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1、连云港云悦星宸项目2021年3月20日机械伤害1人死亡事故调查报告2021年3月20日3时50分许，海州区云悦星宸项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约165万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规和市政府关于明确生产安全事故调查处理相关规定的通知（连政发201878号）规定，2021年3月22日，由市应急管理局牵头组成市政府云悦星宸项目“320”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会以及海州区政府派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
2、事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等方式，查明了事故原因，认定了事故性质，对事故相关责任人员和责任单位提出了处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、工程项目及相关单位情况（一）工程项目概况云悦星宸项目，总建筑面积122552平方米，位于海州区建设中路北，通灌南路西。项目处于地下室结构施工阶段，事发时正在进行地下室底板混凝土浇筑作业。（二）相关单位情况1.建设单位。连云港尚悦兴房地产开发有限公司（以下简称：尚悦兴公司），统一社会信用代码：91320706MA22EBKL8L，类型：有限责任公司，法定代表人陈卫平，经营范围：房地产
3、开发经营，资质等级：暂定贰级，证书编号：连云港KF144459。2.施工单位。巨匠建设集团股份有限公司（以下简称：巨匠公司），统一社会信用代码：91330400146841507E，类型：股份有限公司（港澳台投资、上市），法定代表人吕耀能，经营范围：工程施工总承包、工程总承包等，建筑工程施工总承包特级，证书编号：DW1330391949，有效期至2022年04月01日，持有安全生产许可证（浙）2005060251，有效期至2022年01月13日。巨匠公司总经理吕云涛。云悦星宸项目经理沈旭辉，注册一级建筑师，通过建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核。3.监理单位。江苏凌翰工程设计有限公司（以下
4、简称凌翰监理公司），统一社会信用代码：91320106773969665T，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人葛化伟，主项资质为房屋建筑工程监理甲级（B132003420）。云悦星宸项目监理部总监理工程师刘秀文。2021年2月20日，经尚悦兴公司同意，总监理工程师变更为杨慧。4.预拌混凝土供应单位。连云港浦润建材有限公司（以下简称浦润公司），统一社会信用代码：91320722MA1MAWCFXL；类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人王必壮，主项资质为预拌混凝土专业承包（不分等级）。持有道路运输经营许可证，以上所持证件均在有效期内。（三）相关合同签订情况1.2020年12
5、月30日，尚悦兴公司将云悦星宸项目土建安装总承包工程直接发包给巨匠公司，并与之签订了建设工程施工合同，合同金额约3.45亿元人民币，合同工期为2021年1月5日至2022年10月31日，工期总日历天数664天。2.2020年11月28日，尚悦兴公司与凌翰监理公司签订连云港海州云悦星宸项目监理工程合同，合同金额约为99.5万元人民币，合同期限为2020年11月28日至2022年12月31日。以上合同均已报市建设主管部门备案。3.混凝土供应合同。巨匠公司与浦润公司口头达成预拌混凝土供应合同意向，浦润公司负责向云悦星宸项目工地供应预拌混凝土，并提供混凝土泵送设备配合混凝土浇筑，至事故发生时，双方未签
6、订供应合同和安全生产协议。（四）工程安全监管情况该工程2021年1月19日办理安全监督申报手续，1月21日，市建设工程安全监督站监督一科陈出新、韩艳亮、尹荣三名工作人员到云悦星辰项目现场，组织建设、监理、施工、勘察、设计五方责任主体单位进行安全监管交底，组织建设、施工、监理三方责任主体签订了施工安全保证书。向尚悦兴公司送达建设工程施工安全监督通知书，向五方建设责任主体送达建设工程施工安全监督告知书。现场核对了总包单位、监理单位项目部依法报备的管理人员，对施工单位教育培训、安全技术交底、桩机机械、危大工程、安全用电、封闭管理、警示标识等方面进行了抽检，对检查发现的19个问题隐患进行交办，限期改正
7、，后期对交办的问题隐患进行了整改闭合跟踪。市建设工程安全监督站对该项目的监督执法情况符合相关法律法规要求。二、事故经过和救援情况（一）事故经过2021年3月19日14时许，浦润公司混凝土泵车司机房振驾驶混凝土泵车（以下简称泵车）到达云悦星宸项目工地，15时许，该泵车的另一名司机汪瑞自行来到云悦星宸项目工地，18时许，汪瑞和房振操纵泵车开始为7#楼地下室基础底板泵送混凝土。3月20日2时许，浇筑结束后，房振和汪瑞按照项目部施工员马天惠安排，将泵车移到5#楼基坑北侧，汪瑞和房振相互配合张开泵车支腿，在每根支腿下方放置塑料防滑垫，防滑垫下方垫放枕木，并调平泵车。2时40分许，开始为5#楼地下室基础底
