医疗保险市级统筹政策讲稿.ppt

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1、涪陵区城镇职工医疗保险市级统筹待遇政策讲解涪陵区医保中心：冉华廷一、医疗保险医种分类 基本医疗保险 大额互助医疗保险 公务员医疗补助二、医疗保险参保人员分类 城镇职工 个人身份 城乡居民 大学生三、医保缴费（一）缴费基数 按国家劳动工资统计口径计算的职工工资收入总额为缴费工资基数。行政机关：级别工资+职务工资+年终一次性奖金+津补贴。事业单位：岗位工资+薪级工资+津补贴。但缴费工资不能低于全市上年度城镇经济单位职工平均工资60%，也不能超过全市上年度城镇经济单位职工平均工资600%。 个人身份参保人员：全市上年度城镇经济单位职工平均工资75%。三、医保缴费（二）缴费标准：（二）缴费标准： 1、

2、基本医疗保险费： 单位：按职工缴费工资总额的8%； 个人：按本人工资总额的2%； 退休人员个人不缴基本医疗保险费。三、医保缴费 （二）缴费标准：（二）缴费标准： 个人身份参保人员：一档：按全市上年度城镇经济单位职工平均工资75%的5%，二档：11%（其中1.5%为大额）；（二）缴费标准：（二）缴费标准： 2、大额补充医疗保险费：单位：在职职工按本人基本医疗缴费基数1.5%缴纳，退休人员按本单位在职职工基本医疗人均缴费基数1.5%缴纳，个人：每人每年缴纳4元（2016年5元，在职由单位代扣代缴，退休人员在个人账户中扣缴）； 灵活就业人员：按全市上年度城镇经济单位职工平均工资75%的1.5% 。（

3、二）缴费标准：（二）缴费标准： 3、公务员补助资金：每人每年按涪陵区上年度城镇经济单位职工平均工资的3%缴纳。 行政机关事业单位、党派团体、参照事业单位工资制度执行的单位的在编人员，才属于缴纳公务员补助资金的范围。 （三）缴费年限 1、城镇单位职工：按法定条件、法定程序退休的人员，基本医疗保险缴费年限男满30周年，女满25周年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇。 不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险费的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除医疗保险关系。

4、（三）缴费年限 2、个人身份参保：基本医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。 缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费（大额医疗保险费继续缴纳）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。 四、医保待遇 享受医保待遇的时间：正常单位参保人员从参保单位和参保人员缴费医疗保险费（基本医疗保险费、大额补充医疗保险费、国家公务员补助费）次月起享受医疗保险待遇；对逾期不缴费的，从欠费次月起停止医疗保险待遇的支付；3个月内足额补缴的，按规定支付待遇，超过3个月足额补缴的，只补计个人账户，从欠费到补缴期间发生的医疗费，医

5、保基金不予支付(由单位负责)。 四、医保待遇 个人身份参保：从未参保或投保后间断3个月以上的，从投保缴费的第13个月起享受医疗保险待遇； 在中断缴费3个月内续保的，从续保之月起享受。四、医保待遇（一）门诊待遇： 1、基本医疗个人账户：基本医疗保险个人账户资金的多少，受本人缴费工资基数、年龄、人员类别、本单位在职职工人均缴费工资基数、单位性质等因素的影响。基本医疗保险个人账户由两部分组成：一是参保人员本人缴纳的基本医疗保险费，二是单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人账户的部分。个人账户划入标准 ： 年 龄 (人员类别)35岁（含）及以下 35至44岁（含） 44岁以上至退休前 正常单位退休(职

