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1、妊娠糖尿病（GDM）,第十人民医院临床营养科韩婷,目录,妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病（PGDM）妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常,概述,概述,发病机制,发病机制与原因GDM家系中母亲患有2型糖尿病的家族中GDM的发生率明显增高营养过剩，导致孕期体重增长速度过快引起胰岛素抵抗。,内分泌激素的变化1.胎盘催乳素2.雌激素与孕激素3.肾上腺皮质激素T2DM是一种炎症性疾病，高敏CRP是炎症标志物，其升高是T2DM独立危险因素,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%，原因：胎
2、儿从母体获取葡萄糖增加，胎儿肝酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的60%80%肾血流量，肾小球滤过率，肾小管对糖的再吸收率不能相应增加易有尿糖排出雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用,妊娠糖代谢特点,服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢孕妇分泌胰岛素量比非妊期，廓清延迟，妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素,糖负荷反应,存在胰岛素拮抗因素由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素孕周增加，激素产生增加周围组织对胰岛素反应敏感性内源性的葡萄糖产生，糖原储存利用或促进脂肪分解游离脂肪酸分解抑制组织摄取葡萄糖及糖异生血糖，糖耐量胎盘胰岛素酶：使胰
3、岛素降解为氨基酸及肽灭活,胰岛素拮抗,考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生成及储备，降低胰岛素效应胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降,胰岛素拮抗,雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，使其失去活性,胰岛素拮抗,母亲：流产、妊娠高血压综合征、感染、羊水过多、难产概率增高等,胎儿：巨大儿、早产、胎儿生长受限、胎儿发育异常、死胎和新生儿低血糖等,影响,影响,影响,影响,孕妇：合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍未很好控制血糖的孕妇易发生感染羊水过多的发生率较非糖尿病
4、孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%,影响,1、肥胖或超重，怀孕前BMI242、年龄30岁，尤其是35岁以上的高龄孕妇3、有糖尿病家族史，尤其是一级亲属（包括父母和兄弟姐妹）4、孕期的尿常规检查常出现空腹尿糖阳性5、孕期反复患外阴阴道念珠菌病6、曾出现过不明原因的反复自然流产、胎儿宫内死亡、胎儿畸形等7、曾分娩体重大于4公斤的胎儿8、曾患过妊娠期糖尿病9、怀孕过程中发现胎儿比实际孕周偏大或者出现羊水过多,高危因素,妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征
5、,临床表现,诊断路径,诊断,诊断,诊断,22,GDM血糖控制标准：空腹血糖控制在3.35.3mmol/L餐前30min：3.35.3mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜间：4.46.7mmol/L尿酮体（）,控制标准,治疗,医学营养治疗是糖尿病预防、治疗和自我管理、教育,的一个重要组成部分，是指通过饮食治疗，本着个体化原,则，使患者摄入适量的能量及营养,素，满足母体和胎儿的营养需要的,同时，保证血糖平稳，不导致餐后,高血糖，避免或减少各类并发症，,保证母子平安的非药物干预手段。,医学营养治疗（是治疗GDM的主要方法）,GDM引起糖代谢紊乱,GDM引起脂肪代谢紊乱,GDM引起蛋白质代
6、谢紊乱,理想的营养治疗目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限GDM患者经饮食治疗后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗,医学营养治疗,过度限食危害,过度限食危害,过度限食危害,过度限食危害,合理管理GDM,营养治疗目标,目标,1.保证母儿必需能量及营养需要2.维持正常血糖，不出现高血糖、低血糖及酮症3.保证孕妇体重正常增长及胎儿正常的生长发育4.降低母儿相关并发症5.降低母儿近远期代谢性疾病发生的
