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1、背景背景 血流动力学监测:有创- Swan-Ganz导管 (相对的金标准)微创- PiCCO (现阶段经典)无创- UCG-UCCOM TEE (食道超声多普勒) Swan-Ganz导管PiCCOpulse indicator continous cardiac outputPiCCOPiCCO技术的原理技术的原理经肺热稀释技术经肺热稀释技术动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术PiCCOo 其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术o 采用热稀释方法测量单次的CO, 通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量o 同时可计算胸血容量 ( ITBV )、血管外
2、肺水( EVLW )、肺血管通透性指数 ( PVPI )、全心舒张末期容积( GEDV )、每搏量变异( SVV )、脉压变异( PPV )、全心射血分数( GEF )、心脏功能指数( CI )、外周血管阻力( SVR)等。右心中心静脉注射肺PiCCO导管如插在股动脉内左心经肺热稀释技术经肺热稀释经肺热稀释o在中心静脉内注射冷（8C）生理盐水作为指示剂o动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线o使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO） o oPiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好 s010203040500,00,20,40,6 C- -D DT注射注射
3、热热稀稀释释测测量量曲曲线线D-dtTKV)T(TCObiibTDa Tb = 血流温度血流温度Ti = 注射指示剂温度注射指示剂温度Vi = 注射指示剂容积注射指示剂容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K = 校正系数校正系数动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析压力曲线压力曲线下面积下面积压力曲线型压力曲线型状状PiCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt动脉顺应动脉顺应性参数性参数心心率率与病人有关的校与病人有关的校正因子正因子 t sP mm Hg PiCCO的基本原理的基本原理After: Mitchell et al,
4、Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 days15 days9 days7 daysRHC groupRHC groupEVLW groupEVLW group*Ventilation daysICU daysn=101PiCCOPiCCO与与Swan-GanzSwan-Ganz热稀释导管测量心输出量的异同热稀释导管测量心输出量的异同静脉注射静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVSwan-Ganz热稀释热稀释 测量位置测量位置 PiCCO动脉热稀释动脉热稀释测量位置测量位置PiCCOo 只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特
5、制动脉导管o 经肺热稀释法测定心输出量进行定标o 心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关o 对每一次心脏搏动进行分析和测量放置放置PiCCO步骤步骤o 插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接o 插入动脉导管，连接测压管路o 动脉导管与压力及PiCCO模块相连接o 观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量o 为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定PiCCO PiCCO plusplus 的连接的连接中心静脉导管中心静脉导管注射水温度测量管注射水温度测量管 PV4046 动脉热稀释导管（动脉热稀释导管（PiCCO导管）导管） 注射水温度测量电缆注射水温度测量电缆PC80109
6、 PULSION 动脉压力传感器动脉压力传感器 PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 连接床旁监护仪连接床旁监护仪PMK - XXX AUX adaptercable PC81200 实施方法实施方法o 经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。o 另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与
7、CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。实施方法实施方法o 测量开始，从中心静脉注入一定量温度( 28)指示剂(冰盐水) 10 ml/次,匀速, 4秒内注射完毕o 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端; 做3次温度稀释心排血量测定。单次测量单次测量COCO步骤步骤1. 测定CVP,并输入PiCCO中2. AP调 “O”3. 注射3次冰盐水（8 15ml）4. 保存数据,进行计算热稀释曲线热稀释曲线PiCCOPiCCO的主要测量参数的主要测量参数n热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量） 心输出量CO / CI
8、CO / CI 全心舒张末期容积GEDVGEDV 胸腔内血容积ITBVITBV 血管外肺水 EVLW / EVLWIEVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPIPVPIn脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量PCCO / PCCIPCCO / PCCI 每搏量SV / SISV / SI 动脉压MAPMAP，APsysAPsys，APdiaAPdia 全身血管阻力SVRSVR 每搏量变异 SVVSVV重要监测参数重要监测参数o 全心舒张末容积（GEDV）o 胸腔内血容量（ITBV）o 血管外肺水（EVLW）o 毛细血管通透性指数（PVPI）o 外周血管阻力
9、指数（SVRI）o 每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）ITBVITBVo 胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量GEDVGEDVo 全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量ITBV ITBV 和和 GEDVGEDVo 在反映心脏前负荷上优于中心静脉压在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动及肺动脉嵌顿压脉嵌顿压o 不受机械通气及通气时相的影响不受机械通气及通气时相的影响EVLWEVLWo PiCCOPiCCO 的特有参数, 是对肺水监测的重要指标o EVLWEVLW 指肺组织内液体的容量, 提示何时补充容量不再有利肺血管通透性指数肺血管通透性指数
