时期（1970s1970s1980s1980s）v关注人/机界面 (SHEL模型)v人机工程学、机组资源管理、决策能力训练v改进选拔与培训制度v制定更多更严的规章、手册、程序v80以上的事故均源于人为差错S M S中国国际航空股份有限公司18人为差错人为差错v特点：不是有意
7、导致事故 常常是身体健康且有资格身体健康且有资格的人员犯错 v人为差错的研究重点： 通过规章约束规章约束和严惩严惩使人不出错 即：使人变成神S M S中国国际航空股份有限公司19人为差错人为差错 认识到认识到人为差错的普遍性人为差错的普遍性是安全管理的基础是安全管理的基础! !“Anything that can go wrong will go wrong”只要有出错的可能，就一定会有人出错只要有出错的可能，就一定会有人出错 Murphys Law（墨菲定律）（墨菲定律）S M S中国国际航空股份有限公司20 组织时期组织时期（1980s1980s1990s1990s）v关注组织和管理v对导
8、致事故可能的潜在因素进行探索v研究组织问题的Reason模型v试图解释事故何以持续发生并确定组织影响S M S中国国际航空股份有限公司21ReasonReason模型模型S M S中国国际航空股份有限公司22案例分析案例分析 美国一繁忙机场，由于进出港飞机太多，除非飞机有紧急原因，否则管制员要求所有进出港飞机在机场附近盘旋等待。一架MD82飞机向管制员报告“燃油紧张”，以减少空中等待。管制员对以“燃油紧张”为由要求优先着陆的请求一般不予理会，除非机组报告“燃油告紧”，并且飞机着陆后还需要到管制部门填写相关说明。MD82向管制员报告“燃油紧张”，请求优先着陆后，管制员指令其继续等待。MD82机组
9、以为管制员已经理解了自己的紧急状态，但由于飞机的确很多，安排马上着陆调配困难，需要再等一小会儿，并且机组想到如果继续要求优先着陆的话，着陆后需要到管制部门填写相关说明，这样就会暴露出自己在计算起飞油量上所存在的问题，于是就没有再次要求优先着陆。随后，机组忙于遵照管制员的指令操纵飞机，忘记了燃油紧张局势的问题，等机组意识到燃油已所剩无几时，飞机已经无法飞到机场，最终导致坠机。 S M S中国国际航空股份有限公司23案例分析案例分析vFAA修改了相关的规定： 第一，要求机组提出“燃油紧张”时必须同时报告剩余飞行能力； 第二，当管制员收到飞机报告“燃油紧张”时，必须了解飞机的剩余飞行能力； 第三，建
10、立了自愿报告制度，对于安全中存在的问题如果主动报告将免于处罚。S M S中国国际航空股份有限公司24v体系/系统的概念 相互作用和相互依赖的若干组成部分结合成的具有特定功能的有机整体。v体系/系统的特征S M S中国国际航空股份有限公司25体系体系/ /系统的特征系统的特征v 整体性整体性 整体效应是系统论最重要的观点。 所谓系统理论，就是从整体出发而不是局部出发去研究事物。S M S中国国际航空股份有限公司26v目的性目的性 没有目的的系统是不存在的； 一个系统通常只能有一个目的。体系体系/ /系统的特征系统的特征输入输入输出输出S M S中国国际航空股份有限公司27体系体系/ /系统的特征
11、系统的特征v层次性层次性 系统都有一定的层次结构，并分解为一系列的分系统 系统的各层次之间，应该职责分明Text最高管理者最高管理者中层管理者中层管理者中层管理者中层管理者员工员工员工员工员工员工员工员工员工员工1.1.发出指令发出指令2.2.考核指令执行结果考核指令执行结果3.3.解决下一层各子系解决下一层各子系统之间的不协调统之间的不协调S M S中国国际航空股份有限公司28系系 统统地服地服运控运控机务机务商委商委飞行飞行机机场场输入输入输出输出油料油料空管空管其他S M S中国国际航空股份有限公司29管理体系里都有些什么管理体系里都有些什么? ? 组织结构组织结构 方针政策方针政策 职
