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1、加油站油库安全事故案例阀门操作错误引发的事故分析油库管理是一项专业技术较强的工作，。油库计量工、化验工、司泵工等技术工人要持证上岗，并保持相对稳定。石油库管理制度【案例26】错开阀门溢油不知，未戴防火罩引起火灾一、事故概况1993年10月21日江南某炼油厂发生较大火灾爆炸事故。该炼油厂始建于50年代，最初设计年加工能力为100104t，目前已达到每年750104t，该厂的主要产品是汽油、航空煤油、柴油和轻质石脑油等。发生火灾的310#罐属该炼油厂油品分厂六油槽岗位（见图1-5），共有储油罐11座，分为东西两个罐区，中间由一条13#路相隔。东罐区位于山坡上，有4座6000m3的70#汽油罐。西罐
2、区分为东西两排，东一排由2座10000m3的90#汽油罐和1座3000m3的石脑油罐组成，西一排4座90#汽油浮顶罐组成，在310#罐与311#罐间设有隔堤。11#路西侧山坡上有2个10000m3的原油罐。11#路、20#路和13#路与罐组防火堤间一条宽约1.5m的排洪明沟，排洪沟与罐组防火堤间有很多沿地面或低支架敷设的工艺管道，占地宽度2m左右，防火堤内有一条排水明沟贯通隔堤和防火堤。310#罐距11#路55.15m，距13#路55.10m。11#和13#路路面很窄，不能满足错车要求，罐区没有环形车道和回车场地。六油槽岗位的工艺流程见图1-6。（1）火灾形成过程1993年10月21日13点3
3、分310#罐收油结束，油迟高度为14.26m，白班操作工关闭了310#罐的进油阀门C，15时310#罐开始进行加剂自循环，这是需打开310#罐的进出油阀门C和A，但操作工误将311#罐的出油阀门B当作310#罐的出油阀门A打开，使得311#罐中的油泵入到310罐内。15时41分，310#罐液位达到14.302m，已超过安全高度（安全液位为14.30m），操作室内超高液位报警器开始报警。中班操作工认为是仪表报警，未查找原因就关闭了报警器。1min后，报警器又发出声光报警信号，中班操作工竟然置之不理，致使高液位警报一直持续到爆燃发生后，18时10分，距罐区南侧100m半成品油车间操作工闻到刺鼻的汽
4、油味。全班人员出外检查，一名工人在返回更衣间时被汽油味熏倒（能致人昏迷的油气浓度为2.2%）。18时15分，一民工开着拖拉机路径11#穿越罐区，拖拉机排气管排出的火星引发了310#外溢汽油蒸气发生爆燃。同时11#西侧的山坡上的树木、防火堤及隔堤上的树木也被引燃，排水沟及排洪沟内的汽油燃烧成了一条火龙，310#罐浮顶边缘处形成了汽油的稳定燃烧。3名工人冒火进入罐区，关闭310#罐在阀门组处的进出油阀门时，却发现310#罐出油阀门A处处于关闭的状态。这从一个侧面说明是白班操作工误开了阀门B。（2）火灾的扑救过程燃烧发生后2min，炼油厂消防队赶到了现场。因当时油罐浮顶的密封圈还没有完全烧坏，罐顶火
5、势并不大。炼油厂消防队首先扑灭了20#路周围的流淌火，随即进入11#路，使用设置在罐组西侧半固定式泡沫灭火系统扑救罐顶火灾。但由于在加宽修缮防火堤的施工过程中，泡沫灭火管到被挪用并留有缺陷，这样从泡沫接口打入的泡沫都在地下流失掉了，没有能够通过管道达到罐顶上，因而错过了灭罐顶的最佳时机。炼油厂消防队又将1台大功率奔驰泡沫车布置在310#罐西侧的11#路上，但由于距离较远，再加上罐本身的高度，泡沫只能达到罐顶边缘，不能进入罐顶发挥灭火作用。18时36分，市公安消防支队和其他企业专职消防队陆续赶到现场，此时油罐浮顶的环形燃烧面积已经形成。消防支队组织一部分人扑灭流淌火，另一部分人集中力量冷却310
6、#罐罐壁，50min后地面流淌火被彻底扑灭。由于长时间的高温作用，310#罐罐前阀的法兰垫片被烧坏，一股强大的汽油柱直往外冲，立即燃起了熊熊大火，对310#罐体构成强大的威胁。23时左右，由于45h的燃烧，汽油温度升高，310#罐顶结构受损，溢出的汽油顺着罐壁下流，形成片火帘，火势更大了。灭火指挥部决定组织一次进攻，用泡沫枪和2台奔驰泡沫炮压制罐顶，但泡沫枪打不到箱顶上，布置在13#路上的奔驰泡沫炮车距离310#罐55.10m，泡沫无法全部打到罐顶上，加之使用的普通泡沫析水速度快，不能有效地覆盖环形油面，火势不仅没有被压下去，泡沫中析出的水反而使得罐中汽油漫流出来，形成了更大范围的流淌火。罐前
