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1、类风湿性关节炎中医治疗,1,类风湿性关节炎,类风湿性关节炎（RA），是一种以关节和关节周围组织为主的全身性自身免疫性疾病。以对称性侵犯手、足、腕等小关节为主，呈慢性过程，发作与缓解交替，晚期关节变形，功能障碍，致残率高。,2,3,其关节症状特点为关节腔滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、血管翳（肉芽肿）形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直，关节功能丧失。,类风湿性关节炎,4,5,类风湿性关节炎,常表现为全身多系统受损，可累及肺脏、肾脏、心脏、血液系统损害，以及眼部疾患（如巩膜炎、虹膜炎），还可并发血管炎以及末梢神经损害等等。,6,其关节症状特点为关节腔滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、血管翳（肉芽肿）形
2、成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直，关节功能丧失。,类风湿性关节炎,7,RA的发病原因至今尚未完全明确，目前认为主要与遗传及感染因素有关。患病率约0.3%。女性发病多于男性，约为3.5：1。任何年龄均可发病，但以30岁以上多见。起病形式多样，可缓可急，可单关节也可多关节，可只有关节症状，也可同时有关节外症状。,类风湿性关节炎,8,RA主要临床表现,1.关节疼痛，以多发性、对称性小关节疼痛为主，掌指、近端指间关节、腕、跖趾关节以及膝、踝、肘、肩关节等；2.肿胀；3.晨僵，至少l小时；4.关节外表现：包括类风湿结节、血液系统、肺、心、肾、眼、类风湿血管炎、神经系统、消化系统损害等等；5.全身症状：
3、可以有发热、乏力、食欲不振、体重减轻等。,9,RA诊断标准：1987年(ARA)RA的诊断标准,l、晨僵至少l小时，持续6周以上。2、3个或3个以上的关节肿胀持续至少6周以上。3、手关节炎6周以上。4、对称性关节炎六周以上。5、类风湿结节。6、类风湿因子阳性。7、放射学改变。具备上述4条或4条以上标准可诊为类风湿性关节炎。,10,RA鉴别诊断,其他关节疼痛伴有RF（）患者（如SLE、原发性SS）；骨性关节炎；银屑病关节病；,11,RA西医治疗原则,(一)一般疗法:发热及关节肿痛、全身症状严重者应卧床休息，至症状基本缓解为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用。饮食中蛋白
4、质和各种维生素要充足。(二)西药治疗1、非甾体类消炎止痛药(NSAID)又称为一线药物。2、改善病情药物，又称为二线药物，包括金制剂、青霉胺、MTX、羟氯喹、爱若华、柳氮磺胺吡啶、雷公藤多甙片3、糖皮质激素（三）手术治疗,12,中医对类风湿性关节炎认识,痹：痹证：痹病：顽痹：厉节病：尪痹：,13,中医对类风湿性关节炎认识,痹：狭义的“痹”即今之所称“痹证”、“痹病”。痹证：指感受风寒湿热之邪气，阻滞人体经络脏腑，气血运行失于畅通而致肢体关节、肌肉、筋骨等处疼痛，或伴肿胀、酸楚、重着、麻木不仁、屈伸不利，甚至累及脏腑的一类疾患。痹病：,14,厉节,痹病的一种。其病因病机为气血亏虚，卫外不固，风寒
5、湿邪侵及经脉，流注关节所致。症见关节肿痛，游走不定，痛势剧烈，屈伸不利，昼轻夜重。邪郁化热，则关节红肿热痛。,15,顽痹,多由于人体营卫先虚，腠理不密，外邪乘虚侵袭，日久不愈，失治或误治演变而来。症见痹病日久不愈，骨节变形，关节功能障碍，肌肉瘦削，形体衰疲，甚则卧床不起或肢体强直畸形。,16,尪痹,独立的病名。尪：指足跛不能行，胫曲不能伸，身体羸弱的残疾而言。又表示出本病病情深重，缠绵难愈，重者可使劳动力丧失，生活不能自理。,17,尪痹,尪痹：指具有关节变形、肿大、僵化，筋缩肉卷，不能屈伸，骨质受损症状的痹病。尪痹：十分形象的反映了类风湿性关节炎的中晚期临床表现。,18,病因病机,素问痹论曰：