12、责、权限职责、权限 资源资源 系统系统/ /过程过程 程序程序 规章规章/ /文件文件/ /记录记录 技术技术/ /方法方法 信息信息 管理体系的内容管理体系的内容S M S中国国际航空股份有限公司30v管理管理方法方法： 系统管理“PDCA”模式 过程管理 目标管理 安全管理体系中采用的管理方法安全管理体系中采用的管理方法S M S中国国际航空股份有限公司31用系统方法实施管理用系统方法实施管理 将相互关联的过程作为系统加以识别、理解和管理，以提高组织实现目标的有效性和效率。侧重研究若干个过程乃至过程网络组成的体系，以及体系运作如何有效地实现组织的目标。 通过优化和协调运作过程，实现组织的优
13、化。 系统管理系统管理S M S中国国际航空股份有限公司32vPlan计划：确定方针和目标，确定活动计划。 vDo执行：实地去做，实现计划中的内容。 vCheck检查：根据方针、目标和要求，对过程和产品进行监视和测量，并报告结果。 vAction行动：持续改进过 程业绩 PDCAPDCA模式模式S M S中国国际航空股份有限公司33阶段步骤主要办法P1.分析现状、找出问题 排列图、直方图、控制图2.分析各种影响因素或原因 因果图3.找出主要影响因素 排列图、相关图4.针对主要原因，制定措施计划 回答“5W1H”为什么制定该措施（why）？达到什么目标（what）？在何处执行（where）？由谁
14、负责完成（who）？什么时间完成？如何完成（how）？D5.执行、实施计划C6.检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图A7.总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度8.把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环PDCAPDCA模式模式S M S中国国际航空股份有限公司34v目的：在于确保组织目标和规划的落实 v优点：对诸过程的系统中单个过程之间的联系以及过程的组合和相互作用进行连续的控制 v要求：应具有适应内外部环境和因素变化的敏捷性，即具有快速反应能力 应基于PDCA对过程实施管理 应涵盖所有部门的主要过程过程管理过程管理S M S中国国际航空股份有限公司
15、35目标策划 体系策划 运行体系改进 目标实现测评 目标管理目标管理S M S中国国际航空股份有限公司36 安全管理体系（安全管理体系（SMSSMS）的概念）的概念 是指建立安全政策和安全目标，通过对组织内部组织结构、责任制度、资源、过程、程序等相互关联或相互作用的一系列要素进行系统性管理，实现安全目标的管理体系。第一部分第一部分 SMSSMS相关概念相关概念S M S中国国际航空股份有限公司37主 要 内 容一、什么是一、什么是SMSSMS二、为什么要实施二、为什么要实施SMSSMS四、四、 SMS SMS的特点的特点三、三、SMSSMS的实施内容的实施内容五、案例五、案例S M S中国国际
16、航空股份有限公司38第二部分第二部分 为什么要实施为什么要实施SMSSMSv民航现状与发展的矛盾v各国推行SMS的状况vICAO对SMS的要求vCAAC对SMS的要求v航空公司实施SMS的目的客观发展需要客观发展需要国际国内趋国际国内趋势势强制要求强制要求主观要求主观要求S M S中国国际航空股份有限公司39民航现状与发展的矛盾民航现状与发展的矛盾每百万架次的事故次数每百万架次的事故次数 商用喷气事故次数、事故率商用喷气事故次数、事故率 和交通量增长和交通量增长过去、现在和将来过去、现在和将来 35 35 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0
