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1、江西省建设项目主要污染物总量控制指标确认书（试行）年 月 日建设单位(盖章)项目名称法人代表联 系 人传 真联系电话建设性质新建改扩建技改行业类别计划投产日期年工作时间主要产品产量（/年）环评单位联系人联系电话一、建设项目预测主要污染物排放情况主要污染物产生量(t/a)去除量（t/a)排放量（t/a)排放标准CODNH3-NSO2NOX二、技改和扩建企业现有主要污染物排放情况（上一年度环境统计数据）主要污染物产生量(t/a)削减量(t/a)排放量(t/a)排放浓度(mg/L、m)排放标准(mg/L、m)CODNH3-NSO2NOX三、总量控制指标来源（含调剂及“以新带老”情况）四、当地已经分配
2、给辖区内企业的主要污染物总量控制指标COD(t/a)SO2(t/a)NH3-N(t/a)NOX(t/a)五、上级政府分配的区域主要污染物总量控制指标(t/a)CODNH3-NSO2NOX总量可用量总量可用量总量可用量总量可用量六、当地环保部门核定的建设项目总量控制指标(t/a)环评核算CODNH3-NSO2NOX环保部门核定CODNH3-NSO2NOX县（区、开发区、新区）环保部门意见： 负责人： 经办人： （公章） 年 月 日设区市环保局总量管理部门意见： 负责人： 经办人： （公章）年 月 日七、省环保厅总量管理部门确认意见：（公章）年 月 日填表说明: 1本确认书为环保部门建设项目环评审批依据之一。确认书一式四份，建设单位，县（市、区）、设区市环保局和省环保厅各1份。如确认书所提供的空白页不够，可增加附页。2、报省环保厅或环保部审批的建设项目要附项目环境影响报告（或总量计算过程详细清单）和当地“十二五”以来主要污染物总量分配清单（进行区域调剂的必须附当地和调剂区域的“十二五”以来主要污染物总量分配清单）。