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1、骨关节系统影像学,主要内容,检查方法正常骨与关节影像学表现基本病变的影像学表现骨与关节外伤骨、关节和软组织感染性病变骨与关节肿瘤及肿瘤样病变全身性疾病的骨骼改变关节疾患,检查方法,X线平片造影血管造影关节腔造影CT平扫、增强MRI平扫、增强、功能成像超声同位素介入放射技术,X线平片,良好的定位、定性作用检查要求正侧位片包括软组织邻近一个关节对侧对比,CT,优势密度分辨力高显示精细结构作用确定范围、性质以及和周围结构的关系局限不如平片直观检查方法；平扫病灶范围内,110mm扫描增强观察病灶强化程度,优势软组织分辨力高多平面、多序列成像功能成像目的观察病灶成分变化周围组织变化局限钙化、骨化和骨膜反
2、应等显示欠佳成像时间长，限制多图像影响因素较为复杂,磁共振（MR）,造影,血管造影血管性疾病的诊断、良恶肿瘤的鉴别以及肿瘤和周围的关系关节腔造影显示关节囊、肌腱、韧带、软骨等关节细微结构,血管造影,同位素检查,优势功能成像全身扫描目的病灶定位早期发现异常可进行治疗局限定性能力差,小结,多种影像检查方法的综合运用对于疾病诊断和疗效评价具有重要意义X线平片是骨关节疾病首选和最重要的影像学检查方法,骨胳的正常X线表现,长骨小儿；骨干骨骺骨干一次骨化中心骨皮质（密质骨）骨髓腔（无结构半透明区）骨膜（不显示）骨骺二次骨化中心（骺核）骨骺板（骺线）,成人长骨骨干骨皮质（密质骨）骨髓腔（无结构半透明区）骨膜
3、（不显示）骨端骨松质（蜂窝状的骨小梁）骨性关节（骺线消失）,骨胳的正常X线表现,两个或两个以上骨端组成骨端关节复盖一层关节软骨关节囊内层滑膜由疏松结缔组织构成外层致密结缔组织关节间隙（X线）关节软骨+真正关节腔,四肢关节的构成,颈7胸12腰5骶5尾4-5椎体中央为松质骨，周围为密质骨椎弓由两个椎弓根和椎板组成，棘突、横突、上、下关节突椎管由椎体后缘和两侧椎弓组成椎间隙（盘）软骨板、髓核、纤维环,脊柱正常X线表现,脊柱的横断位图像椎管骨环椎体、椎弓根、椎弓板硬膜囊低密度黄韧带附着在椎弓板和关节突内侧腰段神经根位于硬膜囊前外侧侧隐窝前（椎体后方）后（上关节突）侧（椎弓根内壁）椎间盘中等密度,脊柱正
4、常CT表现,矢状位、横断位、（冠状位）T1WT2W序列骨组织低信号韧带、肌腱、纤维软骨、气体低信号肌肉、透明软骨中等偏低信号正常成人骨髓高信号椎间盘T1W等信号，T2W高信号,脊柱正常MRI表现,骨关节病变基本X线表现,骨基本病变密度减低骨质疏松骨质软化骨质破坏密度增加骨质增生硬化骨质坏死骨膜增生,关节基本病变肿胀破坏退行性变、强直,骨质疏松,一定单位体积内正常钙化的骨组织含量减少（有机成份和钙盐同时减少）X线表现：（1）骨密度降低（2）松质骨中骨小梁变细、减少、间隙宽（3）骨皮质变薄，髓腔增宽（4）椎体易反映：上下缘内凹，椎间隙宽,正常椎体骨小梁,骨质疏松,骨质疏松,广泛性老年、绝经后妇女，