17、0 30 30 25 25 20 20 1 1 事故事故 事故事故 15 15 2 2 交通量增长交通量增长 10 10 3 3 5 5 0 0 事故率事故率 19551955 19601960 19651965 19701970 19751975 19801980 19851985 19901990 19951995 20002000 20052005 20102010 2015 2015 年份年份 S M S中国国际航空股份有限公司40各国推行各国推行SMSSMS的状况的状况19961996年年5 5月月ValuJetValuJet飞机飞机坠毁。坠毁。FAAFAA重新审视重新审视传统的安全
18、管传统的安全管理体系。理体系。引入了系引入了系统安全思想统安全思想1 1、美国、美国20042004年年1010月，在月，在SRMSRM基础上编写了基础上编写了SMS SMS ManualManual，并写入，并写入SSMPSSMP中。中。S M S中国国际航空股份有限公司41各国推行各国推行SMSSMS的状况的状况v1998年在飞行2005：加拿大民航安全工作 框架中承诺：“在航空组织中实施安全管理系统SMS”。 v2000年加拿大运输部开始制定法规方面的建议修正案通告（NPA）并对航空法进行修订。 2 2、加拿大、加拿大S M S中国国际航空股份有限公司423 3、澳大利亚、澳大利亚各国推
19、行各国推行SMSSMS的状况的状况v2000年开始机场自愿建立SMS； v并依据自己的经验和国外的做法提供了相关的指导，为公司、机场、空管提供了一系列指南材料。 S M S中国国际航空股份有限公司43v最早提出要求建立SMS的国家之一；v它提出：SMS应像财务管理系统一样，紧密联系系统中的各项工作，从而构建系统。 各国推行各国推行SMSSMS的状况的状况4 4、英国、英国S M S中国国际航空股份有限公司44v从2004年开始，总局航安办开始调研并开始引入SMS理念；5 5、中国、中国SMSSMS在中国的引入和发展在中国的引入和发展S M S中国国际航空股份有限公司45SMSSMS在中国的引入
20、和发展在中国的引入和发展v2005年，中国民航总局在“十一五民航安全规划”中明确提出建立适合中国国情并符合国际民航组织要求的中国民航SMS，并将“航空安全管理体系（SMS）建设工程”列入“规划实施的重大项目”中的第一项； S M S中国国际航空股份有限公司46v 2006年，成立“中国民航安全管理体系建设领导小组”，共设6个组；v 2007年11月，局方发布中国民用航空安全管理体系建设总体实施方案（民航发【2007】136号）；v 2008年4月29日制定咨询通告AC-121/135-FS-2008-26关于航空运营人安全管理体系的要求。SMSSMS在中国的引入和发展在中国的引入和发展S M
21、S中国国际航空股份有限公司47中国民航安全管理方式方法变化过程：中国民航安全管理方式方法变化过程：v 第一阶段：1990年以前，经验型行政命令型v 第二阶段：19902000年，规章行政命令型经验v 第三阶段：2000至今，科学化管理阶段，以航空安全管理为龙头，以各职能部门行业管理为基础，以运行合格审定、规范基础管理和安全评估为契机，以持续监察为手段，以信息化管理为工具，引导企业实施规范化、科学化管理。SMSSMS在中国的引入和发展在中国的引入和发展S M S中国国际航空股份有限公司48缔约国民航管理当局：缔约国民航管理当局：SAFETY PROGRAMMES SAFETY PROGRAMME
22、S 安全方案安全方案 航空公司航空公司 SMS SMS 机场机场 SMS SMS 空管空管SMS SMS 维修企业维修企业SMS SMS 安全方案：旨在提高安全水平的一整套安全方案：旨在提高安全水平的一整套规章和活动规章和活动。 安全管理体系：有组织的管理安全的安全管理体系：有组织的管理安全的方法方法，包括必要，包括必要的组织结构、问则办法、政策和程序。的组织结构、问则办法、政策和程序。 ICAOICAO对对SMSSMS的要求的要求S M S中国国际航空股份有限公司49安全 生产 国家的 安全方案 监督 监督认可 组织的安全组织的生产 管理体系 运行系统 (SMS) 内部安全保证风险管理安全促
