《腹泻及消化道大出血急诊处理--张晓梅 中南大学湘雅医院消化内科.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹泻及消化道大出血急诊处理--张晓梅 中南大学湘雅医院消化内科.pdf（150页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、中南大学湘雅医院消化内科中南大学湘雅医院消化内科 张张 晓晓 梅梅消化道出血的急诊处理消化道出血的急诊处理消化道出血的急诊处理消化道出血的急诊处理gastrointestinal hemorrhagegastrointestinal hemorrhage消化道出血消化道出血(gastrointestinal bleeding)上消化道出血 ( (upper GI bleeding)upper GI bleeding) 屈氏韧带以上消化道出血，屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道肠、胰腺、胆道出血出血下消化道出血 ( (lower GI bleeding
2、)lower GI bleeding) 屈氏韧带以下屈氏韧带以下小肠小肠和和大肠大肠出血出血上消化道出血主要病因上消化道出血主要病因上胃肠道疾病上胃肠道疾病食管食管 胃十二指肠胃十二指肠门脉高压门脉高压食管胃底静脉曲张破裂（食管胃底静脉曲张破裂（EVB）门脉高压性胃病门脉高压性胃病临近器官或组织疾病临近器官或组织疾病胆道出血胆道出血胰腺疾病胰腺疾病 肿瘤肿瘤全身性疾病全身性疾病血管性疾病血管性疾病血液病血液病尿毒症尿毒症概述概述病因病因主要病因主要病因常见病因常见病因临床表现临床表现呕血与黑便呕血与黑便病变部位病变部位周围循环周围循环实验室实验室诊断诊断诊断思路诊断思路诊断确立诊断确立出血量出
3、血量出血停止否出血停止否病因诊断病因诊断急诊胃镜急诊胃镜血管造影血管造影钡餐透视钡餐透视治疗治疗急救与监护急救与监护EVB非非EVB概述概述病因病因主要病因主要病因常见病因常见病因临床表现临床表现呕血与黑便呕血与黑便病变部位病变部位周围循环周围循环实验室实验室诊断诊断诊断思路诊断思路诊断确立诊断确立出血量出血量出血停止否出血停止否病因诊断病因诊断急诊胃镜急诊胃镜血管造影血管造影钡餐透视钡餐透视治疗治疗急救与监护急救与监护EVB非非EVB临床临床最常见最常见的病因的病因常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡占上消化道出血的占上消化道出血的5070% 常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张
4、 -肝硬化的首次出血率高达肝硬化的首次出血率高达5070%，反复出血为，反复出血为80% 常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变-急性糜烂、出血性胃炎，多为酗酒，急性糜烂、出血性胃炎，多为酗酒，服用类固醇类药物，发病率上升至服用类固醇类药物，发病率上升至30%常见的上消化道出血病因（4）胃癌-中老年人多见中老年人多见小肠出血病因小肠出血原因其中小肠出血原因其中30-40%30-40%为小肠血管异常，主要为小肠血管异常，主要发生于老年人。发生于老年人。30-5030-50岁之间患者，肿瘤为主要原岁之间患者，肿瘤为主要原因，例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌，年轻因，例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和
5、腺癌，年轻患者主要是与患者主要是与MeckelMeckel憩室相关的溃疡。憩室相关的溃疡。其他少见诱因包括胰出血性疾病、类圆线虫感染、其他少见诱因包括胰出血性疾病、类圆线虫感染、盆腔的放射性治疗、弹性纤维性假黄瘤、盆腔的放射性治疗、弹性纤维性假黄瘤、DieulaforyDieulafory损伤。损伤。下消化道出血下消化道出血病因病因一、肠道原发疾病一、肠道原发疾病( (一一) ) 肿瘤和息肉肿瘤和息肉( (二二) ) 炎症性病变炎症性病变( (三三) ) 血管病变血管病变( (四四) ) 肠壁结构性病变肠壁结构性病变( (五五) ) 肛门病变肛门病变 痔和肛裂痔和肛裂二、全身疾病累及肠道二、全