5、营养不良与代谢障碍，内分泌疾患（甲状旁腺、肾上腺、脑下垂体）局限性废用性，骨折后，感染，恶性肿瘤等,常见原因,骨质软化,一定单位体积内骨组织有机成份正常，骨矿物质含量减少（仅钙盐减少）X线表现（1）骨密度降低（2）骨小梁变细、骨皮质变薄，结构模糊（3）持重部分弯曲变形见于：肾性骨病、佝偻病、骨软化病,骨质破坏,局部骨质为病理组织替代X线表现（1）局限性密度减低（2）骨小梁稀疏及缺损，骨皮质中断（4）边缘锐利（慢性、良性）边缘模糊（急性、恶性）（5）周围有/无硬化区（6）单发或多发，大小不一见于：肿瘤和肿瘤样病变，化脓性和结核性感染,骨质增生硬化,一定内单位体积内骨量的增多X线表现骨密度增高皮质
6、厚、轮廓粗、髓腔窄小梁失去海绵状结构见于：慢性炎症、骨病修复期、成骨性肿瘤、代谢性或内分泌障碍,骨质坏死,骨组织局部血供障碍、代谢停止、发生坏死、形成死骨X线表现骨质局限性骨密度增高死骨骨小梁表面新骨形成死骨周围骨质吸收，肉芽、液体包绕见于化脓性骨髓炎、缺血性坏死、骨折后,骨膜增生,又称骨膜反应骨膜受剌激后成骨细胞活动增加引起骨膜增生提示存在病变X线表现骨皮质外致密阴影形态线状，层状，葱皮状、花边状提示良性针状，放射状提示恶性,骨与软骨内钙化,颗粒状或小环状无结构的致密影见于软骨源肿瘤肿瘤软骨内钙化骨梗死骨髓内钙化关节软骨或椎间盘退变软骨钙化,分为骨窗和软组织窗骨窗骨皮质致密线状、带状骨小梁细
7、密网状软组织窗中等密度肌肉、肌腱、关节软骨、骺软骨、积液低密度脂肪、气体,基本病变的CT表现,基本病变的CT表现,增强扫描的作用进一步确定有无骨和软组织的肿瘤骨恶性肿瘤侵犯软组织的程度肿瘤内有否囊变、坏死肿瘤与周围结构的关系,基本病变的磁共振表现,钙化、骨化低信号纤维化低信号活动性出血T1W和T2W高信号组织水肿T1W低信号、T2W高信号肿瘤T1W低信号、T2W高信号为主坏死、囊变T1W低信号,T2W高信号,关节肿胀,X线表现关节或其周围软组织密度增高皮下脂肪线，肌间隙模糊、消失、推移关节间隙正常或稍宽关节面附近骨质略疏松见于：关节积液，炎症、充血、水肿、出血,关节破坏,关节软骨及骨性关节面的
8、骨质为病理组织所侵犯、替代。X线表现关节间隙变窄(关节软骨破坏)关节面骨质破坏、缺损邻近松质骨破坏后期半脱位、全脱位见于：关节结核，化脓性关节炎、类风关等,关节退行性变,核心环节关节软骨变性X线表现好发脊柱、膝关节、髋关节早期骨性关节面异常中期关节间隙异常狭窄软骨下骨皮质囊变骨性关节面骨质增生，骨赘（spur）软组织关节囊增厚，韧带骨化见于：退行性骨关节病、外伤等,关节强直,慢性关节病变后期表现分为骨性和纤维性强直骨性强直关节间隙消失骨小梁贯通关节见于化脓性关节炎,纤维强直关节间隙狭窄无骨小梁贯穿见于关节结核,关节纤维性强直,关节骨性强直,关节脱位,关节骨端脱位离正常相对关系常见髋关节、肘关节