7、阀门火曾一度被扑灭（使用了8只25kg的1211灭火器），但泄漏岀的汽油蒸气又瞬间被引燃，迅速在罐前阀门处形成稳定燃烧，灭火计划没有成功。22日凌晨，各路增援力量赶到，清晨7时15分，火场指挥部确定了油罐火灾的总攻方案，从江都紧急调运40t氟蛋白泡沫，从上海空运25门泡沫炮。9时20分，灭火总攻开始。4门200L/s的移动式泡沫炮和2支50L/s的泡沫管枪直射310#罐顶部。30min后，尽管大量的泡沫喷在罐顶，但仍压不住熊熊火势，又过了10min，罐顶火势才开始减弱，10时20分，310#罐顶火被彻底扑灭。310#罐前阀门火灾大量的泡沫堆积覆盖下也终于淹熄。二、事故原因作业人员在进行310#
8、罐加剂自循环作业时错开阀门，误将311#油罐中的汽油输往了310#油罐（容量为10000m3，已储有6500t汽油），液面限位装置发出报警信号，值班员却误认为是报警装置误报（以前多次发生过），未采取任何措施。汽油不断从油罐溢出，在油罐区附近积聚了约5104m3爆炸性混合气体。此时，一民工驾驶一辆四轮拖拉机行驶至310#油罐65.6m的马路处，排气管喷出的火星点燃了爆炸性混合气体，引起着火爆炸。三、事故教训该火灾事故，是建国以来第一起万吨级轻质浮顶油罐的重大火灾，扑救过程长达17h，直接经济损失38.96万元，造成2人死亡，两个生产装置停产，损失巨大。（1）提高工人作业素质及安全意识310#罐火
9、灾是一起严重的责任事故，导致这才事故发生的原因很多，操作工缺乏消防安全意识和应有的责任心，不到现场进行交接班，不进行巡回检查，在液位超高发出声光报警的情况下，操作工不采取任何措施等，而最关键的原因是操作工误开阀门致使串油事故发生。为了减少或尽量避免认为误操作，加强管理，科学地制定和严格执行操作规程，提高业务素质及操作技能是极为重要的，除此，应从技术上减少失误的机会，对于极易造成认为过失的机械设备和操作方法，要有相应的技术处理措施，例如认为的手动操作应与操作员的视觉、触觉等接受及处理信息和操纵反应能力相配。设备、管道的颜色或标志都应名了醒目；阀门的启闭状态及归属关系都应有明显标识，设置位置应顺手
10、、有序，方便操作人员辨识和正确操作；液位、压力、温度等主要操作参数不但要有显示，而且应有极限或危险状态的预报信号装置。（2）油罐区改建和扩建时必须按规范要求设计和建设，并满足消防操作的要求。1982年六油槽岗位油罐区改建时，未按有关规定要求对消防道路进行改造，罐区无环形消防车道，也未设供消防车调头的回车场，且道路宽度不足，这样给火场指挥带来了极大困难。按照要求，油罐区周围应设环形消防道路，山区的油罐区设环形道路即为困难时，须设有回车场的尽头式消防车道。油罐组间的消防道路宽度不宜小于3.5m，带有回车场的尽头式道路时路基宽度应大于6m。310#罐所在罐组防火堤原为土堤，改建时只对土堤进行了混凝土
11、处理，但土堤上种的树依然留存，违反了防火堤必须用非燃烧材料建造（包括不得附带其他可燃物）的要求，发生爆燃时树木全被引燃，扩大了火势。所以，防火堤必须要用非燃材料建造且满足不附带任何可燃物的要求。罐组雨水排出口未设置封闭装置，310#罐溢流的汽油顺着排水沟穿越隔堤和防火堤流入排洪沟，形成了大面积流淌火。防火堤内雨水的安全排放是油罐区普遍存在的问题，一些雨水排出口设置的闸板封闭不严，不能有效阻隔油品外溢，有些雨水排放管上设置的阀门因锈蚀而不能正常启闭。结合规范要求，建议雨水排放采用排水管穿堤，并在堤外设置可防锈蚀双重阀门，平时阀门处于开启状态，保证雨水顺畅排放，发生事故时应及时关闭阀门，已阻止油品
12、流出防火堤。（3）油罐区采用（半）固定式泡沫灭火系统时，可配备一些移动式泡沫炮。310#罐大火是（半）固定式泡沫灭火系统失效的有一个例证。310#罐泡沫管在挪动时留有缺陷，工程结束后有关部门未对泡沫灭火系统试用验收，以致火灾时不能发挥应有的作用。（半）固定式泡沫灭火系统在实际应用过程中还存在不易维护保养的问题，管道锈蚀量大，需要经常性的清除，而且在油罐火灾中（半）固定式泡沫灭火系统也可能会受到一定程度的破坏，因此，在配置（半）固定式泡沫灭火系统的同时，还应配置移动式泡沫灭火设备，一般包括泡沫钩管、泡沫枪和泡沫消防车，但由于泡沫钩管、泡沫枪的流量小，泡沫在油面上闭合速度慢，泡沫消防车只能布置在防火堤外，与着火罐距离较远时（60m左右），即使是最先进的奔驰泡沫车也不能有效地发挥作用。而移动式泡沫炮具有流量大、机动性强、可近距离使用的有点，能够弥补其他移动式泡沫灭火设备的不足。所以大型罐区除应设置（半）固定式泡沫系统外，还建议配备一定数量的大功率移动式泡沫炮。由于（半）固定式泡沫灭火系统一次性投资巨大，利用率较低，结合我国移动式灭火力量较强的实际情况，综合经济和安全两个