6、“风寒湿三气杂至合而为痹”素问评热病论曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”内因正气不足，是本。外因风、寒、湿等邪气侵袭，是标。,19,内经提出三气杂至合而为痹论。气候骤变、冷热交错、居处潮湿、冒雨涉水等因素导致外感风寒湿之邪。受邪有先后，三气有偏盛。,1.外感六淫之邪,20,除风寒湿之外，尚有热邪（包括湿热、火热、毒火之邪）、燥邪等，导致热痹及燥痹。,1.外感六淫之邪,21,2.营卫气血失调,“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而为痹。”“寒痹之因，营气不足，卫外之阳不固，皮毛空疏，腠理不充，则寒邪袭之，寒痹作矣。”,22,2.营卫气
7、血失调,营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气畅血调，濡养四肢百骸。营卫失和，邪气乘虚而入，气血运行不畅，不通则发为痹证。,23,3.脏腑阴阳内伤,先天禀赋不足病后、产后,气血不足脏腑阴阳虚损功能低下,机体防御能力低下,外邪乘虚而入,24,3.脏腑阴阳内伤,肺虚：皮腠失密，卫外不固，风寒湿邪入侵；脾虚：肌肉不丰，四肢关节失养，且运化无力，水湿积聚为痰浊，壅滞经络关节；肝虚：筋爪不荣，筋骨不韧，且阴血不足，化生郁热，瘀热阻遏经络关节；肾虚：骨髓失充，骨质不坚。,25,3.脏腑阴阳内伤,五脏皆有所合，病久而不去者，内舍其合也。外邪内传，形成脏腑痹则更伤五脏。,26,4.痰浊瘀血内生,“痹非三气，患在痰瘀
8、”类风湿性关节炎慢性过程，迁延难愈病邪由表及里病情由轻而重,痰浊与瘀血由内而生,脏腑功能失调,患病既久,27,4.痰浊瘀血内生,风寒袭肺，肺失肃降肺气不宣，肺津凝聚成痰,寒湿困睥，脾失运化湿聚成痰；,痹证日久，伤及肾阳，气化不利水湿上泛，聚而为痰伤及肾阴，虚火灼津变成痰浊,肝气郁滞，气郁化火炼津为痰,痰,28,4.痰浊瘀血内生,久痛必瘀久病入络,气血运行不畅,血脉凝滞,血瘀之证,29,4.痰浊瘀血内生,痰瘀互结，则胶着于骨骱，闭阻经络，遂致疼痛加剧，关节肿大、变形，皮下结节，麻木不仁，躯体僵硬等。其证多顽固难已。,30,正虚是发病的根本原因,因正虚而感受风寒湿热等外邪；因正虚无力驱邪外出，使病
9、邪入里，阻滞气血经络；因正虚脏腑功能失调，使痰瘀等有形之邪自内而生，与外邪互结，胶着于关节、骨骱，加重气血经络阻滞。,31,病机：不通与不荣,痹病,不通则痛不荣则痛,互为因果,基本病机,32,不通与不荣,不通则痛：六淫之邪外袭、痰湿瘀浊内生，气血经络闭阻，流注关节肌肉。不荣则痛：气血津液亏虚，不能温煦、荣养四肢关节、肌肉筋骨。,33,辨症施治,(一)急性活动期l.卫阳不固，痹邪阻络证2.邪郁而壅，湿热痹阻证(二)慢性活动期l.痰瘀互结，经脉痹阻证2.肝肾同病，气血两损证3.脾肾阳虚，寒湿阻络证4.寒热错杂证,34,急性活动期,症状:发热、恶风、畏寒、汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈
10、曲不利，遇冷则痛甚，得热则缓。舌淡、苔薄、脉浮紧或沉紧。,l.卫阳不固，痹邪阻络证,35,卫阳不固，痹邪阻络证,治法:祛寒除湿，和营通络方药:防己黄芪汤合防风汤加减防己10g防风10g生芪15g白术10g秦艽10g羌活10g独活10g桂枝10g当归10g茯苓10g甘草10g生姜3片大枣10g,36,急性活动期,2.邪郁而壅，湿热痹阻证。症状:恶风、发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握，足难以履步，骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感，晨僵，口渴或渴不欲饮，溲黄赤，大便不爽或不实。苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。,37,邪郁而壅，湿热痹阻证,治法:清热除湿，宣痹通络方药:宣痹汤合三妙散加减