10、PVPIPVPIo 肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。每搏量变异每搏量变异 (SVV)(SVV)o 对于没有心律失常的受控机械通气病人n SVVSVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。n SVVSVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。Swan - Ganz Swan - Ganz 导管监测与导管监测与PiCCO PiCCO 的性能比较的性能比较 o 置管操作o 评价血管容量和心脏前负荷的指标o 留置时间o 并发症适应症适应症o 适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、
11、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。禁忌症禁忌症o 由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。o PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。禁忌症禁忌症o 出血性疾病o 主动脉瘤、大动脉炎o 动脉狭窄，肢体有栓塞史o 肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变o 体外循环期间禁忌症禁忌症o 体温或血压短时间变异过大o 严重心律紊乱o 严重
12、气胸、心肺压缩性疾病o 心腔肿瘤o 心内分流PiCCO的监测与护理的监测与护理o 换能器调零: 置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;为提高中心静脉压(CVP) 和动脉压力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔8 h 调零o 调零方法:将换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。 PiCCO的监测与护理的监测与护理 o PiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测, 推荐病情稳定后每8 h 用热稀释测定一次CO 校正,每次校正注入3 5
13、次冰盐水。o 定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速注射 8 盐水1015 ml ,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用Stewart- Hamilton 公式计算得出CO。 PiCCO的监测与护理的监测与护理o PiCCO 定标须注意:注入中心静脉的盐水量根据患者的体重和胸腔内液体量选择,4 s 内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;病情稳定后PiCCO 定标每8 h 1 次,避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。 PiCCO的监测与护理的监测与护理 o
14、保证测量值的准确性： PiCCO 监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。 o 为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。PiCCO的监测与护理的监测与护理 o 保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml / h 持续滴入, 以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时, 应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时, 应及时抽出血块加以疏通。 PiCCO的监测与护理的监测与护理 o 穿刺肢体的护理： 患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束
15、带约束或药物镇静; 定时给予按摩,促进血液循环; 妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。 影响因素和注意事项影响因素和注意事项o 指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室温，但指示剂与血温应相差10度以上o 连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常o 呼吸和肢体活动可使CO基线波动影响影响COCO测定的因素测定的因素影响因素CO可能误差冰指示剂误差1度2.7%室温指示剂误差1度7.7%指示剂从冰水中拿出30秒温度增加0.560.16度 5ml指示剂误差0.5ml10%10ml指示剂误差0.5ml5%注射指示剂同时快速输液CO降低30-80%不正确的计算常
16、数1-100%CPB（体外循环）后30分9%PiCCOPiCCO参数分析及应用参数分析及应用 容量容量/ /前负荷前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV后负荷后负荷 外周血管阻力 SVR 心肌收缩力心肌收缩力 心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPIPiCCO护理要点护理要点o PiCCO 的定标、校准o PiCCO 波形监测o 管路的管理o 栓塞的观察及护理 o ICU 护士的规范化专业培训PiCCO的优
17、势的优势o 与传统测量与传统测量COCO相关性好相关性好o 创伤小创伤小o 对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat to beatbeat）o 测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏心脏o 很少受机械通气等外部压力变化的影响很少受机械通气等外部压力变化的影响o 技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少o 可用于儿童与婴儿可用于儿童与婴儿( 2( 2公斤以上公斤以上) )正常值范围正常值范围oParameter Range Unit o心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2o每搏
18、量指数（SVI） 40 60 ml/m2 o全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm5*mo平均动脉压（MAP） 70 90mmHgo全心射血分数（GEF） 25 35 % o心功能指数（CFI） 4.5 6.51/mino心率（HR） 60 901/mino舒张末期容积指数（GEDI） 680 800ml/m2o胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000ml/m2o每搏量变异（SVV） 10%o血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0o肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0 ml/kg小结o PiCCO 技术是由经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术组成,可有效地进行血流动力学监测并指导容量治疗 o 与Swan-Ganz导管技术相比较,PiCCO 技术创伤小,并发症少,应用范围广,获得的心脏前负荷指标更可靠,且该技术很少受呼吸的影响,临床应用更为稳定o 护士熟知 PiCCO监测指标变化的意义谢 谢！