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1、市区医疗保障局年度工作总结及下一年工作打算 市区医疗保障局年度工作总结及下一年工作准备自xxxx年x月xx日挂牌成立以来，xx区医疗保障局在区委区政府的坚毅领导下，坚持机构改革和业务工作两手抓、两手硬，深化一次办好，主动创新惠民服务模式、信息管理方式、基金监管机制，深化推动惠民医保、才智医保、诚信医保、阳光医保建设，全区医疗保障事业持续发展，职工医保基金结余不断扩大，居民医保基金超支增速明显降低，群众获得感、满足度持续提升，实现了新部门的良好开局。一、xxxx年重点工作状况（一）保障全区医疗保障基金平稳运行。xxxx年，全区医疗保险参保人数达到xx.x万人（含xx经济区），其中职工医保xx.x
2、万人、居民医保xx.x万人。全区xxxx名符合条件的贫困人员纳入了保障范围，建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等四类人员实现基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助xxx%全覆盖。xxxx年三险合一至今，全区职工医保基金累计为全市贡献xx亿元。主动争取市医保局支持，拨付xxxx万元弥补我区xxxx年居民医保基金超支。（二）全面打响医疗保障改革攻坚战。一是新型长期护理保险制度落地惠民。全面落地医养康护防相结合的全人全责新型长期护理服务模式，xxx家护理机构组成长期护理网络（含xx经济区），实现了长期护理服务的全覆盖，xxxx余名失能失智人员享受到不同形式的长期护理服务待遇，xxxx年
3、支出长护基金xxxx万元，累计支付长护基金xxxx万元。在全市领先实现村卫生室长期护理现场建床，打通原来须要到街道卫生服务中心集中建床的堵点痛点，打通参保人长护待遇申请最终一公里，让更多的失能失智人员享受长护服务。二是扎实做好DRG付费国家试点工作。牵头指导xx区人民医院抓好规范病案首页上传，提高信息精确率，组织临床、统计、信息等方面专业人才，为全市改革试点贡献力气，主动探究可借鉴、可复制、可推广的实践阅历，全力打造医保改革xx样板。 三是深化开展打击欺诈骗保。深化开展打击欺诈骗保集中宣扬月专项整治以及风暴行动，畅通投诉举报渠道，推动打击欺诈骗保三个延长，组织现场检查定点医药机构xxx家，定期
4、抽审xxx家次，对xxx家违规定点医药机构进行了处理，暂停x家定点社区新增医保业务，终（中）止xx家定点零售药店服务协议，解除x家定点零售药店服务协议，赐予xx名医保医师扣分处理，有x名医保医师暂停医保医师资格，追回医保基金xxx.xx万元。四是推动基金监管方式创新。在全市建成区首先建立住院定点医疗机构全面建设住院人员人脸识别监控系统，在区市领先实现与市医保信息库的有效对接，通过对住院患者和医保卡信息的智能化比对，即时甄别住院病人信息，打击挂床住院、冒名住院等虚假住院行为，肃穆查处欺诈违规行为；在区市领先建设才智巡检系统，建设才智巡检APP移动监管平台， 与市医保基金智能监控平台深度融合，实行
5、互联网和移动信息技术相结合，实行线上监控+线下巡检，实现现场采集、实时上传、后台审核和网上办案，提高稽查监管的效率和力度，进行全程监管，实现定点医药机构全覆盖。（三）学赶x，深化不用找人、一次办好。政务服务标准化取得实效，x月份完成政务服务事项基本书目、实施清单、办事指南、申报材料标准化梳理工作；xx项医保经办服务网办率达到xxx%，零跑腿率提高至xx.xx%，xxx%实现不用找人，一次办好；xx区市民中心启用后，经办窗口全部升级为综合柜员窗口，xxx%实现一窗受理；全面推行双休日服务、午间服务、延时服务，持续改善群众服务体验；建立异地急诊疑难业务专家审核制度，组建急诊业务专家审核微信群，由专
6、家对异地急诊疑难业务进行会商，出具专业性审核看法，打消参保人疑虑，用专业化手段化解冲突；启用x个医保工作站，供应家门口式医保服务，x项医保经办服务家门口办理，百姓触手可及；加快实施流程再造，在全市领先取消新增定点医疗机构现场验收环节，由新增定点医疗机构做出承诺，经办机构备案准入，强化事前警示提示，严格事中事后监管。（四）先行先试，不断完善内控机制。一是领先建立医保案件会审制度。在区市领先建立案件会审制度，制定出台xx区医保基金案件会审方法，成立案件会审委员会，对医保基金稽核案件实行集体探讨决策。会审制度试行三个多月来，集体会审xx起医保基金稽查案件，办案质量得到有效提高。二是创新实施病历集中审
7、核制度。通过内调外聘组建病历审核专家组，实行稽核抽审病历和结算抽审病历集中审核，实行x+x模式（集中审核组两级审核+基金监管科内控审核），将基金内控监管嵌入病历审核工作，推动医保审核全覆盖、常常化，提高审核监督工作质量。今年累计抽审病历x.xx万余份。三是全区首次采纳竞争性方式开设银行专用账户。与区财政局、区纪委第五派驻组通力协作，领先在全市完成医保基金和生育基金收入户招标工作，为加强基金管理奠定坚实基础。（五）全力建设阳光医保、惠民医保。全面实施国家组织药品集中选购和运用试点扩围，xx种国家集中选购药品平均降价xx%，选购药品医保支付标准根据中选价格确定，xx月x日起，各公立医疗机构的医保结