11、防己10g苡仁30g连翘15g银藤30g苍术15g黄柏10g牛膝20g赤小豆30g滑石30g萆薢20g桂枝10g蛇舌草30g,38,(二)慢性活动期,l.痰瘀互结，经脉痹阻证症状:关节肿痛且变形，活动时痛，屈伸受限，肌肉刺痛，痛处不移，肌肤紫黯，面色发黑，或有皮下结节，或肢体顽麻。舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。,39,痰瘀互结，经脉痹阻证,治法:活血化瘀，祛痰通络方药:身痛逐瘀汤合二陈汤加减当归10g秦艽10g桃仁10g红花10g香附10g桂枝10g山甲10g白芥子10g半夏10g陈皮10g牛膝20g甘草10g生芪20g,40,(二)慢性活动期,2.肝肾同病，气血两损证症状:形体消瘦
12、，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼，僵硬活动受限，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，常伴腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短。舌淡无华，苔薄，脉细弱。,41,肝肾同病，气血两损证,治法:益肝肾、补气血，通经络方药:十全大补汤合独活寄生汤加减生芪20g独活10g桑寄生30g秦艽10g防风10g细辛6g当归10g白芍20g熟地20g杜仲15g牛膝15g肉桂6g茯苓15g白术10g甘草10g,42,(二)慢性活动期,3.脾肾阳虚，寒湿阻络证症状:关节疼痛肿胀，屈伸受限，怕风怕冷，畏寒喜暖，四肢不温，乏力气短。舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。,43,脾肾阳虚，寒湿阻络证,治法：补益脾肾，温经逐寒，活血通络方药:附子加阳和汤加减附
13、片10g麻黄10g肉桂6g熟地20g当归10g生芪20g山甲10g白芥子10g牛膝15g甘草10g防己10g骨碎补10g白芍20g鹿角胶10g,44,(二)慢性活动期,4.寒热错杂证症状:关节疼痛肿胀，屈伸受限，自觉局部灼热，口渴不喜饮，畏风恶寒。舌质淡或红，苔白或黄，脉弦紧或数。,45,寒热错杂证,治法：清热除湿，温经散寒方药:热重于寒，白虎加桂枝汤加减桂枝10g知母30g石膏20g甘草10g防己10g防风10g当归10g白芍20g生芪20g银藤20g山甲10g白芥子10g,46,寒热错杂证,治法：清热除湿，温经散寒方药:寒重于热，桂枝芍药知母汤加减桂枝10g麻黄10g附子10g熟地20g防
14、风10g知母20g白芍20g当归10g甘草10g防己10g山甲10g白芥子10g生芪20g生姜3片,47,(四)其他疗法,l.穴位注射2.针灸、拨罐疗法3.理疗(1)中药离子导入疗法(2)中药药浴、中药熏蒸法(3)超声波、短波、微波疗法(4)激光治疗,48,中医治疗原则,1.扶正祛邪是根本大法2.调和营卫3.顾护脾胃4.痹病后期应培补肝肾5.适时应用虫类药,49,中医治疗原则：扶正祛邪,正虚感邪,正气充盛,外邪退却痰湿瘀浊等内生之邪自灭,驱邪外出,气血精津自然充盛,50,中医治疗原则：扶正祛邪,补气血益脏腑,正本之法,充而通之,祛除外邪利湿蠲饮化痰逐瘀,达标之法,通而通之,扶正,祛邪,51,中
15、医治疗原则：调和营卫,营卫失调，外邪容易内侵，调和营卫，祛邪外出。桂枝汤：桂枝、芍药是调和营卫之首选。补肾气：扶正气、调营卫、抗外邪之功。,52,中医治疗原则：顾护脾胃,五脏六腑皆禀气于胃脾为后天之本，气血生化之源脾主肌肉四肢脾主运化水湿，无湿则无痰，无痰则少瘀,53,中医治疗原则：顾护脾胃,脾胃强健则五脏六腑俱旺，气血充盈则筋脉关节得以濡润，四肢肌肉有所禀受也。脾胃功能的强弱与痹病的疗效、转归、预后有密切关系。不论实痹、虚痹、顽痹、尪痹，只要脾胃健旺，则疗效明显，愈后较好。所以顾护脾胃要贯彻治疗始终。,54,中医治疗原则：后期应培补肝肾,痹病后期，邪气多已由肌表、经络深入筋骨，邪盛正衰，病邪