6、身疾病累及肠道白白血血病病和和出出血血性性疾疾病病; ; 风风湿湿性性疾疾病病如如系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、结结节节性性多多动动脉脉炎炎、BehcetBehcet病病等等; ; 恶恶性性组组织织细胞病；尿毒症性肠炎。细胞病；尿毒症性肠炎。腹腹腔腔邻邻近近脏脏器器恶恶性性肿肿瘤瘤浸浸润润或或脓脓肿肿破破裂裂侵侵入入肠肠腔腔可引起出血。可引起出血。常见病因常见病因大肠癌大肠癌大肠息肉大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）量出血）临临 床床 表表 现现
7、临床表现临床表现呕血、便血或两者并存呕血、便血或两者并存上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便 下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。样，出血量多时也可表现呕血。出血出血510ml大便潜血阳性，出血超过大便潜血阳性，出血超过50ml肉眼可见血便。肉眼可见血便。 (1)慢性隐性出血：慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪便潜血阳性(2)慢性显性出血：慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环障碍史(3)急性大量出血：急性大
8、量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克症状呕血：呕血：食管：鲜血食管：鲜血胃：咖啡色胃：咖啡色( (胃酸作用胃酸作用而形成正铁血红素而形成正铁血红素) )血块伴鲜血提示胃内大血块伴鲜血提示胃内大出血出血临床表现临床表现黑便：黑便：幽门以上可同时有，幽门以上可同时有，幽门以下可单有黑便幽门以下可单有黑便典型：黑而发亮，柏典型：黑而发亮，柏油样油样(Hb(Hb肠内硫化物肠内硫化物硫化铁硫化铁) )暗红色或鲜血便：出暗红色或鲜血便：出血量大血量大临床表现临床表现临床表现临床表现2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭症状症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴
9、、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征：体征：P（120次/分） 脉压缩小30mmHg) BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。临床表现临床表现3.3.发热发热 38.5C，持续35天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 可能原因：1)肠内血液分解蛋白吸收基础代谢率 2)周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍临床表现临床表现4.4.氮质血症氮质血症 1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。 主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用, 蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3。
10、 一次出血后数小时开始升高，2448小时达高峰(0.5ml/min0.5ml/min, ,造影剂外溢率造影剂外溢率90%90%一种损伤性的一种损伤性的X X线检查线检查, ,需术前准备需术前准备造影时机造影时机: :出血活动期或经保守治疗无效出血活动期或经保守治疗无效术前术前忌用忌用全身性止血药物和缩血管药物全身性止血药物和缩血管药物出血的间隙期出血停止血凝块阻塞选择性血管造影选择性血管造影( (DSA) )选择性血管造影选择性血管造影(DSA)禁忌证碘过敏肾功能衰竭。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。 选择性血管造影选择性血管造影(DSA)核素核素9999m m锝显像检查