23、进 目的: 公共安全 目的: 安全风险的管理与控制 目的: 实现商业目标满足顾客需求 ICAOICAO对对SMSSMS的要求的要求S M S中国国际航空股份有限公司50 2006年3月，ICAO大会第35届会议和第11次航行会议对附件6作了第30次修改，增加了SMS的要求。ICAOICAO对对SMSSMS的要求的要求附件附件6 6S M S中国国际航空股份有限公司51附件附件6 6的修改内容的修改内容3.2 安全管理 3.2.1 国家必须制定安全方案，以便航空器的运行达到可以接受的安全水平。 3.2.2 应当达到的可以接受的安全水平必须由有关国家制定。3.2.4 自2009年1月1日起，作为其
24、安全方案的一部分， 国家必须要求经营人执行经营人所属国可接受的安全管理体系，该体系至少须： 3.2.5 安全管理体系必须清楚地界定经营人各级的安全问责制，包括高层管理机构的安全直接问责制。” a)查明安全危害； b)保证实施为维持可以接受的安全水平所必需的补救行动；c)对达到的安全水平进行持续监督和定期评估；和 d)目的旨在不断提高整体安全水平。 S M S中国国际航空股份有限公司52ICAOICAO对对SMSSMS的要求的要求附件附件6 6内容：修订提案是2006年附件6有关安全管理的规定继续加以统一。a)修订提案重点在于引入两个框架，一个框架是实施并把持国家的安全方案，另一个框架是实施并保
25、持服务提供者的安全管理系统（SMS）。 2007年10月，ICAO空中航行委员会第176届会议的第四次会议，再次修订了附件6对SMS的要求S M S中国国际航空股份有限公司53附篇F 国家安全方案的框架框架包含四个组成部分，十项要素v 国家的安全政策与目标v 国家的安全风险管理v 国家的安全保证措施1.国家提高安全的措施ICAOICAO对对SMSSMS的要求的要求附件附件6 6附录6 安全管理系统（SMS）的框架框架包含四个组成部分，十三项要素 安全政策和目标 安全风险管理 安全保证1.安全促进S M S中国国际航空股份有限公司54v2008年4月29日制定咨询通告AC-121/135-FS-
26、2008-26关于航空运营人安全管理体系的要求CAACCAAC对对SMSSMS的要求的要求S M S中国国际航空股份有限公司55v 中国民航安全管理现状 “如履薄冰” “苦事、难事” 甘当“救火队长” 疏忽标准，片面强调指标，轻过程管理和监督。 消极的“责任”制，开会、发文了事。航空公司实施航空公司实施SMSSMS的目的的目的S M S中国国际航空股份有限公司56传统安全管理传统安全管理( (检查发现检查发现) )现代安全管理现代安全管理( (事前预防事前预防) )管理者制定相关政策与程序员工意见能影响相关政策程序的制定直接监督一线员工运用系统方式监督（全面性）以查找方式发现安全问题以系统管理
27、方式挖掘安全问题（包括现有及潜在问题）由管理者检查发现既有危害全体员工共同挖掘既有与潜在危害以奖惩保障安全导入风险管理机制视员工为不安全的因子视员工为安全的对象之一处罚文化公正文化航空公司实施航空公司实施SMSSMS的目的的目的S M S中国国际航空股份有限公司57我们做的大量的安全管理工作 和SMS是什么关系呢？ “珍珠”和“珍珠项链”SMSSMS的价值的价值S M S中国国际航空股份有限公司58v 恰当地确定安全责任；恰当地确定安全责任；v 有效地配备资源和降低风险；有效地配备资源和降低风险；v 导入风险管理机制，实现主动安全管理；导入风险管理机制，实现主动安全管理；v 健全内部安全保证体
28、系；健全内部安全保证体系；v 系统全面、协调一致地实施各项安全方案；系统全面、协调一致地实施各项安全方案；v 形成自我约束、自我管理机制的方法，提高形成自我约束、自我管理机制的方法，提高组织抵御组织抵御不安全行为和状况的能力；不安全行为和状况的能力；v 在满足规章的基础上，不断提高运行水平，改善自己在满足规章的基础上，不断提高运行水平，改善自己的安全业绩。的安全业绩。v 塑造积极的安全文化塑造积极的安全文化使运营人：使运营人：实施实施SMSSMS的目的的目的S M S中国国际航空股份有限公司59主 要 内 容一、什么是一、什么是SMSSMS二、为什么要实施二、为什么要实施SMSSMS四、四、