6、)人员 提取余命医疗费人员和个人身份二档参保领取基本养老金的人员个人身份二档参保领取基本养老金继续缴费的人员计算基数 本 人 缴 费 工 资 总 额 本单位在职职工人均缴费工 资 上年度全市城镇经济单位职工平均工资60%上年度全市城镇经济单位职工平均工资75%（按本人缴费基数）单位缴费 1.3%1.5%1.7%4%4%个人缴费 2%2%2%4%比例合计 3.3%3.5%3.7%4%4%4%个人身份参保人员： 个人身份二档参保人员，个人账户划入比例与正常单位同类人员标准一样； 个人身份一档参保人员，不建个人账户。（一）门诊待遇：2、特殊疾病门诊：类别 特殊疾病病种 门诊费用报销比例 公务员特殊疾

7、病门诊补助 一类 恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；肝、肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗。 基本90%大额100%符合重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定，应由个人负担的特殊疾病门诊医疗费用，补助50%（起付线标准即门槛费）。 二类 系统红斑狼疮；慢性再生障碍性贫血。 基本80%大额100%三类四类五类 肝硬化（失代偿期）；血友病 。帕金森氏综合症；类风湿性关节炎；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；糖尿病1型、2型；冠心病

8、；高血压（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病；丙型肝炎。五类 重度前列腺增生。 1000元/年 个人参保一档人员只享受以下特殊疾病： 恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；肝、肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的 抗排异治疗；血友病。（一）门诊待遇：3、门（急）诊危重疾病 统筹门（急）诊危重疾病病种： 猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性心肌梗塞、心绞痛、急性心力衰竭、严重心律不齐、高血压危象、急性重

9、症心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急性化脓性胆管炎、严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血糖性昏迷、内分泌危相、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、急性尿潴留、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、癫痫病发作、统筹门（急）诊危重疾病病种： 颅内高压综合症、重症肌无力危象、急性中毒（包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒）、颅脑创伤、开放性骨折、颈椎神经损伤、脊柱外脊髓神经损伤、急性动脉栓塞、肾、输尿管及

10、膀胱损伤、电击伤、重症中暑、宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）破裂、子宫穿孔、子宫破裂、上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折、急性化脓性颌骨骨髓炎、眼球穿通伤、化学性眼烧伤、眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角性青光眼、眶底骨折、中耳炎颅内并发症、气管及食道异物、喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉阻塞。 门（急）诊危重疾病报销办法： 门（急）诊危重病抢救费用在统筹基金起付标准以下的部份，由参保人员个人帐户支付，个人帐户不足时，由个人现金支付。门（急）诊危重疾病报销办法： 门（急）诊危重病抢救费用按规定由基本医疗保险统筹基金支付的，经抢救后未入院者，

11、按特殊病种计算；经抢救后入院者，其门（急）诊抢救与住院费用，分别按特殊病种和住院费用的起付标准和支付比例实行分段计算。 （一）门诊待遇：4、公务员个人账户注入（单位自有资金）：人员类别注入标准（元/人年）一般在职人员1600届期内的区级科技拔尖人才，市级、国家级专家，副高及以上专业技术在职人员，副处级及以上在职人员，退休人员 2000（一）门诊待遇：5、公务员普通门诊补助人员类别费用报销区间报销比例年报销最高限额一般在职人员 800元1500元 85%595元届期内的区级科技拔尖人才，市级、国家级专家，副高及以上专业技术在职人员，副处级及以上在职人员，退休人员 800元1800元 90%900

12、元 特殊疾病门诊和普通门诊公务员补助报销办法： 在涪陵区内就医的，在医院直接报销；在重庆市内涪陵区外就医的，就医当月底医保中心计算后，次月20日左右拨付给单位，由单位发给患者。办理了重庆市外异地就医的，在次年1月凭异地就医发票和处方报医保中心审核报销（发票和处方由单位统一收集报送），报销费用拨付给单位，由单位发给患者。（二）住院医疗待遇 1、基本医疗待遇 （1） 起付线标准：医院等级三级医院二级一级医院社区医院医院社区医院起付线 标准880元440元400元200元160元 在一个自然年度内，多次住院，逐次降10%，但最低不得低于三级医院620元/次，二级医院260元/次，一级医院100元/次