11、锝显像检查 9999m mTcTc标记红细胞静脉注射后用标记红细胞静脉注射后用-照相机或单光子照相机或单光子发散计算机断层显像扫描发散计算机断层显像扫描依据依据放射性浓聚区所在部位放射性浓聚区所在部位及其在及其在胃肠道的移动胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位来判断消化道出血的可能部位注射同位素后，连续扫描注射同位素后，连续扫描10-6010-60分钟分钟，如扫描阴性，如扫描阴性，则则3636小时小时内不同时间定时扫描内不同时间定时扫描连续扫描中发现腹腔内连续扫描中发现腹腔内异常放射性浓聚异常放射性浓聚则定为阳则定为阳性性。 非损伤性非损伤性核素核素9999m m锝显像检查锝显像检查 急性消
12、化道出血的定位诊断急性消化道出血的定位诊断 简单、无损伤性简单、无损伤性 适用于危重病人适用于危重病人慢性间歇性消化道出血部位的探测慢性间歇性消化道出血部位的探测 难以确定扫描时间难以确定扫描时间 常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查9999m mTcOTcO4 4- - 腹部扫描特别适用于胃粘膜异位先天性病腹部扫描特别适用于胃粘膜异位先天性病变（变（MeckelMeckel憩室、肠重复畸形）的诊断憩室、肠重复畸形）的诊断 放射性核素显像放射性核素显像腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜能有效诊断腹腔镜能有效诊断meckelmeckel憩室憩室腹腹腔腔镜镜首首先先辨辨别别
13、出出回回盲盲部部，然然后后用用钝钝性性抓抓钳逆行检查回肠，发现憩室钳逆行检查回肠，发现憩室腹腔镜治疗腹腔镜治疗meckelmeckel憩室憩室发发现现憩憩室室后后分分离离其其系系膜膜，然然后后将将憩憩室室由由腹腹腔腔镜镜人人口口处处拖拖出出，腹腹外外切切除除憩憩室室并并修修补补肠肠壁壁，回肠送还腹腔。回肠送还腹腔。切切除除憩憩室室也也可可在在腹腹腔腔内内完完成成，但但需需引引入入一一肠肠缝缝合合器器，将将憩憩室室基基底底部部缝缝合合，然然后后切切除除憩憩室。室。预后的评估(1) (1) 病情严重程度分级病情严重程度分级: :一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指一般根据年龄、有无伴发病、失血量等
14、指标分为轻、中、重度。标分为轻、中、重度。年龄超过年龄超过65 65 岁、伴发重要器官疾患、休克、岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者氨酶升高者, ,病死率增高。病死率增高。RockallRockall 评分系统分级评分系统分级 : : RockallRockall 评分系统将患者分为高危、中危或评分系统将患者分为高危、中危或低危人群低危人群积分积分5 5 者为高危者为高危3-4 3-4 分为中危分为中危0-2 0-2 分为低危。分为
15、低危。预后的评估 变量 评 分 0 1 2 3年龄(岁) 100 mm Hg ,心率 100 mm Hg ,心率 100 次/ 分; 收缩压 100 次/ 分 急性上消化道出血患者的Rockall 再出血和死亡危险性评分系统如出血患者如出血患者,61 ,61 岁岁, ,收缩压为收缩压为105 mm Hg ,105 mm Hg ,心率为心率为110110次次/ / 分分, ,胃镜下可见一巨大溃疡胃镜下可见一巨大溃疡, ,活检示胃腺癌活检示胃腺癌, ,附血凝块附血凝块, ,无伴发病。无伴发病。 则该患者则该患者RockallRockall 积分积分= = 年龄年龄(2) + (2) + 心动过速心
16、动过速(1) +(1) +无伴发病无伴发病(0) + (0) + 胃癌胃癌(2) + (2) + 近期出血征象近期出血征象(2) = 7 (2) = 7 分分, ,为高危患者。为高危患者。Forrest 分级 溃疡病变 再出血概率 ( %) Forrest 分级 溃疡病变 再出血概率 ( %)a 喷射样出血 55 b 附着血凝块 22b 活动性渗血 55 c 黑色基底 10a 血管显露 43 基底洁净 5出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的Forrest Forrest 分级分级胃镜见胃镜见IaIa，IbIb，IIaIIa，IIbIIb级中任一项表现，即可确定为此次级中任一项表现，即可确定为此
