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工工伤伤职职工工异异地地居居住住就就医医申申请请表表单位名称：姓名性别年龄社会保障码联系人联系电话居住地址工伤时间工伤认定时间工伤认定书文号伤残部位诊断内容异地居住情形常驻异地工作 异地居住/随亲属 长居异地医疗机构情况异地医疗机构名称级别地址电话温温馨馨提提示示 参保人异地居住就医的待遇标准参照设区市内标准执行，无交通食宿费。 本本人人已已知知悉悉以以上上异异地地居居住住就就医医相相关关待待遇遇政政策策，承承诺诺以以上上所所填填信信息息真真实实，申申请请异异地地居居住住定定点点医医疗疗机机构构就就医医。 参保人或代办人签名： 年 月 日用人单位意见 用人单位（章） 经办人： 年 月 日经办机构意见 （社保经办机构业务专用章） 经办人： 审批人： 年 月 日备注：本表一式两份，社保经办机构盖章后生效，用人单位、社保经办机构各一份。