9、、肩关节分类程度完全，不完全性（半脱位）原因外伤性常伴撕裂性骨折病理性化脓性或结核性关节炎先天性关节发育不良,复习,基本病变骨密度增加骨质硬化，骨膜增生，骨质坏死密度降低骨质疏松，骨质软化，骨质破坏软组织肿胀钙化和骨化关节关节强直关节肿胀关节破坏关节退变关节脱位,骨与关节外伤,首选X线检查（软组织损伤为磁共振）部位长骨和椎体常见影像检查的目的了解骨折、脱位的详情：类型、移位、原因X线监视下作复位治疗复位固定后观察愈合过程及有无并发症,骨折的临床与病理,定义骨质的连续性中断临床多有外伤史局部疼痛、肿胀功能障碍、肢体畸形体检压痛、叩击痛、骨磨擦音,骨折的临床与病理,原因外伤性、病理性、疲劳性程度完
10、全、不完全（青枝性）皮肤完整闭合性、开放性形态横形、斜形、纵形、螺旋形、线形、星形骨片情况粉碎、撕脱、嵌入、压缩、骺离,常见部位骨折,儿童肱骨髁上骨折、骺分离（骨折线横过喙突或鹰嘴）青年COLLES骨折（骨折线位于挠骨远端23cm以内）老年股骨颈骨折（易发生缺血性坏死）脊柱常见于C5/C6、T11/T12、L1,骨折后7月,X线平片的基本表现,骨折线骨皮质不规则的透亮线骨小梁中断、扭曲、错位嵌入性或压缩性骨折可观察不到骨折线,CT、磁共振与骨折,CT非常规检查复杂骨折重建骨盆、脊柱、面骨等MRI非常规检查隐匿性骨折骨挫伤,骨折移位,以近端骨折段为准，判断骨折远端移位方向和程度良好的复位对位骨折
11、端相接大于二分之一对线近端与远端长轴近似平行,骨折愈合,肉芽组织期血肿形成，机化，肉芽组织形成骨折线模糊骨痂形成期骨折后2-4周，内外骨痂形成骨折线消失，断端骨密度增高骨性愈合期骨折后3-12周塑型期儿童1-2年，成人3-4年,骨折并发症,延迟愈合或不愈合骨痂出现延迟、稀少或无，骨折线消失迟缓或存在畸形愈合骨质疏松感染缺血性坏死,椎间盘突出,组成纤维环、髓核、软骨板定义髓核从破裂的纤维环进入其它区域临床表现腰痛无/或伴下肢放射性疼痛,椎间盘突出,X线有/或无椎间隙狭窄CT直接征象椎体后方软组织密度间接征象硬膜囊及神经根受压硬膜囊外脂肪消失MR清晰显示突出椎间盘,关节内结构损伤,常见结构包括半月
12、板，韧带，滑膜等X线难以显示CT异常软组织密度MRI最佳方法，清晰显示,骨与关节感染,化脓性骨髓炎急性/慢性化脓性骨髓炎化脓性关节炎硬化性骨髓炎慢性骨脓肿,结核骨骺、干骺端结核骨干结核脊椎结核骨型关节TB滑膜型关节结核,化脓性骨髓炎,致病菌金葡菌途径血源性附近软组织或关节直接延伸开放性骨折年令儿童与青年，男女部位胫、股、肱、桡、干骺端与骨干,临床表现,全身：急、热、毒局部：红、肿、热、痛,急性化脓性骨髓炎,X线表现以骨质疏松、破坏为主两周内可无阳性X线表现,急性化脓性骨髓炎,早期：肿胀，模糊两周后出现骨的改变干骺端松质骨骨质破坏（小梁模糊、消失）骨膜增生（分层状、平行状、花边状）死骨形成（长型
13、与长轴平行、密度高于皮质）病理性骨折,CT与MRI表现,CT（显示更清晰）显示软组织感染骨膜下脓肿骨髓内炎症皮质破坏死骨及小破坏区MRI敏感，早期发现,慢性化脓性骨髓炎,临床慢性病程，脓腔及死骨长期存在病理死骨积存细菌，抗菌素不易进入炎症呈长期慢性的过程,慢性化脓性骨髓炎,X线表现以骨增生硬化为主骨皮质广泛性增生硬化髓腔变窄皮质内膜增生轮廓增粗变形皮质外膜增生破坏死腔及死骨软组织萎缩,MRI表现增生、硬化的骨质均为低信号肉芽组织T1WI低或稍高信号T2WI为高信号,慢性化脓性骨髓炎,化脓性关节炎,致病菌金黄色葡菌、链球菌、肺炎双球菌感染途径血液至滑膜骨髓炎直接蔓延好发于髋，膝关节承重面,临床与