17、次出血的原因及部位。出血的原因及部位。 内镜检查根据溃疡基底特征内镜检查根据溃疡基底特征, ,可用来判断病变是否稳定可用来判断病变是否稳定, ,凡基凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。底有血凝块、血管显露等易于再出血。 治治 疗疗一般一般急救急救处理与处理与监护监护建立静脉通道建立静脉通道保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅监测生命体征监测生命体征积极补充血容量积极补充血容量原则：原则：先救命，后治病先救命，后治病一般一般急救急救处理与处理与监护监护改善失血性周围循环改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量衰竭的关键是输足量全血。尿量是判断循全血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值环衰竭改善的有价值指标。指
18、标。等待输血期间：先输等待输血期间：先输平衡液或糖盐水平衡液或糖盐水输液输血要注意心脏输液输血要注意心脏功能功能概述概述病因病因主要病因主要病因常见病因常见病因临床表现临床表现呕血与黑便呕血与黑便病变部位病变部位周围循环周围循环实验室实验室诊断诊断诊断思路诊断思路诊断确立诊断确立出血量出血量出血停止否出血停止否病因诊断病因诊断急诊胃镜急诊胃镜血管造影血管造影钡餐透视钡餐透视治疗治疗急救与监护急救与监护EVB非非EVB一般一般急救急救处理与处理与监护监护紧急输血指征（紧急输血指征（Indication of blood transfusion）：）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率改变体位出现晕
19、厥、血压下降、心率加快；（加快；（when the patient sits from a supine positin, the heart rate increases , the blood pressure drops and syncope;）心率心率120次次/分，收缩压分，收缩压120/min or SBP90mmHg;）Hb70g/L或比容或比容25%（Hb 7g/L or hematocrit 4kpa(30mmHg)* 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量-抑酸药物 在酸性环境下，胃粘膜血管舒张，血管收缩减弱；血在酸性环
20、境下，胃粘膜血管舒张，血管收缩减弱；血小板黏附和聚集力减弱；纤维蛋白凝块形成延迟；因小板黏附和聚集力减弱；纤维蛋白凝块形成延迟；因而，血凝块难以形成，凝血机制障碍，出血不易停止。而，血凝块难以形成，凝血机制障碍，出血不易停止。pHpH5.95.9时，血小板聚集性几乎丧失。时，血小板聚集性几乎丧失。酸性环境下，胃蛋白酶原被激活，聚集的血小板易于酸性环境下，胃蛋白酶原被激活，聚集的血小板易于解聚、纤维蛋白凝块易被降解，因而，容易再出血。解聚、纤维蛋白凝块易被降解，因而，容易再出血。基础和临床研究均证实胃黏膜出血时间与胃内基础和临床研究均证实胃黏膜出血时间与胃内pHpH值密值密切相关。胃内切相关。胃
21、内pHpH越低，胃内蛋白酶活性越高，胃黏膜越低，胃内蛋白酶活性越高，胃黏膜出血时间越长。当出血时间越长。当pH6.0pH6.0，胃黏膜出血时间显著降低。，胃黏膜出血时间显著降低。因此，提高胃内因此，提高胃内pHpH接近中性，可促进血小板聚集和纤接近中性，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。血和预防再出血。 上消化道大出血上消化道大出血药物治疗药物治疗抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物 体液以及血小板诱导的止血作用只有在体液以及血小板诱导的止血作用只有在PH6.0PH6.0时时才会发生作用才会发生作用P
22、H5.0PH5.0时，新形成凝血块迅速被消化，时，新形成凝血块迅速被消化，PH3.0PH0.8u/min，疗效不再增加，副作用增加。疗效：疗效：止血率50%70% 合并用药：合并用药：硝酸甘油舌下含化。EVB的的药物药物治疗：治疗：生长抑素生长抑素作用机理作用机理选择性收缩内脏血管选择性收缩内脏血管，减少内脏血流量降低门，减少内脏血流量降低门脉压，脉压，抑制胃泌素及胃酸分泌。抑制胃泌素及胃酸分泌。主要制剂主要制剂1414肽生长抑素（天然）肽生长抑素（天然）8 8肽生长抑素（人工）肽生长抑素（人工）优点优点 副作用小副作用小止血率：止血率：曲张静脉破裂：70%87% 消化性溃疡：87%100%。