29、SMS SMS的特点的特点三、三、SMSSMS的实施内容的实施内容五、案例五、案例S M S中国国际航空股份有限公司60第三部分第三部分 SMSSMS的实施内容的实施内容SMS的四大支柱安全保证安全促进风险管理策划S M S中国国际航空股份有限公司61安全目标安全目标组织机构及职责组织机构及职责与法规和其他要求的符合性与法规和其他要求的符合性程序与控制程序与控制安全管理体系的策划安全管理体系的策划安全政策安全政策文件和记录管理文件和记录管理应急准备和响应应急准备和响应支柱一：策划支柱一：策划S M S中国国际航空股份有限公司62安全政策安全政策v安全政策反映了：安全政策反映了： 运营人的安全管
30、理理念以及对安全的承诺。运营人的安全管理理念以及对安全的承诺。v例如：例如：1.1.坚持坚持“安全第一、预防为主安全第一、预防为主”的方针，实施综合治的方针，实施综合治理。理。2.2.为确保安全提供必要的人力和财务资源，并不断更为确保安全提供必要的人力和财务资源，并不断更新和利用先进技术手段新和利用先进技术手段 。S M S中国国际航空股份有限公司63v安全政策的要求：安全政策的要求： 安全政策必须符合国际和国内的相关规定；安全政策必须符合国际和国内的相关规定； 必须由必须由最高管理者批准最高管理者批准，并传达给全体员工；，并传达给全体员工； 在制定安全政策的过程中，高层管理人员应与影响安在制
31、定安全政策的过程中，高层管理人员应与影响安全的相关领域的关键人员进行广泛地协商，以全的相关领域的关键人员进行广泛地协商，以确保员确保员工与安全政策密切相关工与安全政策密切相关。安全政策安全政策S M S中国国际航空股份有限公司64安全目标安全目标v制定安全目标并具体规定必要的运行过程和相关制定安全目标并具体规定必要的运行过程和相关资源以实现安全目标。资源以实现安全目标。 例如：杜绝公司责任原因的飞行事故；杜绝公司责例如：杜绝公司责任原因的飞行事故；杜绝公司责任原因的重、特大航空地面事故；在确保人、机安全的前任原因的重、特大航空地面事故；在确保人、机安全的前提下，杜绝劫机、炸机事件发生。提下，杜
32、绝劫机、炸机事件发生。v 注意：注意：不应低于局方的要求；不应低于局方的要求；适合本单位的类型、规模和安全水平；适合本单位的类型、规模和安全水平；并且是可测量的。并且是可测量的。S M S中国国际航空股份有限公司65组织机构及职责组织机构及职责公司总裁飞行系统机务系统运行控制系统客舱运行系统地面服务保障系统货运系统生产组织系统管理支持系统航空安全委员会各航空安全管理部门安全监督系统（安全总监）生产运行系统生产运行系统S M S中国国际航空股份有限公司66组织机构及职责组织机构及职责一、航空安全委员会一、航空安全委员会v与会成员与会成员 主任：总裁主任：总裁 副主任：党委书记副主任：党委书记 秘
33、书长：航空安全管理部总经理秘书长：航空安全管理部总经理 委员：副总裁、党委副书记、总飞行师、总裁助理、委员：副总裁、党委副书记、总飞行师、总裁助理、安全总监、各分公司总经理、各部门总经理安全总监、各分公司总经理、各部门总经理S M S中国国际航空股份有限公司67组织机构及职责组织机构及职责一、航空安全委员会（续）一、航空安全委员会（续）v主要职责：主要职责： A.A.航空安全委员会是公司对航空安全实施综合管航空安全委员会是公司对航空安全实施综合管理和监督检查的权威机构；理和监督检查的权威机构； B.B.贯彻落实局方保障安全的方针政策和规章、规贯彻落实局方保障安全的方针政策和规章、规程及标准，并