7、危险,总体体重增长范围（kg）,孕前BMI（kg/m2）,孕中晚期体重增长率平均范围（kg/周）,能量摄入的推荐依据不同孕前BMI的体重增长推荐：,WeightGainDuringPregnancy：ReexaminingtheGuidelinesIOM2009,孕前体重指数（kg/m2）70）食物，进入胃肠后消化快、吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高低GI（55）食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，进入血液后的峰值低低GI食物：能量缓释系统，尽量多选,血糖生成指数（GI）,GI,100,大麦粒（煮）25黑米42.3番薯54甜玉米（煮）55燕麦55荞麦面条59.3全
8、麦面包69大米饭83.2糯米饭87白小麦面馒头88.1混合食物血糖指数：米饭猪肉73.3米饭芹菜猪肉57.1米饭鱼37.0,低脂奶粉11.9魔芋17大豆18扁豆18.5冻豆腐22.3牛奶27四季豆27绿豆27.2藕粉32.6酸乳酪36青刀豆39油炸土豆片60.3胡萝卜71南瓜75,豆类等GI,樱桃22柚子25鲜桃28梨36苹果36李子42葡萄43猕猴桃52香蕉53芒果55菠萝66西瓜72,水果类GI,错误观点：糖尿病人不能吃水果。,1.时机：血糖控制比较“理想”时2.数量：全日不超过200克3.时间：两餐之间4.种类：多选择血糖指数低和糖份低的水果多选：桃、柠檬、李、梨、苹果、柚、橘、橙少选：
9、椰子、菠萝、香蕉、西瓜避免：大枣、甘蔗、荔枝、龙眼、提子、榴莲5.血糖：监测进食后的血糖情况，选择适宜水果6.热量：应计算在全日总热量之内,糖尿病人吃水果6原则,一般而言，纤维含量高的食物，GI较低，如粗杂粮、蔬菜、某些水果，再就是，奶类、豆类GI普遍较低。谷类：大麦、小麦、燕麦、荞麦、黑米、甜玉米奶类：牛奶，低脂奶粉根茎类：魔芋、芋头、藕粉、苕粉豆类：黄豆、豆腐、绿豆、豌豆、四季豆、扁豆水果：橘子、苹果、樱桃、杨桃、柑、柚饮料：苹果汁、水蜜桃汁,低GI食物选择技巧,B族维生素，尤其B1、B6：可改善神经症状和代谢状况抗氧化作用的维生素E、维生素C、胡萝卜素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，
10、防止生物膜的脂质过氧化，清除过氧化脂质的作用，对软化血管、防治动脉硬化有帮助钙不足易并发骨质疏松糖尿病三多一少，还有一“松”,（三）膳食纤维和微量营养素,骨质疏松是糖尿病病人的无声杀手。,铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了3350%蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了2025%维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右建议：在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、动物内脏、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）,妊娠期间微量元素需要量增加,可溶性纤维：水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中
11、的瓜胶和魔芋块茎中的魔芋粉等非可溶性纤维：植物中的纤维素、半纤维组素和大质素，在谷、豆类种子的外皮，蔬菜的茎、叶和果实中均含有之中国根据能量：低（1800kcal）25g/d；中（2400kcal）30g/d；高（2800kcal）35g/d,膳食纤维来源和需要量,常见食物的纤维含量（g/100g可食部）,至少保证三餐，早、午、晚能量按1/5、2/5、2/5分配，按时有规律进食。建议加餐：及时合成糖原，及时满足胎儿的生长需要；预防低血糖加餐方法：两餐中间13次，分别在正餐之间、临睡前或运动前，占总热量510%，即从三餐中分出部分食物。加餐不加量。烹调方法：多用蒸、煮、烧、烤、凉拌，避免油炸三少
12、（无糖、低盐、少油）、多（多水）,（四）餐次安排得当：量少、富有营养的加餐,（五）合理饮食分配,(一)计算理想体重(kg)身高(cm)-105(二)计算体重指数（BMI），正常范围：BMI18.524kg/m2，超重24kg/m2；肥胖28kg/m2(三)每日每kg标准体重能量供给量(五)计算全日总能量=理想体重(kg)能量供给量(六)制定食谱1.细算法；2.食谱交换份法(七)食物交换(八)食谱调整（随访）,食谱编制步骤,女，25岁，孕28周，160cm，孕前59kgBMI59/(1.60)2=25kg/m2，体重正常临床饮食医嘱En(160105）3038=16502090kcalPro18