14、病理,临床急性发病病理滑膜充血，水肿关节内脓性渗液软骨下骨质侵蚀后期关节强直,X线表现,早期关节周围软组织肿胀，间隙稍增活动期关节间隙变窄关节承重面骨质破坏脱位恢复期可出现关节强直,骨与关节结核,骨质疏松、骨质破坏为主慢性疾病原发病灶多见肺部途径血行性至骨与关节年令各年龄段部位椎体、骨骺、干骺端、关节滑膜,骨骺、干骺端结核,X线表现骨骺、干骺端松质骨内局部性骨质破坏“泥沙样”死骨易向关节方向扩展形成关节结核,骨干结核,短骨多（指、掌、趾、跖）好发于5岁以下儿童，常双侧，多发X线表现软组织梭形肿胀早期呈骨质疏松骨干内圆形或多房形囊状破坏区骨皮质变薄，骨干膨胀“骨气鼓”,脊椎结核,好发部位顺次为：
15、腰、胸、颈、骶尾X线表现椎体楔形变（松质骨破坏和脊柱承重）椎间隙变窄或消失（早期病变累及椎体上下缘）冷脓肿形成脊椎后突，侧弯畸形,关节结核,骨型关节结核滑膜型关节结核,骨型关节结核,以骨骺、干骺端结核为基础关节周围软组织肿胀关节间隙不对称关节骨质的破坏X线表现较典型，诊断不难,滑膜型关节结核,X线表现早期肿胀,关节间隙可增宽进展期骨质疏松虫蚀状，对称性关节边缘破坏关节间隙变窄出现较晚（缺少蛋白溶解酶）晚期关节纤维性强直,骨肿瘤,影像学在骨肿瘤诊治中的作用显示（定位）肿瘤瘤体临近组织判断（定性）良性、恶性原发性、转移性确诊临床、实验室检查影像学病理检查,影像学评价,发病部位年龄各种肿瘤有一定的年
16、龄分布规律病变数目单发（原发），多发（转移）骨质变化良（边薄、膨胀）恶（破坏）骨膜增生良（无）恶（有）软组织变化良（推移）恶（侵润）,骨肿瘤分类,分类良性恶性软骨细胞软骨瘤,骨软骨瘤软骨肉瘤骨细胞骨瘤骨肉瘤破骨细胞巨细胞恶性巨细胞瘤骨髓组织Ewing氏瘤,骨髓瘤结缔组织纤维瘤,脂肪瘤纤维肉瘤,脂肪肉瘤,常见骨肿瘤发病年龄,骨软骨瘤10-20岁Ewing氏瘤5-20岁软骨瘤10-50岁骨髓瘤40-80岁巨细胞瘤20-45岁纤维肉瘤30-45岁骨肉瘤10-25岁转移瘤40-80岁,骨良、恶性肿瘤鉴别,良性恶性生长缓慢无转移迅速有转移病灶膨胀，轮廓清轮廓模糊，边界不清骨皮质完整、变薄中断，破坏骨膜增
17、生无针状，放射状软组织正常或移位肿块、钙化或瘤骨,良性骨肿瘤,骨瘤（osteoma）骨软骨瘤（osteochondroma）骨巨细胞瘤（giantcelltumorofbone）,骨瘤（osteoma）,最常见的良性骨肿瘤临床与病理年龄1130岁患者部位颅骨和面骨症状不一定有病理分化良好的成熟骨组织构成,影像学表现,X线表现半球状或分叶状边缘光滑的高密度影,CT,骨软骨瘤（osteochondroma）,临床与病理年龄儿童和少年多见部位长骨干骺端，股骨远端和胫骨近端症状一般无症状病理骨性基底软骨帽纤维包膜,影像学表现,X线表现干骺端，背离关节生长细蒂或宽基底与骨相连顶部软骨帽钙化,细蒂或宽基底