34、监督检查；程及标准，并监督检查； C.C.评估公司的安全状况，分析公司的安全形势，评估公司的安全状况，分析公司的安全形势，研究制定公司的安全管理目标、安全措施及规定，研究制定公司的安全管理目标、安全措施及规定，制定实施方案，实施风险管理，检查落实实施情制定实施方案，实施风险管理，检查落实实施情况；况；S M S中国国际航空股份有限公司68组织机构及职责组织机构及职责v安全监督系统的组成机构：安全监督系统的组成机构：由公司由公司航空安全管理部航空安全管理部和和各级安全生产责任各级安全生产责任的航空安全管理部门共同组成，独立于运行的组织的航空安全管理部门共同组成，独立于运行的组织和管理之外和管理之
35、外v目的：目的：对生产系统进行监督对生产系统进行监督 二、安全监督系统二、安全监督系统S M S中国国际航空股份有限公司69v安全监督系统的职责： 通过风险管理对安全生产系统的运行状况进行评估评估；通过安全保证的过程对安全生产系统实施监测监测；对安全生产系统的航空安全管理工作进行业务指导和监业务指导和监督督。v分公司/基地的航空安全管理部门的职责：n要对区域内与生产运行相关的公司系统化管理单位实施安全监管，承担安全监管安全监管责任。组织机构及职责组织机构及职责二、安全监督系统（续）S M S中国国际航空股份有限公司70组织机构及职责组织机构及职责三、生产运行系统v 公司安全风险管理实施的公司安
36、全风险管理实施的责任主体是：责任主体是：公司各级安全生产责任单位公司各级安全生产责任单位地服货运其他飞行机务运控安全责任主体S M S中国国际航空股份有限公司71组织机构及职责组织机构及职责公司总裁飞行系统机务系统运行控制系统客舱运行系统地面服务保障系统货运系统生产组织系统管理支持系统航空安全委员会各航空安全管理部门安全监督系统（安全总监）S M S中国国际航空股份有限公司72组织机构及职责组织机构及职责v最高管理者最高管理者是安全管理的第一责任人，也是建立、实施并保持安全管是安全管理的第一责任人，也是建立、实施并保持安全管理体系的最终责任人；理体系的最终责任人；v安全总监安全总监作为建立、实
37、施并保持有效的安全管理体系的负责人兼协作为建立、实施并保持有效的安全管理体系的负责人兼协调人，应独立于运行的组织和管理之外，直接向最高管理调人，应独立于运行的组织和管理之外，直接向最高管理者汇报；者汇报；v所有员工所有员工也都必须清楚自己的责任，并被准许参与安全事务；也都必须清楚自己的责任，并被准许参与安全事务；S M S中国国际航空股份有限公司73安全是安全是每个人每个人（我）的（我）的责责任任安全管理是每安全管理是每个个管理者（我）的管理者（我）的责责任任各级管理者机关员工一线员工组织机构及职责组织机构及职责S M S中国国际航空股份有限公司74与法规和其他要求的符合性与法规和其他要求的符
38、合性ICAO法规法规IATA法规法规CAAC法规法规建立正式的信息建立正式的信息获取渠道，适时获取渠道，适时掌握现行有效的掌握现行有效的法规和其他要求法规和其他要求航空公司法规S M S中国国际航空股份有限公司75程序与控制程序与控制v是系统的两个关键属性。v安全政策必须转化成程序以便应用，而且必须控制到位以保证关键步骤按设计完成。控制控制政策政策程序程序S M S中国国际航空股份有限公司76文件及记录管理文件及记录管理v文件 文件的价值在于沟通意图、统一行动。因此，对文件的批准、评审与更新、标识、分发、作废等应进行控制，确保文件适宜性、充分性和有效性。v记录 运行及安全管理中会生成大量的记录
39、，这些记录可以提供符合要求和安全管理体系有效运行的证据。S M S中国国际航空股份有限公司77应急准备和响应应急准备和响应S M S中国国际航空股份有限公司78应急准备和响应应急准备和响应v 应急准备和响应的作用： 有效的应急准备和响应可以减轻事件和事故等不安全事件造成的后果，保证有序和有效地从紧急运行过渡至正常运行。v 应急准备和响应的具体操作程序必须以书面形式形成应形成应急响应方案急响应方案。v 常见的应急响应方案： 应急处置程序手册 快速检查单 S M S中国国际航空股份有限公司79v常见的应急事件常见的应急事件应急准备和响应应急准备和响应S M S中国国际航空股份有限公司80标示等级事