8、算价格不得高于医保支付标准，切实降低群众就医负担；扛起维护群众利益的责任和使命，国家谈判确定的xx种抗癌药和其他高药值药品已经纳入医保书目，实施定点医院和特供药房双渠道供药，主动对接市局，争取特供药房落户xx，便利群众就近购买特药；xx月xx日起，全面取消公立医疗机构的耗材加成，全部单独向患者收费的医用耗材，以实际购进价格为基础，实行零差率销售；指导定点医疗机构比照新修订的xx市医疗服务项目价格，xxxx年x月xx日前完成服务项目调整工作。二、xxxx年工作准备xxxx年是建成全面小康社会的决胜之年，区医疗保障局将紧紧围绕区委区政府的决策部署，聚焦主业，学赶x，守正创新，加强医保基金精准化、精
9、细化管理，加快推动信息化、智能化建设，深化开展打击欺诈骗保，深化医保支付方式改革，撬动三医联动改革，全面实行健康中国战略，增进人民群众健康福祉。（一）做好医疗、生育保险征缴经办工作。严格落实市局过渡方案，全力协作社保部门，做好医疗、生育保险征缴有关政策说明、答复；牵头落实医疗、生育保险费征缴安排；对征缴工作中遇到的问题刚好予以对接和回应。组织经办人员到社保征缴部门进行业务实训，学习征缴业务，参加做好征缴相关工作，全面理顺梳理系统拆分后医保征缴与社保征缴相关业务数据需关联状况。将梳理出的节点一一与社保对接，保持拆分后征缴工作的一样性、连续性、稳定性。（二）创新完善基金监管的模式。进一步拓宽监管渠
10、道、丰富监管手段，完善监管链条。升级智能监控平台。依据省市部署，完成智能监控平台的升级改造，与医疗服务深度融合，从事后监管向事中、事前延长，完善医保全链条监管。发挥住院人员人脸识别系统效能，打击冒名住院、挂床住院等虚假住院行为。建立全覆盖内控机制。在巩固完善病历集中审核基础上，制定基金内控管理方法，抓好基金运行全链条和医保经办全过程的内控监督管理，防范各类运行风险。（三）深化开展打击欺诈骗保。以推动才智巡检为抓手，进一步加大打击欺诈骗保工作力度。实行面上巡查与专题稽核相结合，线上检查与线下稽查相结合，覆盖面与精准度相结合，进一步加大稽查工作力度。利用网络信息技术和大数据技术，加强对医保违规行为
11、的智能筛查和预警监控，进一步提高稽查效率和质量，打击欺诈骗保不手软、更精准。加强稽查执法队伍建设，完善执法程序，抽调精干力气开展攻坚行动。加强典型案例分析研判，梳理典型案例予以曝光，加大震慑力度。（四）做好DRG付费改革国家试点模拟运行。扎实做好按疾病诊断相关组（DRGs）付费国家试点工作，在市局统一指导下，牵头指导xx区人民医院完成DRGs分组模拟测试，为全市改革试点贡献力气，主动探究可借鉴、可复制、可推广的实践阅历，全力打造医保改革xx样板。根据市局部署，探究推广以区为单位的按区域人头总额付费改革，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，促进分级诊疗建设，助推公立医院综合改革。（五）主动开展打
12、通门诊大病与门诊统筹制度工作试点。目前，我市医保基金保住院保大病的倾向比较突出，城乡居民对门诊统筹政策的获得感不高。民之所盼，政之所向。xx市安排结合国家完善居民两病门诊用药保障机制要求，开展打通门诊大病与门诊统筹制度试点，推动医保支付方式和医疗服务、卫生管理形成良好的协同促进。我区已争取到该项试点，探究打通社区门诊统筹、门诊大病，实实在在提高参保居民门诊报销水平，切实增加人民群众的获得感。（六）探究实施一案双查联合执法新模式。结合医保协议稽查和行政执法特点，对两种执法手段的程序所涉及的规定程序进行梳理整合，在整合基层执法队伍基础上探究执法新模式，避开多头执法、重复检查，最大限度提升执法效能，
13、缓解基层医保人员力气不足问题（七）推动国家组织的集中代量选购谈判中选药品落地。xxxx年国家医保谈判有xx种谈判药品中选，其中xx中新增药品价格平均下降xx.x%，xx个续约药品价格平均下降xx.x%。加快推动xxxx年谈判药品尽快落地，保证广阔参保患者尽早享受到相关待遇。指导各定点医疗机构依据功能定位、临床需求和诊疗实力等刚好配备、合理运用，保障群众买得着、用得上。（八）充分发挥医改主力军作用，全面实行健康中国战略。深刻领悟党中心确定组建医疗保障局的战略意图，始终成为三医联动改革的关键撬动者，充分发挥调控医疗服务行为、引导医疗资源配置作用，守正创新，以创新倒逼改革，不断提高全民医疗保障水平。全面实行健康中国战略行动，在预防、治疗、康复、健康促进等各个环节呈现医保担当，推动实现全生命周期健康管理，促进以治病为中心向以健康为中心转变，提高人民健康水平。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页