18、,骨巨细胞瘤,起源于骨胳结缔组织的间充质细胞占骨肿瘤1015%临床与病理年龄2040岁部位已闭合的四肢长骨骨骺病理分型非侵袭性侵袭性,骨巨细胞瘤,X线表现特点偏心性、膨胀性生长X线表现分为典型性和非典型性典型性皂泡样，膨胀性生长非典型性溶骨性破坏（骨皮质吸收，破坏）肿瘤内无钙化,骨肉瘤,临床与病理年龄1120岁部位膝关节，肩关节临床表现痛、肿、早期远处转移病理学特点肿瘤性骨组织,骨肉瘤,分型成骨型肿瘤性骨样组织和骨组织成分为主溶骨型破骨成分为主混合型上述成分混合,骨肉瘤,影像学表现骨髓腔内不规则的骨破坏和骨增生骨皮质的破坏骨膜增生-葱皮样、放射状、Codman三角（袖口征）软组织肿块肿瘤骨诊断
19、骨肉瘤要点云絮状、针状、斑块状,骨肉瘤,不同期的肿瘤造成不同的影像学表现成骨型骨增生（为主）骨破坏骨膜反应软组织肿块溶骨型骨破坏（为主）骨增生骨膜反应软组织肿块混合型上述成分混合（临床最常见）,骨转移性肿瘤,原发癌依次来自乳腺、甲状腺、前列腺、肺、肾、鼻咽、宫颈好发于脊柱、骨盆、肋骨、颅骨长骨见于膝肘部以上，远端少见可分溶骨型、成骨型及混合型,溶骨型转移,多见于肾、甲状腺、肺、宫颈、肠癌多发性蚕食或鼠咬状骨质破坏病灶可融合成大片溶骨区常并发病理骨折很少出现骨膜反应,F88Y,成骨型转移,多见于前列腺、乳腺、鼻咽、膀胱、肺癌带瘤生存斑点状或块状骨质硬化影，边缘不整骨小梁增厚，间隙变窄骨外形大多不
20、变,骨囊肿,X线表现卵圆型或圆形、边界清晰的均匀囊状病灶膨胀性，沿骨干长轴发展病理性骨折,类风湿性关节炎（RA）,全身性结缔组织病，与感染与变态反应有关多见于中年女性病理滑膜炎症、增生、肉芽组织形成、纤维化,类风湿性关节炎,X线表现早期关节周围软组织肿胀、骨质疏松中期关节面骨质破坏、糜烂呈小囊样变关节间隙变窄晚期骨质疏松显著，软组织萎缩关节半脱位或全脱位，畸形关节纤维性强直,强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis）,以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明几乎都累及骶髂关节。病理非特异性炎症滑膜炎症和血管翳临床发病隐匿下腰痛，脊柱活动受限，晨僵部位骶髂关节（100），自下而上,强直性脊柱炎,骶髂关节鼠咬状破坏，狭窄、骨性强直竹节状脊柱纤维环和韧带的骨化。累及大关节双侧对称性破坏，骨性强直,骨缺血性坏死,病因不明确微血管网破坏，血管内凝血？病理破坏骨细胞坏死、骨质吸收、关节面塌陷修复肉芽组织形成，新生血管形成临床疼痛、肿胀、跛行、活动受限,复习,炎症骨髓炎结核肿瘤骨肉瘤良，恶性骨肿瘤鉴别,思考题,急慢性骨髓炎的影像异同点骨肉瘤的病理分型和影像表现的关系良，恶性骨肿瘤的鉴别点骨肿瘤影像诊断流程,谢谢,MERCI,