40、故等级定义&典型情况一级红色特别重大飞行事故1.人员死亡，死亡人数在40人及其以上者；2.航空器失踪，机上人员在40人及其以上者；3.地面事故为10人以上者。二级橙色重大飞行事故1.人员死亡，死亡人数在39人及其以下者；2.航空器严重损坏或迫降在无法运出的地方；航空器失踪，机上人员在39人及其以下者；4.地面事故为9人以下。三级黄色一般飞行事故1.人员重伤，重伤人数在10人及其以上者；2.最大起飞重量5.7t（含）以下的航空器严重损坏，或迫降或迫降在无法运出的地方；四级蓝色突发事件航空器上发生旅客突发病症、航空器空中故障、卫生检疫要求、战争或军事冲突的运行、紧急飞行。备注：等级没有明确的界限，
41、根据紧急情况的发展可随时调高应急的级别。v应急事件处置等级应急事件处置等级应急准备和响应应急准备和响应S M S中国国际航空股份有限公司81支柱二：风险管理支柱二：风险管理v安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。v安全管理体系(SMS) 正式的、自上而下的有条理的管理安全风险管理安全风险的系统做法。S M S中国国际航空股份有限公司82支柱二：风险管理支柱二：风险管理成本成本控制控制主动主动预防预防 S M S中国国际航空股份有限公司83风险管理风险管理事后的聪明事后的聪明事前的积极预防事前的积极预防v一、主动预
42、防一、主动预防S M S中国国际航空股份有限公司84风险管理风险管理海因里西法则海因里西法则美国著名安全工程师海因里希提出的300291法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。 129300（300：29：1）v一、主动预防一、主动预防( (续续) )S M S中国国际航空股份有限公司85风险管理风险管理风险管理一条总的原则是：风险管理一条总的原则是：v二、成本控制二、成本控制S M S中国国际航空股份有限公司86风险管理风险管理v风险管理的步骤风险管理的步骤系统和系统和工作分析工作分
43、析风险分风险分析和评价析和评价危险危险源识别源识别风险管理风险管理风险风险缓解缓解S M S中国国际航空股份有限公司87风险管理一：系统和工作分析风险管理一：系统和工作分析 系统和工作分析应充分说明组成系统的硬件、软件、人员、环境相互间的影响，并详细到足以识别危险源和进行风险分析。例如：飞行运行、运行控制、维修、地面服务、货运和培训等部门都可以看作是一个相对独立的系统。S M S中国国际航空股份有限公司88风险管理二：危险源识别风险管理二：危险源识别v 危险源的定义危险源的定义 有可能导致人员受到伤害、疾病或死亡，或者系统、设备或财产遭破坏或受损，或者环境受到破坏的任何现有的或潜在的状况。 危
44、险源是事故或事故征候的前提条件危险源是事故或事故征候的前提条件S M S中国国际航空股份有限公司89v 常见的危险源举例常见的危险源举例装卸工缺乏危险品装卸知识培训不充分航图中有些标注离所标注的点距离较远提供的工具存在问题车辆在停机坪上超速行驶不安全的行为航行情报发放现场的资料管理混乱管理监督不到位风险管理二：危险源识别风险管理二：危险源识别S M S中国国际航空股份有限公司90v 理解要点理解要点 风险伴随“运行”活动产生。 相当数量的危险源来自于过程设计不当或与运行环境不适应。 应识别管理过程和运行环境中存在的危险源，控制其风险。首先应识别运营中重大的、可预见的危险源。 危险源必须被识别、
