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1、配置工伤保险辅助器具申请表工伤人员姓名 申请人 单位 个人 工伤人员身份证号码个人邮寄地址 邮政编码 联系电话 工伤人员所在单位名称 单位地址 电话 联系人 邮编 工伤认定书文号 发生工伤时间 申请类型：初次申请 再次申请 复核申请申请事项：周期性 阶段性伤残部位及申请配置理由（配置项目列表见反面）：申请人签名（盖章）：年 月 日上海市工伤保险辅助器具配置目录假肢矫形器生活类辅助器具其他辅助器具辅具编号辅具名称最低使用年限辅具编号辅具名称最低使用年限辅具编号辅具名称最低使用年限辅具编号辅具名称最低使用年限10001假手指120001静态型手指矫形器230001防褥疮床垫340001耳背式助听器
2、610002部分手假肢120002动态型手指矫形器230002防褥疮坐（靠）垫240002耳内式助听器610003装饰性腕离断假肢320003静态型掌指矫形器230003坐便椅340003耳道式助听器610004索控式腕离断假肢320004动态型掌指矫形器230004腋杖440004光学助视器310005腕离断肌电假肢420005静态型腕手矫形器230005肘杖440005假眼410006装饰性前臂假肢320006动态型腕手矫形器230006手杖440006假鼻310007索控式前臂假肢320007前臂（肘腕手）矫形器130007框式助行器440007假耳310008前臂肌电假肢420008上
3、臂（肩肘）矫形器130008轮式助行器440008假乳房310009装饰性肘离断假肢320009肩外展矫形器130009普通轮椅340009假发310010索控式肘离断假肢320010颈托130010坐便轮椅440010全口假牙410011肘离断肌电假肢420011颈胸矫形器130011高靠背轮椅340011半口假牙410012装饰性上臂假肢320012胸腰骶矫形器130012手摇三轮车310013索控式上臂假肢320013脊柱过伸矫形器130013盲杖310014上臂肌电假肢420014硬性围腰110015装饰性肩离断假肢320015弹性围腰110016部分足假肢320016矫形鞋110017赛姆假肢320017固定式踝足矫形器210018组件式小腿假肢320018功能式踝足矫形器110019组件式膝离断假肢320019免荷式踝足矫形器310020组件式大腿假肢320020膝踝足矫形器110021组件式髋离断假肢320021膝矫形器110022大小腿假肢硅凝胶套120022髋膝踝足免荷式矫形器110023大小腿假肢硅凝胶套锁具320023截瘫行走矫形器1备注：1、安装编号为10005、10008、10011、10014的肌电假肢时，一侧安装肌电假肢，另一侧则安装装饰性假肢或索控式假肢。