13、，中医院降低一个等级扣取起付线。几种特殊人员起付线的处理： 特殊疾病人员住院，一个自然年度内只承担一次起付线标准（按当年所住最高等级医院承担；若是特殊疾病鉴定合格的第一年，则从享受特殊疾病待遇之日后，住院的第二次起不扣起付线）。 年度结转时，按要求出院后又再次入院的，不扣起付线。几种特殊人员起付线的处理： 出院后，24小时内再次入住同一家医院的，视为连续住院，第二次不承担起付线。 低等级医院转入高等级医院住院的（转入入院），要承担其起付线差额；转入同等级医院的，不承担起付线；转入低等级医院的，按低等级医院承担起付线，退还与高级医院的差额。几种特殊人员起付线的处理： 参保人员住院医疗终结，医疗费

14、用未达到起付标准，医疗费用由参保人员自行承担，视同一次住院； 参保人员住院医疗费用未达到起付标准，转入其它定点医疗机构就医，视为连续住院。 诊断为恶性肿瘤，当年再次以恶性肿瘤疾病住院治疗，再次住院不再扣起付线。（二）住院医疗待遇 1、基本医疗待遇 （2）支付范围：重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录和重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录中规定的： 甲类药品和医疗服务项目在限价内全部纳入报销范围； 乙类药品和民族药品个人先自负10%，乙类医疗服务项目个人先自负20%后，再纳入报销范围；（2）基本医疗支付范围： 非医保药品和医疗服务项目全部由个人自负； 一次性医用材料，医疗保险限价内的费用，全部纳入

15、报销范围，限价以上的费用，全部由个人自负。（二）住院医疗待遇 1、基本医疗待遇 （3）支付标准：住院医疗费的支付标支付标准准受患者的人员类别、本人缴费工资基数等因素的影响，但最终住院费用报销比例报销比例还受患者住院治疗医院等级、使用两个目录中甲类、乙类、自费药品和医疗服务项目多少的影响。政策规定支付比例： 在职职工支付比例：三级医院85%，二级医院87%，一级医院90%； 退休人员支付比例：95%。对缴费高的个人适当提高待遇： 参保人员缴纳基本医疗保险费的工资总额达到重庆市上年度城镇经济单位职工平均工资150%200%、200%250%、250%以上的，其住院医疗费用由统筹基金支付的比例，在以

16、上85%、87%、90%或95%支付比例基础上，分别提高1.5%、3%、4.5%。 退休人员按本单位职工人均缴费基数计算。使用中药提高报销比例：.Desktop调资十五中调资.zip 医保范围内中药包括饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用，提高报销比例2%。 但加上各项优惠政策报销比例之和，退休人员不得超过99.5%，在职职工不得超过95%。基本医疗最高支付限额： 3.7万元 (含特殊疾病门诊报销费用，2016年增至4.2万元，2017年增至4.7万元)（二）住院医疗待遇 1、基本医疗待遇 （4）支付办法：在市内定点医院住院治疗的，出院后，与定点医院结算，按规定由基本医疗保险基金支付的费

17、用，由就医的定点医院垫付，次月初定点医院再与行政辖区的医保中心结算。（4）支付办法： 在市外定点医院住院治疗的，出院后一个月内，直接与医保中心结算，在申报的次月20日，银行帐户激活的，（提取余命医疗费人员和以个人身份参保人员）医保中心通过网上银行直接将报销费用划入患者本人银行帐户。 银行帐户未激活的，由医保中心通过网上银行直接拨付所在单位，再由单位支付给患者。市外联网医院就医结算办法： 与海南、四川、云南、湖北、遵义等地联网的定点医院，可以直接与医院直接结算。（二）住院医疗待遇 2、大额互助医疗保险待遇 凡参加了城镇职工基本医疗保险的参保单位和参保人员，在参加基本医疗保险的同时，必须参加城镇职