8、板浇筑混凝土。房振负责遥控移动泵车布料杆配合刘正华瓦工班浇筑混凝土，汪瑞负责检查泵车安全运行状况。3时50分许，随着泵车布料杆向左移动，泵车左前支腿荷载持续增大，突破泵车左前支腿支撑地面负荷能力，泵车左前支腿连同防滑垫和枕木陷入地面，泵车整体向左前方侧倾，带动泵车布料杆下压，打中泵车布料杆下面正在从事摊平混凝土作业的瓦工王根田头部，随后布料杆的5节臂和6节臂连接处压在王根田腹部。（二）应急救援及善后处理情况事故发生后，房振紧急用遥控器操纵布料杆从伤者身体移开，施工员马天惠拨打了120。约10分钟后，120救护车到达事故现场，将伤者送至市中医院。2021年3月20日5时30分许，伤者经抢救无效死
9、亡。6时30分，市应急局指挥中心接到海州区应急局事故相关情况报告。2021年3月23日，善后工作完成。三、现场勘查情况经现场勘查，事发泵车停放在5#楼基坑北侧，型号为HB6V混凝土泵车，车牌号为苏GU9706，检验有效期至2022年2月，为浦润公司自购设备。泵车车头朝西，停放场地为混凝土浇筑的硬化地面，堆放大量钢筋，泵车布料杆向泵车的左侧展开，与车头夹角约45度，泵车停放点与事故点位置直线距离约46米，泵车左前支腿连同防滑垫和枕木陷入地面以下，左后支腿立在塑料防滑垫上（0.6米0.6米0.06米），防滑垫下方垫放枕木（0.8米0.8米0.15米），右侧前后两个支腿悬空，车体向左前方倾斜。泵车左
10、前支腿为类似四边形，长宽约为0.8米0.8米。塌陷处混凝土厚度约0.2米，混凝土强度为C25，浇筑时间约4天，塌陷处混凝土硬化地面下方为回填土。临边基坑深约3.5米。泵车左前支腿距基坑边约6米，泵车左后支腿与基坑边约11米。四、事故原因和性质（一）直接原因浦润公司在实施泵车支承前，未勘查计算支撑地面的极限负荷能力，泵车在泵送混凝土过程中，随着左前支腿动荷载持续增大，突破左前支腿支撑地面负荷能力，支撑地面破损下沉，泵车左前支腿陷入地面以下，泵车整体向左前方侧倾，带动布料杆下压，打到瓦工王根田头部并压在其腹部，致其死亡。（二）间接原因1.泵送混凝土现场作业管理缺失。巨匠公司云悦星辰项目部未按照混凝
11、土浇筑的安全技术交底要求，组织施工人员交底和施工。5#楼地下室混凝土提前浇筑未报监理旁站。泵车支撑好后，云悦星辰项目部、浦润公司现场管理人员未对泵车支撑情况进行安全检查验收，泵车泵送混凝土期间，未及时检查泵车安全运行状况。2.巨匠公司作为云悦星宸项目施工总承包单位，未督促沈旭辉严格履行项目部经理职责。项目经理沈旭辉未按照项目经理在岗履职规定，履行项目经理职责。云悦星宸项目部管理人员安全责任制不健全，巨匠公司云悦星宸项目部未与浦润公司签订安全管理协议。3.浦润公司未明确泵车司机和泵车操作工泵送混凝土期间的工作职责，对外派泵车施工过程失管，对混凝土泵车操作人员安全教育培训不到位。4.凌翰监理公司云
12、悦星宸监理部对总包单位私自组织混凝土浇筑失管失控，未督促云悦星宸项目部负责人到场履职尽责，对云悦星宸项目经理和项目技术负责人失管。5.尚悦兴公司未按合同约定，督促项目经理履行书面请假制度和签到制度，对项目经理长期不参加监理例会失管。（三）事故性质调查组认定云悦星宸项目“320”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人和责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人的处理建议1.汪瑞，浦润公司泵车司机，未严格遵守泵车操作规程，在不能确定泵车支承腿承载力的情况下，未及时向本单位分管负责人报告，在泵送混凝土期间，未检查确认泵车安全作业状况，对事故的发生负有直接责任，建议移送公安机关依法处理
13、。2.房振，浦润公司泵车司机，未严格遵守泵车操作规程，在不能确定泵车支承腿承载力的情况下，未及时向本单位分管负责人报告，对事故的发生负有直接责任，建议移送公安机关依法处理。3.王必壮，浦润公司法定代表人，公司经理，作为本单位安全生产第一责任人，未建全本单位安全生产责任制，部分人员安全生产职责不明确，安全生产规章和管理制度不健全，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项规定，建议由海州区应急管理局给予王必壮处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。4.吕云涛，巨匠公司总经理，作为本单位安全生产第一责任人，
14、对巨匠公司项目部安全生产责任制不健全问题失察，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有管理责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项规定，建议由海州区应急管理局给予吕云涛处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。5.沈旭辉，巨匠公司云悦星宸项目部经理，作为该项目安全生产第一责任人，未认真履行项目经理职责，督促、检查本项目安全生产工作不到位，对事故发生负有主要管理责任，建议市住建局依法依规报请上级主管部门撤销其建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书，并依据建设工程安全生产管理条例相关规定对其进行行政处罚，相关结果报市应急管理局。6.张团结，浦润公司生产副经理，对外派施工