16、乘虚而入。肝主筋、肾主骨，筋骨既赖肝肾精血的充养，又赖肾阳之温煦。肝肾精亏，肾阳虚弱，不能滋养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，遂致痹病迁延不愈，甚或关节变形。,55,中医治疗原则：后期应培补肝肾,类风湿后期,培补肝肾,阴充阳旺,驱邪外出之力御邪再侵之功,增强,强筋壮骨,56,中医治疗原则：适时应用虫类药,类风湿性关节炎常呈慢性过程，病程长，正气虚馁，邪气深伏。久病入络，中后期因痰浊瘀血互结，阻闭脉络，停滞于骨骱而致关节肿大、变形、疼痛加剧，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其证多顽固难已。,57,中医治疗原则：适时应用虫类药,此时非草木之品可以宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊祛凝开，经络气血通畅
17、，伏邪外达驱除。,58,中医治疗原则：适时应用虫类药,清代叶天士云：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，化为败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动药使血无凝着，气可宣通。”,59,中医治疗原则：适时应用虫类药,用于治疗类风湿性关节炎的虫类药主要有：全蝎白花蛇蜈蚣土鳖虫蜂房地龙僵蚕穿山甲蚕砂乌梢蛇蕲蛇,60,全虫5-6g辛平肝经通络止痛，解毒散结，熄风止痉。蜈蚣3-4g咸温肝经通络止痛，通调督脉。山甲6-10g咸微寒肝胃经搜风通络，祛瘀散结，消肿溃痈地龙10g咸寒肝肺经祛风通络，清热镇惊，平喘利尿。水蛭6-10g咸苦干破血逐瘀，通经活络。蜂房6-10g辛平肝胃祛风通络，消肿止痛。
18、乌蛇20-30g甘平肝经祛风通络，定痛。,61,中医治疗原则：适时应用虫类药,虫类药,性多燥烈易伤阴耗血,佐以养血补肝肾之品时时顾护胃气,熟地、当归、白芍、牛膝川断、杜仲、阿胶、龟板,味多腥膻易碍胃滞脾,制其偏性，防其耗血之弊，使之燥而不伤，滋而不腻。,62,中医治疗原则：适时应用虫类药,类风湿性关节炎有正虚一面，故不宜久服、过服虫类药。阴虚火旺及脾胃虚弱者宜慎用。,63,中药治疗类风湿性关节炎的适应症,多数患者，我们主张中西医结合治疗，提高临床疗效。少数存在各种禁忌症、不能用西药的患者（如严重的肝肾功能损害、严重的消化道疾病、严重的血液系统病变），给予积极的中药治疗。极少数完全拒绝用西药的患
19、者。病情非常稳定，西药全部停用，继续服用一个阶段中药，巩固疗效，预防复发。,64,中药治疗类风湿性关节炎的作用,1.改善关节炎症状，消肿止痛，缓解晨僵；2.控制疾病活动，防止骨质破坏，阻断进展，预防复发；3.调整机体免疫功能，抑制异常免疫反应，清除炎性因子；,65,中药治疗类风湿性关节炎的作用,4.减少非甾类抗炎药及免疫抑制剂的副作用（肝肾功能、消化道反应）；5.调整脏腑，改善全身症状（食欲不振、怕冷、乏力、失眠、烦躁抑郁等）；6.治疗合并症（贫血、类风湿结节、类风湿肺、血管炎等）；,66,RA调摄护理,1.生活起居：避免潮湿与受寒，预防感冒。在病变活动期，适当卧床休息。2.饮食调摄：RA常有营养不良，保证足够的热量、蛋白质及维生素，补充钙质。避免过食生冷，伤及脾胃。若高热、皮疹、咽喉肿痛，忌食肥甘厚味、辛辣刺激之品。3.精神调护：RA属慢性疾病，迁延难愈，易反复发作，应保持乐观的情绪，既不要意志消沉，也不要焦虑急躁。4.服药护理：注意一些中药也有副作用，如马钱子及川、草乌过量，或未经炮制，或煎煮时间不足，均可出现中毒现象。5.功能锻炼：应该进行功能锻炼，避免关节强直、功能障碍及肌肉萎缩，并能增强体质，提高机体抵抗力。,67,谢谢,68,知识回顾KnowledgeReview,祝您成功！,