45、记录和控制。风险管理二：危险源识别风险管理二：危险源识别S M S中国国际航空股份有限公司91v 危险源识别方法危险源识别方法 1、通过系统和工作分析，梳理工作流程和关键环节，查找隐患，识别出存在的危险源； 2、通过以下方式获得信息，并对其进行甄别确认和统计分析，从而识别出可能带来危险的状况或缺陷。风险管理二：危险源识别风险管理二：危险源识别S M S中国国际航空股份有限公司92v危险源识别的信息来源：危险源识别的信息来源：航空安全信息报告日常航空安全监察航空安全审计飞行数据监控（QAR/FDR）事件调查风险追踪过程中发现的新危险源来自政府、制造商、供应商等其他相关方的信息其它 风险管理二：危
46、险源识别风险管理二：危险源识别S M S中国国际航空股份有限公司93v风险分析的定义风险分析的定义： 对危险源导致危险的后果严重性及发生可能性进行评判，也包括对形成该危险源的各种根原因进行分析。 风险管理三：风险分析和评价风险管理三：风险分析和评价严重性可能性根原因S M S中国国际航空股份有限公司94v一、风险发生的后果严重性分析 根据已制定的严重性评价标准确认严重性等级，或依据已制定的量化分值标准评定出严重性分值。v二、风险发生的可能性分析 根据已制定的可能性评价标准确认可能性等级，或依据已制定的量化分值标准评定出可能性分值。风险管理三：风险分析和评价风险管理三：风险分析和评价S M S中
47、国国际航空股份有限公司95风险的严重度风险的严重度风险的可能性风险的可能性定义定义界定标准界定标准等级等级定义定义定性标准定性标准等级等级灾难性的灾难性的航空器损毁航空器损毁；多人死亡多人死亡A A频繁的频繁的可能会发生可能会发生许多次许多次5 5危险的危险的安全系数大大下降安全系数大大下降，身体压力或工作负身体压力或工作负荷已经达到无法靠自身能力完全履行其荷已经达到无法靠自身能力完全履行其职责的程度职责的程度；一定数量的人员严重受伤一定数量的人员严重受伤或死亡或死亡；航空器损坏；航空器损坏 B B偶然的偶然的可能会发生可能会发生几次几次4 4严重的严重的安全系数较大下降安全系数较大下降, ,
48、 操作人员因工作负操作人员因工作负荷增加，或因工作条件不利导致工作能荷增加，或因工作条件不利导致工作能力下降力下降；主要设备损坏主要设备损坏；人员受伤；人员受伤 C C很少的很少的很少的很少的3 3轻微的轻微的安全系统下降安全系统下降；操作受限操作受限；设备损坏；设备损坏 D D不可能的不可能的不可能的不可能的2 2可忽略的可忽略的影响很小影响很小E E极不可能的极不可能的 极不可能的极不可能的1 1v 风险严重度和可能性分析举例风险严重度和可能性分析举例风险管理三：风险分析和评价风险管理三：风险分析和评价S M S中国国际航空股份有限公司96v三、根原因分析 是进行有效控制、降低风险的第一步
49、，在很多情况下，公司内部飞行人员、维修人员或签派人员、其他经验丰富的专家间进行的自由讨论是进行原因分析的有效方法。风险管理三：风险分析和评价风险管理三：风险分析和评价S M S中国国际航空股份有限公司97v 风险评价的定义风险评价的定义 基于风险分析所得出的结论，对危险源导致危险后果的风险评定出风险等级，并确定风险的可接受程度。风险风险等级等级可接可接受程度受程度风险管理三：风险分析和评价风险管理三：风险分析和评价S M S中国国际航空股份有限公司98v 风险评价风险评价常用方法举例：常用方法举例： l风险矩阵 l作业条件风险性评价（LEC法） 风险管理三：风险分析和评价风险管理三：风险分析和
50、评价S M S中国国际航空股份有限公司99风险严重度 可忽略的 A A 轻微的 B B 严重的 C C特别严重的 D D 灾难性的 E E 发生的可能性 5 5 特别频繁 5A 5A 5B 5B 5C 5C 5D 5D 5E 5E 4 4 经常 4A 4A 4B 4B 4C 4C 4D 4D 4E 4E 3 3 偶尔 3A 3A 3B 3B 3C 3C 3D 3D 3E 3E 2 2 极少 2A 2A 2B 2B 2C 2C 2D 2D 2E 2E 1 1 不太可能 1A 1A 1B 1B 1C 1C 1D 1D 1E 1E 风险管理三：风险分析和评价风险管理三：风险分析和评价v 风险等级的确