23、概述概述病因病因主要病因主要病因常见病因常见病因临床表现临床表现呕血与黑便呕血与黑便病变部位病变部位周围循环周围循环实验室实验室诊断诊断诊断思路诊断思路诊断确立诊断确立出血量出血量出血停止否出血停止否病因诊断病因诊断急诊胃镜急诊胃镜血管造影血管造影钡餐透视钡餐透视治疗治疗急救与监护急救与监护EVB非非EVB血管加压素的合成类似物 ,注射后门静脉药理效应持久 ,可提高止血率和生存率 ,随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素 与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当;与 EIS联合应用可提高疗效 。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后 ,每 4小时静
24、注 1 mg持续 2436 h或直至出血被控制。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后 ,每 4小时静注 1 mg持续 2436 h或直至出血被控制。三腔二囊管三腔二囊管优优点点：紧紧急急暂暂时时性性止止血血、止止血血率率达达95%；其其它介入治疗术前用；经济实用它介入治疗术前用；经济实用并发症并发症: 食管溃疡、穿孔、吸入性肺炎食管溃疡、穿孔、吸入性肺炎注注意意事事项项：压压迫迫时时间间不不起起过过24h，间间断断气气囊囊松松气气不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 概述概述病因病因主要病因主要病因常见病因常见病因临床表现临床表现呕血与黑便呕血与黑便病变部位病变部位周围循
25、环周围循环实验室实验室诊断诊断诊断思路诊断思路诊断确立诊断确立出血量出血量出血停止否出血停止否病因诊断病因诊断急诊胃镜急诊胃镜血管造影血管造影钡餐透视钡餐透视治疗治疗急救与监护急救与监护EVB非非EVB 不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施双气囊三腔管压迫止血1、使用前先检查气囊有无漏气,并试测气囊容量及承受压力2、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管轻轻从鼻腔插入3、从管内抽到胃内容后,再将管插到65cm,使胃囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适,心律失常4、胃囊注入150-200ml空气,使压力保持在6.67kPa(50mmHg)5、向食管囊
26、注气100-150ml,压力保持在30-40mmHg6、气囊压迫持续时间以8-12h为妥，8-12h后应放气15-30min再充气7、利用胃管抽吸可以判断出血部位8、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以3-5日较妥。9、拔管前放尽囊内气体,观察24h,如不再出血,再吞服液体石蜡30ml以润滑管壁,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,随后给凉流体饮食1-2天,再过度到半流质和软食。10、加强护理,密切观察病情变化三腔二囊管三腔二囊管内镜下的治疗内镜下的治疗 非静脉曲张出血的治疗非静脉曲张出血的治疗 药物喷洒止血药物喷洒止血药物注射止血药物注射止血金属夹止血治疗（金属夹止血治疗（Cl
27、ipClip夹钳止血）夹钳止血）高温凝固止血高温凝固止血食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗 硬化治疗硬化治疗 套扎治疗套扎治疗 结肠血肉高频电凝切除结肠血肉高频电凝切除内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血 出血减少 出血停止内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止止血夹止血夹注射止血治疗首选首选110000110000肾上腺溶液肾上腺溶液出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管注射剂量注射剂量4 416ml16ml初次止血率初次止血率96%96%再出血发生率再出血发生率15
