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1、三级传染病医院分娩质量管理及持续改进评审标准与评审细则评审标准评审要点MQI.13.1助产人员按照中华人民共和国母婴保健法及卫生行政部门有关规定取得相应资质。MQI.13.1.1助产人员按照中华人民共和国母婴保健法及卫生行政部门有关规定取得相应资质。【C】1.助产人员取得医师执业资格或护士执业资格。2.助产人员获得母婴保健技术人员考核合格证书。【B】符合“C”，并1.助产技术人员每年接受助产技术业务培训不少于24学时。2.助产技术人员脱离助产专业岗位2年以上者，重新接受助产技术岗前培训与考核，经考核合格上岗。【A】符合“B”，并1.助产技术业务培训100%。2.考核合格率100%。MQI .1
2、3.2分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。MQI.13.2.1分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。【C】1.分娩室布局合理，严格划分无菌区、清洁区、缓冲区、污染区，区域之间标志明显，符合医院感染管理规范要求。2.设立隔离产房。3.分娩室根据医院隔离技术规范实施隔离消毒。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并持续改进有效。MQI .13.3按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。按照医学指征进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。MQI.13.3.1按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。按照医学指征进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。【C】1.有诊疗规范及
3、操作规范。2.按照诊疗规范及操作规范进行诊疗及操作。3.助产士进行全程陪伴监测分娩。【B】符合“C”，并按照医学指征进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。【A】符合“B”，并助产人员掌握助产技术。1.高危妊娠和高危新生儿的诊断、鉴别诊断、监测及处理技术。2.孕产妇危急重症的早期识别、快速诊断、抢救和监护。MQI .13.4阴道助产或阴道分娩转行剖宫产有医学指征。MQI.13.4.1阴道助产或阴道分娩转行剖宫产有医学指征。【C】1.胎儿指证（1）胎儿过大，准妈妈骨盆无法容纳胎头。（2）胎儿出现宫内缺氧，或分娩过程中缺氧，短时间不能顺利分娩。（3）胎位异常，如横位、臀位，尤其是胎足先入盆，持续性
4、枕后位等。（4）产程停滞，胎儿从阴道娩出困难。2.准妈妈指证（1）骨盆狭窄或畸形。（2）软产道异常。（3）患严重的妊娠高血压疾病，无法承受自然分娩。（4）前置胎盘或胎盘早剥等。（5）严重的妊娠合并症，如合并心脏病、糖尿病、慢性肾炎等。（6）有多次流产史或不良产史的准妈妈。【B】符合“C”，并相关部门进行质控，以实地查看、抽查病历、现场考核为主。不定期召开质控会议，分析剖宫产指征是否符合，诊断是否合理性，社会因素为指征的剖宫产比例。【A】符合“B”，并剖宫产率60%。MQI.13.5剖宫产实施符合质量控制。MQI.13.5.1剖宫产实施符合质量控制。【C】1.实行剖宫产由具备妇产科高年主治医师以
5、上职称的医师决定，手术责任医师应具备妇产科主治医师以上职称。2.健全助产技术质量管理的制度体系。3.对产科质量关键环节进行管理（节假日、交接班和夜间的产科质量管理、临产前后、剖宫产手术前后的监护等）。4.有各种应急措施和救治方案、危重孕产妇抢救工作流程和危重孕产妇急救应急预案，缩短急救反应时间，提高产科急救能力。5.有剖宫产手术报告制度并进行控制。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并对发现的问题有改进措施，持续改进有效。MQI.13.6有急诊剖宫手术的管理制度和流程。MQI.13.6.1有急诊剖宫手术的管理制度和流程。【C】1.有急诊剖宫手术的管
6、理制度和流程。2.相关人员熟悉上述管理制度及工作流程。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并对发现的问题有改进措施MQI.13.7有产程中所需物品，药品和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。MQI .13.7.1有产程中所需物品，药品和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。【C】1.产程中有抢救孕产妇、抢救新生儿的设备及器械。2.上述物品、药品和急救设备放置在固定位置，医护人员熟知。3.定期检查维护，及时补充及更换。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，定期检查和反馈。【A】符合“B”，并对发现的问题有改进措施MQI.
7、13.8分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有抢救危重新生儿的抢救制度和流程。MQI.13.8.1分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有抢救危重新生儿的抢救制度和流程。【C】1.分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场。2.有抢救危重新生儿的抢救制度和流程。【B】符合“C”，并医护人员掌握新生儿窒息复苏及并发症的抢救和治疗。【A】符合“B”，并危重新生儿抢救成功率98%MQI .13.9为孕产妇提供分娩及婴儿护理有关知识的宣教。MQI.13.9.1为孕产妇提供分娩及婴儿护理有关知识的宣教。【C】1.有专人负责对孕产妇提供有关知识宣教。2.通过各种方式提供相关知识宣教。3.提供待产准
8、备、分娩方式、分娩过程等知识宣教。4.提供婴儿喂养、护理等知识宣教。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，定期检查。【A】符合“B”，并孕产妇分娩及婴儿护理知识知晓率100%MQI.13.10为HBV、HIV感染孕产妇，规范开展母婴阻断工作及有关知识的宣教。MQI.13.10.1为HBV、HIV感染孕产妇，规范开展母婴阻断工作及有关知识的宣教。【C】1.有规范开展母婴阻断工作制度及工作流程。2.有HBV、HIV感染孕产妇母婴阻断实施方案。3.通过各种方式对HBV、HIV感染孕产妇进行有关知识的宣教。【B】符合“C”，并1.HBV、HIV感染孕产妇母婴阻断率100%。2.母婴阻断工作有记录，有总结，有分析。【A】符合“B”，并HBV母婴阻断成功率达95%，HIV母婴阻断成功率达95%