18、工大额互助医疗保险。参保单位和参保人员缴纳大额互助医疗保险费后，参保人员从缴费次月起享受大额互助医疗保险待遇。 （1）大额支付比例：100%。（二）住院医疗待遇 2、大额互助医疗保险待遇 （2）支付范围： 大额互助医疗保险给付的医疗费范围，是指参保人员在一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(3.7万元)以上，符合城镇职工基本医疗保险报销范围的医疗费用。（2）大额医疗的支付范围 大额互助医疗保险的药品、医疗服务项目和一次性医用材料支付范围与基本医疗保险的支付范围完全一致。（二）住院医疗待遇 2、大额互助医疗保险待遇（3）最高支付限额： 大额互助医疗保险给付的最高限额为每人每年度

19、50万元（二）住院医疗待遇 2、大额互助医疗保险待遇 （4）支付办法：与基本医疗待遇支付办法一致。（二）住院医疗待遇 3、公务员医疗补助待遇： （1）支付范围：符合重庆市城镇职工基本医疗保险暂行办法、重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定的医疗费用，可按公务员医疗补助办法规定享受医疗补助。 （二）住院医疗待遇 3、公务员医疗补助待遇： （2）支付比例： 起付线补助：基本医疗保险统筹基金起付标准以下（含起付标准）的医疗费用，补助50%（每次住院起付线均补助50%）。（2）支付比例（基本医疗）： 住院医疗费用补助： 基本医疗保险统筹基金起付标准以上，年最高支付限额以下，应由个人负担的属于

20、重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定的医疗费用，一般在职职工补助85%；届期内的区级科技拔尖人才，市级、国家级专家，副高及以上专业技术在职人员，副处及以上在职人员，退休人员补助90%。 （2）支付比例（大额医疗）： 住院医疗费用补助： 基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上，大额互助医疗保险年最高给付限额以下，应由个人负担的属于重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定的医疗费用，一般在职职工补助85%；届期内的区级科技拔尖人才，市级、国家级专家，副高及以上专业技术在职人员，副处及以上在职人员，退休人员补助90%。公务员住院医疗补助标准人员类别住院补助标准一般在职职工85%届

21、期内的区级科技拔尖人才，市级、国家级专家，副高及以上专业技术在职人员，副处及以上在职人员，退休人员90%（二）住院医疗待遇 3、公务员医疗补助待遇： （3）支付办法： 在涪陵区内定点医疗机构住院治疗的，按规定与定点医疗机构结算，每月底定点医疗机构再与医保中心结算； 在涪陵区外定点医疗机构住院治疗的，直接与医保中心结算，由医保中心通过网上银行直接拨付，银行帐户激活的，划入患者个人银行帐户；未激活的，拨付所在单位，再由单位支付给患者。 公务员补助支付限额： 公务员住院医疗补助无最高支付限额，只要按基本医疗保险和大额互助医疗保险规定能够支付的参保人员，均可享受公务员医疗补助。五、个人账户扩大使用范围

22、 （一）关联使用。 因病门诊或住院，本人个人账户资金不足或无余额支付其应自负的门诊或住院医疗费用时，可使用其亲属或指定人的城镇职工基本医疗保险个人账户资金（限医院使用）。五、个人账户扩大使用范围（一）关联使用 1.适用范围： 个人账户资金关联使用可提供给职工医保、居民医保，但不支持关联人一对多关联、多节点关联和循环关联。五、个人账户扩大使用范围（一）关联使用 2.申报办法： 职工医保提供给职工医保人员使用，可以办理关联；同时提供关联人和使用人的身份证复印件，填报重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表，到医保中心15号窗口办理。 关联使用只是关联时间，不是直接划入个人账户。并且是使用人

