2022索赔申请书范本2.docx

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1、2022索赔申请书索赔申请书汇编6篇随着社会在进步,我们会常常运用申请书,申请书不同于其他书信,是一种专用书信。为了让您在写申请书中更加简洁便利,下面是我收集整理的索赔申请书6篇,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有须要的挚友。索赔申请书 篇1赔偿恳求人:卢某某,男,汉族,196X年X月XX日诞生,贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话:15120xxXXX托付代理人:张绍明,贵州贵遵律师事务所律师。赔偿义务机关:XX县人民检察院。居处地:XX县XX镇XX路。法定代表人:XXX 职务:检察长。恳求事项:1、恳求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿确定,赔偿因错误关押申请

2、人而应当担当的赔偿金(310天200.69元/天)62213.90元;2、恳求赔偿义务机关赐予赔偿精神抚慰金20万元。事实与理由:申请人原系某某县xx水泥厂的负责人,该企业因经营须要,从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后,某某县人民检察院便对申请人进行立案调查,并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间,检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残,暴力损害,由于申请人的行为并不构成犯罪,在被错误关押了310天之后,20xx年6月11日,申请人及冯XX均被撤销案件,无罪释放。现某某

3、县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿确定,并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿,且经申请人多方反映无果。为此,依据中华人民共和国国家赔偿法其次十一条“对公民实行逮捕措施后确定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的,作出逮捕确定的机关为赔偿义务机关”,第三十三条“侵扰公民人身自由的,每日赔偿金根据国家上年度职工日平均工资计算”,第三十七条之规定,现提出申请,恳求进行国家赔偿。赔偿恳求人:卢某某xxx年X月X日索赔申请书 篇2索赔申请方信息发货方收货方第三方 托运单号起运城市 目的城市索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元托

4、运货物清单 请列明本次发货人托付我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的具体信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)全部 部分 破损 潮湿 污染在您的索赔得到解决前 请保留全部包装及货物索赔所需文件 索赔金额不超过3000元供应该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书(非发货人索赔时)。索赔3000元以上除供应以上三份资料外,还需供应以下所列理赔证明文件,索赔10000元及以上请供应全部原件资料。请尽快提交对应的文件。1.托运书2.运单3.签收单4.货物价值证明文件(商业发票/销售合同/订购单等)5.索赔人身份证复印件以上

5、资料为正常索赔应备资料,视案件详细状况,德邦有权要求供应其他相关之证明资料。本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料,确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜,相应法律风险由我司担当。本人/公司兹声明,上述事实的陈述完全属实。 签名盖章索赔日期索赔申请书 篇3申请人:尹XX,男、汉族、干部,1963年1月27日诞生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。恳求事项:1、恳请赐予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由:在xx年9月28日下午3时30分

6、左右,刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的损害,导致本人身体和心里受到严峻摧残,致使本人始终未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头

7、晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,不安,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需接着养息治疗,直到复原正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字工伤认定确定书,申请人受伤系工伤。综上所述,恳请赐予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、养分费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。此致申请人:尹XX20xx年x月x日索赔申请书 篇4北京XX货运有限责任公司:200X年X月XX

8、日,我公司托付贵公司将回流焊设备一台,通过马路运输至深圳,交付给收货人刘X(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发觉设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。此次事务,不但使我公司设备损坏,遭遇二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要担当逾期交货的违约责任。我公司向贵公司慎重要求马上赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度 费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔,严峻掉漆 1300.00温室:合页部分及四个边角裂开 1900.00横梁:中间部分压损 800.00电机上罩 5

9、0.00包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的.最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术实力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司担当全部修理费用。7日后假如贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、复原设备完好,我公司将自己托付修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。顺祝商祺!北京XXXX有限责任公司20xx年X月X日索赔申请书 篇5申请人:尹卯文,男、汉族、干部,1963年1月27日出申请人生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2

10、栋东单元401室。恳求事项:1、恳请赐予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由:在20xx年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:1、左肩部

11、、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的损害,导致本人身体和心里受到严峻摧残,致使本人始终未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,不安,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需接着养息治疗,直到复原正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字工伤认定确定书,申请人受伤系工伤。综上所述,恳请赐予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间

12、生活费、养分费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。此致申请人:尹卯文20xx年12月25日索赔申请书 篇6XX保险公司我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20xx年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤,送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险,保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请,望予以接纳办理。此致申请人 XXX年 月 日本文来源:网络收集与整理,如有侵权,请联系作者删除,谢谢!第11页 共11页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页

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