28、.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）注射部位组织坏死的危险性）内镜下注射止血内镜下注射止血硬化剂治疗硬化剂治疗 主要适用于主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血常用硬化剂常用硬化剂5%5%鱼肝油酸钠、鱼肝油酸钠、95%95%酒精、酒精、0.5-1.0%0.5-1.0%乙氧硬化乙氧硬化醇醇组织粘合剂组织粘合剂histoacrylhistoacryl 、D-THD-TH 六连发套扎器食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张套套套套扎扎扎扎术术术术治 疗手术手术与与介入介
29、入治疗治疗指征指征手术手术内科保守治疗无效内科保守治疗无效介入介入不能耐受手术和内镜不能耐受手术和内镜概述概述病因病因主要病因主要病因常见病因常见病因临床表现临床表现呕血与黑便呕血与黑便病变部位病变部位周围循环周围循环实验室实验室诊断诊断诊断思路诊断思路诊断确立诊断确立出血量出血量出血停止否出血停止否病因诊断病因诊断急诊胃镜急诊胃镜血管造影血管造影钡餐透视钡餐透视治疗治疗急救与监护急救与监护EVB非非EVB五、治疗（九）线引导下的介入治疗导管下药物灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经颈静脉肝内门腔分流术（）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十
30、二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。经颈静脉肝内门腔静脉分流术（经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSTIPS）适应证适应证 * * 肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下 治疗仍反复出血者治疗仍反复出血者 * * 肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊TIPSTIPS * * 肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前 * * 肝硬化顽固性腹水肝硬化顽固性腹水线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图TIPS 肝内门体分流后门静脉造影术显示胃底静脉曲张破裂出血胃左动脉分支造影剂外渗胃左动脉分支栓
31、塞后手术治疗手术治疗 经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进 急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环血量仍未见改善或好转后又恶化血量仍未见改善或好转后又恶化 经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及红细胞经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积继续下降压积继续下降 急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉仍急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉仍有波动有波动 在补液和排尿足够的情况下，血尿素氮持续上在补液和排尿足够的情况下，血尿素氮持续
32、上升升 下消化道出血下消化道出血治疗治疗下消化道出血主要是病因治疗下消化道出血主要是病因治疗, , 大出血时应积极抢救大出血时应积极抢救一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血）一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血）二、止血治疗二、止血治疗( (一一) ) 凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。( (二二) ) 内镜下止血内镜下止血( (三三) ) 血管活性药物应用血管活性药物应用( (四四) ) 动脉栓塞治疗动脉栓塞治疗( (五五) ) 紧急手术治疗紧急手术治疗 三、病因治疗三、病因治疗腹泻的急诊处理正常排便次数：一般每日一次次数：一般每日一