23、个人账户为0时，才能使用提供人（关联人）的个人账户资金。五、个人账户扩大使用范围（一）关联使用 2、申报办法： 职工医保提供居民医保人员使用，提供两个人的社会保障卡和身份证复印件（正面），交医院审验，在医院直接扣减职工医保个人账户资金（必须输入6位数密码），抵用居民医保人员自负医疗费用。五、个人账户扩大使用范围（一）关联使用 3、取消办法： 若取消账户关联，职工医保人员填报账户关联取消申请表；居民医保人员不用取消。五、个人账户扩大使用范围（二）缴纳大额医疗保险费 退休人员本人每月应缴纳的职工大额互助医疗保险费，由其参保地的医疗保险经办机构（医保中心）从其个人账户中代扣代缴。 五、个人账户扩大使

24、用范围（三）购买商业健康保险、意外伤害保险 参保人员可用本人的个人账户余额购买商业保险公司提供的健康保险、意外伤害保险产品。 目前（第一批）有17家公司（其中寿险11家，财险6家），产品有44个（其中寿险28个，财险16个）。 五、个人账户扩大使用范围（四）购买“食健字号”保健食品 参保人员可使用个人账户资金在医疗保险定点医院或定点药店购买“食健字号”保健食品。 五、个人账户扩大使用范围（五）参保人员可使用个人账户资金在定点药店和医院购买： 基本医疗保险药品目录以外的“国药准字号”药品 ；“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品（如妇科洗液等）；“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”

25、、“食药监械（许）字号”等医疗器械（如体温计、血糖试纸、血压计、轮椅等） ；购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外） ；健康体检。 六、异地医疗申请（一）长期市外异地居住人员 在市外异地居住一年以上人员，本人填写重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表 ，在居住地最多选择当地三家医保定点医院作为本人的定点医院（一、二、三级医院各1个）， 每家医院签字盖章，再到居住地医保经办机构盖章，交参保单位盖章（关破改单位人员和个人身份参保人员不盖章），最后到区医保中心审批盖章（特病人员必须标注特病医院名称）。六、异地申请： （二）异地联网结算申请 凡在

26、海南、四川、云南、湖北、遵义等地长期居住的，可填报重庆市外联网异地就医申请表（试用表），最多选择3家联网结算医院，住院费用可以直接与联网结算医院直接结算，不用垫资。联网结算医院的特殊疾病门诊仍然凭发票和处方回涪陵报销。六、异地申请： （三）异地突发疾病申请 因公出差、旅游、探亲、请假等原因外出，异地突发疾病住院治疗的，应在入院3个工作日内向所在单位报告，所在单位在职工入院5个工作内（破产企业参保人员和个人参保人员或委托人应在5个工作日内），向医保中心填报重庆市外异地突发疾病申请表备案登记。 无单位人员直接向医保中心备案登记。异地突发疾病未申请的处理办法： 若不申请备案登记，按重庆市同级定点医疗

27、机构住院标准，起付线提高5%，同时报销比例下降5%。六、异地申请： （四）市内区外就医 参保人员在市内其他区县二级及二级以下定点医疗机构及涪陵区内各级定点医疗机构门诊就医、住院，由本人自主选择（全市所有定点零售药店凭社会保障卡自主购药）。 在市内涪陵区外三级定点医疗机构住院，应到区医保中心申请备案登记；未经备案的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。六、异地申请： （五）市内区外就医 若长期居住在重庆主城区的人员，可以申请办理主城区医疗，选定一家三级医院作为本人长期就医的指定医院。 未办理主城区长期医疗，若在主城区突发疾病，应申请主城区临时就医（非参保地三级医院就医申请表）七、办理市外长

28、期异地就医人员 个人账户的提取 凡办理了长期重庆市外异地就医人员，其划入门诊个人账户的资金，每年在1季度份提取现金，银行帐户激活的，由医保中心通过网上银行直接划拨给参保人员本人；银行帐户未激活人员，由医保中心通过网上银行划拨给所在单位，由单位发给参保人员本人。八、转诊转院 1、转诊： 在重庆市内低等级医院住院人员，由于所住医院条件限制，部分检查项目没有开展，可以由医院科室申请（填送外院检查申请表），医院分管领导签字并加盖公章，经辖区医保中心审批后，转其他医院门诊检查，其费用纳入住院医院记帐，按医保规定审核支付。八、转诊转院 2、转院： 由就诊医院出具重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院证明，到指