13、0020%4=90gFat180028%9=56gCHO180052%4=234g按1/5、2/5、2/5三餐分配（把这些营养成分反推给一天内的每种食物）,1.细算法食谱编制,将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物营养和能量相近，可以相互交换食物交换份法将食物分成6大类：主食类（或称粮谷类、米面类）蔬菜类水果类鱼肉类（含豆类或其制品）乳类（含豆奶）油脂,2.食物交换份法,份的概念:某食物能提供90kcal时，该食物重量计为一份,按全日1/5、2/5、2/5三餐分配食物份,共18份，按早、午、晚三餐分配，即3.5、7.25、7.25份，实际上可以按3.5
14、、7.5、7分配,1620千卡，每份90千卡，共18份早餐3.5份：牛奶250g（1.5份），咸面包70g（2份），拌莴笋50g午餐7.5份：大米100g（4份），瘦肉25g（0.5份），鸡蛋60g（1份），圆白菜丝100g，拍拌黄瓜150g（0.5份），烹调油15g（1.5份）晚餐6份：淡馒头（面粉50g，2份），小米粥（小米25g，1份），卤牛肉50g（1份），豆腐50g（0.5份），炒油菜200g（0.5份），烹调油10g（1份）加餐1份：桔子（带皮）200g（1份）,食谱举例,25g：大米、小米、糯米、薏米、卷面、荞麦面、混合面、面粉、通心粉、粉丝、绿豆、芸豆、红豆、干豌豆、玉米、苏打
15、饼干、干粉条、干莲子、燕麦片、藕粉、油条*、油饼*、方便面*30g：切面35g：淡馒头、花卷、烧饼、烙饼、窝头、面条37.5g：咸面包125g：马铃薯、山药、藕150g：湿粉皮200g：鲜玉米（中等大，带棒心）、米粥,主食类Pro2gCHO20g热量90kcal,15g：鸡蛋粉20g：熟火腿、香肠*、肥瘦猪肉*35g：熟叉烧肉*、午餐肉*、大肉肠*、熟酱鸭、熟酱牛肉50g：瘦猪、牛、羊、狗肉，去皮鸡、鸭、鹅肉60g：鸡蛋、鸭蛋、松花蛋*、鹌鹑蛋（带壳）*75g：猪肝*、猪肚*，连骨：鸡、鸭、鹅、排骨,肉蛋类Pro9gFat6g热量90kcal,80g：鲩鱼、黄鳝、边鱼、鱿鱼、甲鱼、带鱼、大鱼、
16、鲫鱼、扁鱼、沙丁鱼、生鱼、桂鱼、章鱼、草鱼、鲤鱼、比目鱼、大黄鱼、鲢鱼，对虾、龙虾、基尾虾，鲜贝100g：猪肾*，蟹肉，兔肉，连骨：鲩鱼、黄鳝、边鱼、鱿鱼、甲鱼、带鱼150g：连骨：大鱼、鲫鱼、扁鱼、沙丁鱼、生鱼、桂鱼、章鱼、对虾、龙虾、基尾虾蛋清200g：猪血、牛血350g：蟹（连壳）、水浸海参,肉蛋类Pro9gFat6g热量90kcal,等值谷薯类交换表,等值蔬菜类交换表,等值水果类交换表,等值肉蛋类交换表,分清真饿、假饿：看症状、查血糖真饿：低血糖；没吃够；食物质量差；药物引起处理：按低血糖处理；增加能量；改善伙食；加餐；增加低GI食物假饿：糖尿病人症状之一；高血糖引起；平时饮食没规律造
17、成；饮食控制后引起处理：心理辅导；控制好血糖；养成规律饮食,-GDM孕妇饿了怎么办？,（1）食物多样谷类为主（2）多吃蔬菜果薯相辅（3）孕妇奶粉每天两杯（4）足量常吃鱼豆蛋肉（5）适量运动日晒充足（6）适时补充钙铁叶酸（7）选择食物营养健康（8）少食多餐按时足量,饮食建议,1杯牛奶2匙烹调油3两水果4份蛋白（豆、鱼、蛋、肉各1两）500克蔬菜6克盐7两谷物8杯水9成饱10分卫生,平衡饮食口诀,必要时胰岛素治疗,健康宣教,什么是妊娠糖尿病,为什么孕期易患此病,该病对母儿近远期影响,如何治疗：MNT,如何血糖监测及体重管理,如何行产后管理,产后管理,A若无禁忌症，应鼓励GDM母乳喂养。研究表明母乳
18、喂养可改善糖代谢，也可降低子代发生2型糖尿病的危险。推荐等级：中等,B产后6-12周行复查血糖（E）若正常此后至少每3年筛查一次，警惕发展成糖尿病或糖尿病前期（E）,C建议超重、肥胖或孕期增重超标GDM患者减重，以预防糖尿病的发生推荐等级：强,D体力活动和生活方式调整是控制体重的重要组成部分，同时有助于保持减轻的体重（B）,身体活动6000步,水1200毫升,谷类薯类及杂豆250400克,蔬菜类300500克水果类200400克,奶类及奶制品300克,大豆类及坚果3050克畜禽肉类5075克鱼虾类50100克蛋类2550克,油2530克盐6克,孕前期膳食宝塔,适当身体活动,适量饮水,谷类薯类及
19、杂豆200300克,蔬菜类300500克水果类100200克,奶类及奶制品200-250克大豆类及坚果50克,油1520克盐6克,孕早期膳食宝塔,鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）150-200g（其中鱼、禽、蛋各50g）,适当身体活动,适量饮水,谷类薯类及杂豆350450克,鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）200-250g（其中鱼、禽、蛋各50g）,蔬菜类300500克水果类200400克,奶类及奶制品250-500克大豆类及坚果60克,油2025克盐6克,孕中晚期膳食宝塔,适当身体活动,适量饮水,谷类薯类及杂豆350450克,蔬菜类300500克水果类200400克,奶类及奶制品300-550克大豆类及坚果60克,油2530克盐6克,哺乳期膳食宝塔,鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）200-300g（其中鱼、禽、蛋各50g）,THANKYOU,