33、次 个别每日个别每日2-32-3次或每次或每2-32-3日一次日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分含水分50-80%50-80%量：每日排出粪便的平均重量量：每日排出粪便的平均重量200200克克 腹 泻排便次数：增加排便次数：增加 3 3次次/ /日日性状：稀薄性状：稀薄( (含水分含水分 80%) 80%)或或 带有黏液脓血或未消化食物带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加量：总量增加 200200克克/ /日日 消化道进水途径 饮水1500ml 食物含水1000ml 唾液1000ml 胃液2000ml 胆汁1000ml 器官分泌 胰液2000ml
34、小肠1000ml 大肠600ml消化道回收水途径 空肠 4500ml 回肠 3500ml 结肠 900ml9000ml8900ml分类病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、 过敏性、中毒性等过敏性、中毒性等病程：急性、慢性病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样等性状：血性、脓性、水样等发病机制发病机制：发生机制分泌性腹泻：霍乱渗透性腹泻：泻药， 乳糖酶缺乏吸收不良性腹泻动力性腹泻：甲亢、 渗出性腹泻：肠炎严重急性腹泻易导致脱水和电解质异常等内环境紊乱，救治不及时甚至导致死亡。特别是在小孩和老人等更加严重和危险。一 紧急评估、紧急处理1、紧急评估有无危及生命的情况 采用“A
35、BBCS”方法快速评估，利用520S快速判断患者有无危及生命的最紧急情况。 A: 气道是否通畅 B: 是否有呼吸 B: 是否有体表可见大量出血 C: 是否有脉搏 S: 神志是否清醒2、如果有上述危及生命的紧急情况应迅速解除l 虽然腹泻患者出现体表大出血可能性不大，仍然包括开放气道、保持气道通畅、心肺复苏等危及生命的紧急情况应迅速解除。l严重急性腹泻导致脱水和电解质异常、酸碱平衡失调常常是心跳骤停的原因之一，不可忽视。二 次级评估与救治（一）初步怀疑急性腹泻的表现 及脱水程度评估。1、患者突然出现腹泻。2、病情严重程度评估：一般认为出现低血容量及休克、严重电解质异常为严重情况。腹泻脱水程度及临床
36、表现轻度脱水中度脱水重度脱水失水量为体重5%50ml/kg5%10%50100ml/kg10%100120ml/kg精神 差 萎靡 极度萎靡皮肤弹性 稍干燥 捏起后回缩快干燥弹性差捏起后回缩慢差 捏起后回缩很慢2s眼窝正常下陷明显下陷眼泪有少无口舌湿润干燥非常干燥口渴无有想饮水少量饮水或不能饮水 通过这个表格，我们在接诊急性腹泻患者时，要注意下列变化：血压、精神状态、皮肤黏膜、皮肤脱水情况、体重变化、尿量，腹部的压痛、肠鸣音、腹水以及其伴随症状 通过以上变化可以帮助我们正确判断腹泻的严重程度。(1)轻型：无全身中毒症状，无脱水、电解质紊乱、酸碱 平衡紊乱 (2)重型：中毒症状、神志改变、消化道
37、症状重，脱水、 休克症状、电解质、酸碱平衡紊乱轻度脱水中度脱水中度脱水前囟稍凹明显凹深凹尿量稍减少明显减少无循环好稍凉休克症状不同类型脱水的比较注意：一般在补充血容量使尿量达40ml/L后开始补钾脱脱脱脱水水水水时时时时的的的的补补补补液液液液原原原原则则则则高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补
38、偏低渗的盐溶液 重点是纠正低血容量及休克、防止电解质异常、控制腹泻急诊处理原则：一、口服补液盐二、静脉补液及纠正电解质酸碱平衡紊乱三、针对病因治疗四、对症治疗五、口服止泻药物六、对症治疗中至重度腹泻及脱水的紧急救治 口服补液：一个简单安全有效的好方法。可根据病情选择补充口服复合补液溶液（ORS），盐水、果汁，甚至普通清洁水。 1、补液四原则：早期、快速、足量、平衡电解质 一、口 服 补 液一、口 服 补 液一个简单安全有效的好方法。可根据病情选择补充口服复合补液溶液（ORS），盐水、果汁，甚至普通清洁水。口服标准补液盐（ORS）溶液：每腹泻一次给服ORS液50100毫升。 目前推荐标准一包14