29、定医院住院治疗。八、转诊转院2、转院： 异地就医人员转院：凭本人选定的定点医院出据的转院手续，转入本人非定点医院住院治疗。 转市外就医：因病情需要转往市外医院就诊的，需由市内三级定点医院出据转诊转院手续，并报区医保中心审批同意后，再转往市外三级医院治疗（转市外就医申请表）。九、特殊疾病的有关问题（一）申报程序 1、申报时间：每月115日(工作日)。 2、需提供的资料：重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表2份；近2年内的病历资料，近期免冠1寸照片3张；身份证复印件。 3、患有多种特殊疾病的，可同时申报。（二）体检和鉴定 1、 每月下旬到医保中心指定的特殊疾病体检、鉴定的定点医院集中体检、鉴定

30、（中心医院、人民医院、中医院、结防所）。 2、体检时，需携带本人身份证原件、社会保障卡。 3、对鉴定合格的人员，发给特殊疾病门诊医疗证。（二）体检和鉴定 4、特殊疾病的体检鉴定费用，由本人全额垫付（体检当日不能使用社会保障卡）。鉴定合格人员，其特殊疾病集中体检、年审、复审中发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用，纳入特殊疾病报销范围。 5、复查时间：结核病1年、丙型肝炎1年半（18个月）复查一次，其他二十个病种不复查。 特殊疾病鉴定标准及报销范围 （三）部分特殊人员特殊疾病体检、 鉴定办法 病情危重、卧床不起、高龄病人和异地就医人员等特殊情况不能参加集中体检者，由申报人员家属或参保单位经办人

31、提出申请，带上申报人的身份证、社会保障卡，到指定体检医院进行鉴定。 恶性肿瘤、尿毒症分别凭重庆市肿瘤医院、涪陵中心医院出据的“重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书”，直接鉴定。（四）特殊疾病门诊定点医院选择 原则上由患者在居住所在地就近分别选择1家二级医院和1家一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1家市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1家医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构（即最多选择3家）。 （五）特殊疾病门诊费用报账办法 市内：特殊疾病人员，只能在自己选择的定点医院或定点零售药店就诊或购药。符合报销的门诊或购药费用，由医院或药店垫支，应本人自负的费用，直接

32、与医院或药店结算 。 特殊疾病药店购药，必须凭定点医院医生开具的处方。（五）特殊疾病门诊费用报账办法 市外：凭定特殊疾病点医院门诊处方、发票，由所在单位到医保中心审核报销（原则上一年一次）。（六）特殊疾病门诊一次性开药剂量 单张处方给药剂量不超过31天的实际用量（全年累计不得超过366天的量，金额不受限制）。 部分特殊疾病人员，未办理异地医疗，因探亲、学习等原因长时间出重庆市外生活或工作，需要大剂量带特殊疾病药物，国内的，本人提出申请（说明外出期限）；出境的，凭出境“护照”的期限，由定点医院主治医生，根据病情、外出的时间长短和每天需要剂量提出意见，医院医保办（科）审核，分管院长审批。（七）特殊

33、疾病门诊定点医院变更及特殊疾病证遗失补办办法 1、变更定点医院。参保人因故要求变更特殊疾病门诊定点医院，原则上在每年1月份提出变更申请。 2、特病证遗失补办。办理时应提供特病人员身份证；若代办，应提供代办人身份证原件（在备注中应注明遗失补办）。十、异地住院就医报销应提供资料： 出院后，原则上在1个月内将出院证（疾病诊断证明书）、发票、费用清单（小项汇总清单）交所在单位（异地突发疾病人员还应提供就医医院的等级证明、异地突发疾病申请表），填写重庆市涪陵区城镇单位参保人员住院医疗费用报销审批表，单位签注意见并加盖公章，报医保中心待遇审核科审核报销，次月20后日将报销费用通过网上银行拨付患者本人或所在

