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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date中学生家庭教育调查问卷家庭教育调查问卷家校调查表1.你的家长每天几点到家：A. 6:00前 B.7:00前 C. 8:00前 D. 8:00后2.你在大多时间里和谁生活在一起？A.母亲 B.父亲 C.父母、母亲 D.爷爷奶奶（或外祖父母） 3.你对现在的家庭氛围满意吗？A.非常满意 B.不满意 C.还可以 D.说不清楚4.你认为爸爸妈妈对你的管教：A.很严厉 B.宽严
2、合适 C.较宽松 D.不管不问5.爸爸妈妈平时对你的态度：A.经常命令你做这个做那个 B.几乎对你有求必应C.做事经常与你商量 D.不怎么关心你6.你认为父母最关注你那一方面的发展：A.兴趣 B.学习 C.个性 D.品德 7.犯错后，爸爸妈妈教育你常用什么样的方式？A.讲道理 B.严厉批评 C.打骂 D.其他8. 放学后，如果你在外滞留没有及时回家，父母会：A.担心、追问 B.四处寻找 C.次数多了，不太在乎 D.严厉处罚 9.爸爸妈妈是如何了解你的学习情况的？A.看考试成绩 B.检查作业 C.跟老师打听 D.跟我聊天 E.不太关心10.你的家长检查你的家庭作业吗？ A.经常 B.有时 C.不
3、检查11.父母为你提供了何种学习环境：A.只管学习，不用参与家务劳动 B.家务劳动放在首位，学习次之C.学习和家务劳动适度结合 D.学习和家务劳动都不要求12.父母通常用何种奖励激发你的学习动力：A.物质奖励 B.精神奖励 C.物质和精神奖励 D.无奖励 13. 父母和你交流的主要方式是：A.训话式 B.闲聊式 C.游戏式 D.几乎没有交流 E.其他 14. 和父母的交谈话题更多的是：A.学习 B.兴趣 C.时事 D.什么都谈 E.什么都不谈班级： 学生姓名：一、学生在校基本情况（小组评价） 1到校情况（ ）：A 、按时到校 B、偶有迟到早退现象 C、经常迟到或早退 2听课情况（ ）：A、好
4、B、 较好 C、一般 3作业完成（ ）：A、好 B、较好 C、一般 4遵守纪律（ ）：A、好 B、较好 C、一般 5心理素质（ ）：A、好 B、较好 C、一般 6学习成绩（ ）：A、优秀 B、良好 C、一般 7薄弱学科（ ）：语、数、英等学科 班长或组长评语：二、学生在家基本情况（自我评价） 1学生回家情况（ ）：A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚 2在家自学情况（ ）：A、好 B、较好 C、一般 3在家学习环境（ ）：A、好 B、较好 C、一般 4和家庭成员关系（ ）：A、好 B、较好 C、一般 5是否听从父母或监护人的正确管理和教育（ ）：A、是 B、否 三、学生家庭教育状况（由家长填
5、写） 1 家长受教育程度（ ）：A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下 2 教育孩子方法（ ）：A平等、民主、交流 B、不管不问 C、简单、粗暴、偶有体罚 3 是否经常与学校保持联系（ ）：A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系 4 是否为孩子请家教（ ）：A、是 B、否 5是否给孩子零用钱（ ）：A、每天或每周都给 B、孩子要的时候给C、从来不给 6是否与孩子经常谈心（ ）：A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过 7对孩子基本情况是否了解（ ）：A、知道孩子喜欢什么 B、一般不知道孩子喜欢什么 C、从来不关心孩子喜欢做什么8是否让孩子做力所能及的劳动（ ）：A、每天或每周做家务 B、一般不做 C、从来没做过 四、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议 -