39、.9g的ORS配600700ml水，以免出现高钠血症。米汤加盐溶液：非常适合边远困难农村，家属可就地取材，采用大米或小米自已制作。 配制方法：米汤500ml（一斤装酒瓶1瓶）+细盐1.75g（一平啤酒盖的一半），随时口服。本液体为1/3张不会出现高钠血症。预防脱水：40ml/kg；治疗轻中度脱水：6080ml/kg，46h分次饮完，以后可以继服用，原则能喝多少给多少 早期、快速、足量、平衡电解质早期、快速、足量、平衡电解质适应症和禁忌症 适应症：轻、中度脱水而无频繁呕吐、腹胀的腹泻患者(成人及小儿均可)，或重度脱水经过静脉补液已初步纠正体液紊乱而食量仍少者。发热及其他疾病而进食不足者。家庭病床
40、或居家患者进食少者。另外，病员符合上述适应症者可自配简易口服液服用。禁忌症：急性消化道出血、肠梗阻、频繁呕吐、昏迷(可用管饲)、重度脱水及一切必须禁食禁水的疾患。另外，严重肾功能不全的患者，应避免大量使用口服补液盐，以免引起高血钾。 静脉补液疗法：中重度腹泻脱水者给予静脉快速补液，第一天补液原则为三定（定量、定性、定时） 1 定量：包括补充累积损失和生理需要的总量，可分为扩容、纠正脱水、维持补液三阶段，补入量最大可达每日58L。 2 定时：输液速度主要取决于脱水程度和大便量。 3 定性：不同类型脱水采用不同比例的输液液体。等渗性脱水用1/2张含钠液；低渗性脱水用2/3张含钠液；高渗性脱水用1/
41、3含钠液。二、静 脉 补 液见酸补钾、见尿补钾、见惊补钙镁。腹胀往往是低钾的早期表现，应该注意早期补钾。补钾原则：口服安全，见尿补钾，小量定速。浓 度：2040mmol/L入 量：1020mmol/h（0.40.8g/h）时 间：46天三、病 因 治 疗 对感染性腹泻，细菌性，病毒性，真菌性，原虫性或非感染性腹泻合并感染，往往病情较重，发热、腹痛、腹泻次数多，脱水，酸中毒甚或休克。这种情况下除了补液、纠正水电解质酸碱平衡失调外，要针对性使用抗生素，一般根据便培养选用敏感的抗生素，在未出结果之前应根据临床经验选药。最常用的还是喹诺酮类。腹痛的治疗 1.局部热敷。 2.严重时给予解痉剂 山莨菪碱1
42、020mg肌注或静脉小壶；普鲁本辛15mg，tid（此药不通过血脑屏障，很少有中枢作用）。钙离子拮抗剂：匹维溴铵50100mg，tid，餐前整片吞服。机制是抑制钙离子流入肠壁平滑肌，防止肌肉过度收缩而起解痉作用。 3.发热患者采用物理降温为主，必要时可以采用非甾体类解热镇痛药物。四、对 症 治 疗4、通常不必禁食，且应适当补充营养丰富而容易消化的食物。不同喂食阶段儿童的食物需作适当调整。5、助消化药物 尤其适用于消化、吸收不良引起的腹泻 达吉胶囊：用法：12粒，tid，餐后服。 多酶片：用法：23片，tid 餐前服。 胰酶肠溶片：0.30.6g，tid，餐前服（不宜与酸性药物同服）五 、 口
43、服 止 泻 药 物（一）腹泻的药物治疗1、微生态药物 双歧杆菌、酪酸菌枯草杆菌活制剂等。 (1)口服蜡样芽胞杆菌制剂：源首胶囊，34粒 bid (2)口服双歧杆菌活菌制剂：培菲康胶囊2粒 bid (3)口服地衣芽孢杆菌制剂：整肠生胶囊0.5g tid首剂加倍 (4)嗜酸乳酸杆菌死菌制剂：乐托儿散剂，1袋 bid (5)复合性剂型：常乐康（含双歧杆菌，嗜酸菌活菌） 3粒 bid。 妈咪爱（含枯草杆菌、肠球菌活菌多维颗粒） 12袋 bid。 2、消化道粘膜保护剂 常用蒙脱石，主要作用是： 增强黏液凝胶的成丝性，使粘液层的内聚力，黏弹性和存在时间明显增加；可覆盖损伤的消化道黏膜，加速受损上皮细胞的修
44、复和再生；吸附气体，固定抑制各种内生和外来的攻击因子（HP，大肠杆菌，胆酸胆盐等）；通过静电作用选择性地作用于致病大肠杆菌，从而起到平衡正常菌群的作用；使消化道内的分泌型免疫球蛋白A（SIgA）的聚集量增加，从而提高局部免疫功能；激活凝血因子，有局部止血作用。可用于感染，非感染性腹泻。 用法：思密达，3岁每次1包，tid，溶于3050ml液体中口服；洁维乐，20g，tid。总 结 对于病情严重者，除上述治疗外，我们还要严密观察病情，对症处理。（1）绝对卧床休息，侧卧位或头低脚高位，严格限制探 视（2）建立静脉通道（3）进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸（4）吸氧，保持血氧饱和度95%以上（5）对于中至重度腹泻及脱水的患者需要进行血电解质 和血气分析检测（6）严重腹泻者可以短暂禁食，可以进食的急性腹泻 者，给予清淡饮食 小量轻度腹泻的处理1、卧床休息、观察2、口服普通液体或口服复合补液溶液。3、微生态药物：双歧杆菌、酪酸菌枯草活制剂等。4、消化道黏膜保护剂：可以选择思密达，3岁每次1包，tid，溶于3050ml液体中口服。5、适当调整食物。谢谢 谢谢！