34、单位（ 由单位再支付给患者或其直系亲属）。市外(异地)就医报销的时间限制： 凡异地发生的住院医疗费用，必须在次年3月31日前报医保中心审核支付，否则由本人和单位承担一切费用和责任。十一、外伤住院人员申请、审批： 参保人员因意外伤害住院治疗，必须经过医保中心审批同意后，其住院医疗费用才能纳入医保基金中支付。外伤申请审批程序： 入院3天内应向医保中心填报外伤承诺书，详细说明意外伤害的经过（时间、地点、原因）、医院初步诊断疾病病种，经所在单位审查（分管领导签字、单位盖章）和医院医保办审查后，报医保中心待遇审核科调查、审批，符合医保报销条件的纳入报销范围。十二、社会保障卡有关问题 1、社会保障卡上医保

35、的初始密码是123456，修改密码请拨12333电话，根据提示进行操作。 2、社会保障卡上银行的初始密码各家银行不一致，到相关的银行修改（所有参保人员必须激活）。 3、个人账户在什么地方查询（拨打12333、社会保障公众网、医保中心）。十二、社会保障卡有关问题 4、社会保障卡遗失后，应分别向医保中心和相关银行申请挂失。 5、社会保障卡遗失后，应及时向医保中心申请补办。 6、住院时应将本人社会保障卡交医院读卡入网，并复印一份社会保障卡和身份证交医院留存病历存档，出院时交卡结算。 十一、社会保障卡有关问题 7、死亡人员可提取个人账户余额（现金）。 8、个人账户资金，不能购买生活用品和化妆品。十三、

36、几个具体问题的处理办法 1、参保人员住院费用结算，必须按顺序结算，出院结算后，再到下家入院（出院时间不能与下家入院时间重叠）。 2、使用医保范围外的自费费用，应经参保人员或其家属同意。 3、需使用价值在600元以上的医用材料，应经参保人员或其家属签字同意后使用。 十三、几个具体问题的处理办法 4、单项检查（治疗）费用在1000元以上的，医院医保办（科）要进行审核盖章，并报医保中心备案(备案表) 。 5、出院不能带治疗项目。十三、几个具体问题的处理办法 6、出院带药（以第一诊断疾病所需药物为限，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品）不超过5个药物（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量

37、（出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。十四、城镇职工医疗保险政策一览表 市级统筹城镇职工医保政策一览表 市级统筹城镇职工特殊疾病门诊政策一览表举例： 某退休人员（患者）在三级医院住院，费用总额100000元，其中甲类药品17000元，乙类药品20000元，全自费药品6000元，甲类诊疗项目18000元，乙类诊疗项目29000元，诊疗项目限价超标自负4000，全自费诊疗项目6000元。待遇计算（费用分类）：费用类别费用类别 自负比例自负比例 发生费用发生费用医保范围 内费用 自负额 超标额 合计 药品0%1700017000 药品10%18000200020000 药品

38、100%60006000 诊疗费 0%1800018000 诊疗费 20%23200580029000 诊疗费 100%40004000 诊疗费 100%60006000 合计76200198004000100000待遇组成：1、基本医疗（76200-880）95%=71554元，最高支37000元2、大额医疗（71554-37000） 95%=36372.63元3、公务员补助880 50%=440元， （2000+5800）+（37000 95%）5% 90%=8772.63元合计报销：82585.26元，实际报销比例82.59%=医保政策咨询和工作交流QQ群：QQ：107802039QQ：233103490进入后，修改名片为： 单位名称+个人姓名谢谢大家!2015年8月21日