15、的泵车失管，对事故发生负有管理责任，责成浦润公司依据公司有关管理规定对其处理，处理结果报市应急管理局。7.彭勇，云悦星宸项目部施工现场负责人，在未收到5#楼地下室混凝土浇筑报审表监理批复单的情况下，即安排5#楼地下室混凝土浇筑施工，对事故发生负有重要管理责任，责成巨匠公司依据公司相关管理规定对其进行处理，相关处理结果报市应急管理局。8.马天惠，巨匠公司云悦星宸项目部施工员，在提前组织5#楼地下室混凝土浇筑施工前，未按照建设工程监理规范相关要求，通知监理单位旁站人员和项目部安全管理人员到场检查，对事故发生负有重要责任，责成巨匠公司依据公司管理规定对其进行处理，相关处理结果报市应急管理局。9.杨慧
16、，凌翰监理公司监理部总监理工程师，未严格按照监理规范履行法定职责，对巨匠公司云悦星宸项目部经理未按规定在岗履职、长期不参加监理例会等问题失管，对5#楼地下室混凝土浇筑施工失察，未严格审查混凝土浇筑施工方案、施工安全技术交底工作，对事故发生负有监理责任，建议市住建局依法依规对其进行处理，处理结果报市应急管理局。10.朱玉成，事发当晚混凝土浇筑的监理部旁站人员，对云悦星辰项目部违规提前浇筑5#楼地下室筑混凝土行为失察，对事故发生负有责任，责成凌翰监理公司依公司管理规定对其进行处理，处理结果报市应急管理局。11.责成巨匠公司对云悦星宸项目部在混凝土浇筑过程安全技术交底不全、安全管理缺失、施工组织混乱
17、等失职行为进行查处，并依据公司管理规定对相关责任人进行处理，处理结果报市应急管理局。（二）对事故有关责任单位的处理建议1.巨匠公司，安全生产责任制不健全，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，未与浦润公司签订安全生产管理协议，违反了中华人民共和国安全生产法第四条、第四十一条、第四十五条的相关规定，对事故的发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议由海州区应急管理局给予行政处罚。2.浦润公司，安全生产责任制不健全，泵车现场调度岗位的安全生产责任未明确，公司教育培训不到位，泵车操作人员对泵车的安全操作规程不熟悉，泵送混凝土过程，未发现并消
18、除事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第四条、第十九条、第二十五条、第三十八条，对事故的发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议由海州区应急管理局给予行政处罚。3.凌翰监理公司，对巨匠公司云悦星辰项目施工组织设计审查不严，对泵车作业监管不到位,对项目经理不履职失管，对事故的发生负有监理责任，建议由市住建局依据建设工程安全生产管理条例相关规定对其进行行政处罚，相关结果报市应急管理局。4.尚悦兴公司未督促项目经理履行书面请假制度和签到制度，严格履行项目经理职责，责成市住建局对公司主要负责人进行约谈，督促其切实履行建设单位主体责任，严禁压缩施工工期，加强对总包
19、单位、监理单位安全生产的督促指导，切实把各项安全生产措施落到实处，确保工程质量和人民生命财产安全。相关落实情况报市应急管理局。六、事故防范和整改措施（一）巨匠公司要严格落实工程项目总承包单位安全管理责任，层层压实安全责任；规范项目部管理，依法依规配备项目部管理人员，切实督促项目负责人和安全管理人员在岗履职；建立健全安全生产规章制度和操作规程，全面做好风险辨识和安全隐患排查治理；加强建筑施工现场安全管理，强化外来施工车辆管理，切实做好建筑工人教育培训和安全交底，抓实施工现场“违章指挥、违章作业和违反劳动纪律”整治，确保现场安全可控。（二）浦润公司要认真吸取事故教训，切实履行企业的主体责任，强化对
20、储存、搅拌、运输、浇筑等环节的安全管理；进一步完善泵车安全操作规程，对泵车配合浇筑过程中，易发生事故的重点部位、重点环节，制定具体可行的安全预防措施并抓好落实；加大泵车操作人员教育培训，使其熟练掌握泵车安全操作知识及其安全防范措施。（三）凌翰监理公司要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，切实履行建设工程安全监理责任，督促总包单位全面作好安全生产交底工作；加强施工现场巡查检查，对发现的问题隐患，及时跟踪督促相关单位认真抓好整改落实。（四）尚悦兴公司要规范发包行为，依法开发工程项目并履行建设单位安全生产工作职责，建立健全安全生产责任制。切实将安全措施落实到位，强化施工、监理单位安全生产管理职责落实，加强对施工人员、机械、设备、监理程序的监督检查。（五）市住建局要认真贯彻落实连云港市安全生产专项整治三年行动工作方案和连云港市建设安全专项整治三年行动实施方案，指导和督促项目建设各方加强施工现场的安全管理，杜绝项目建设各方日常检查、隐患排查、教育培训、安全交底走过场，督促项目建设各方抓好建筑施工“三违”整治和高处坠落事故预防；进一步完善监督管理体制机制，建立内设职能处室联合执法检查机制，加强建设工程全过程监管，加大执法检查力度，倒逼企业主体责任落实；认真梳理建筑施工和市政公用领域行业监管和属地监管职责，明确责任分工。