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1、护理文书书写不规范原因分析及整改措施措施是管理学的名词，通常是指针对问题的解决方法、方式、方案、途径，可以分为特别措施、应变措施、预防措施、强制措施、平安措施。以下是本站共享的护理文书书写不规范缘由分析及整改措施，希望能帮助到大家!护理文书书写不规范缘由分析及整改措施目的：分析护理文件书写时存在的问题及解决方法。方法：选取2022年5月至12月期间，随机抽取268份病例进行探讨。分析存在的缘由，并制定相应的解决方案。结果：在2022年1月至10月期间，随机抽出的护理文件，全部合格。发觉问题为5项，比2022年度削减了5项。结论：只要坚持实行相应的解决方案，就能达到提高护理治疗、保障医疗平安、削
2、减医患纠纷的作用。护理文件问题缘由解决方法护理文件是病人病例的重要组成部分，也是医学护理教学及法律事务的重要资料之一。尤其是发生医患关系纠纷时，护理文件有着特别重要的作用。所以如何保证护理文件的质量，就显得特别重要1。所以为了提高护理文件的书写质量，我院在2022年5月至12月期间，特设立特地的负责人员进行护理文件检查，对出现的问题进行分析，并针对出现的问题实行相应的方案。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取2022年5月至12月期间，随机抽取268份病例进行探讨。1.2方法依据国家卫生部医政司编制的2022版病历书写基本规范以及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知规定，对
3、住院患者的护理文书进行质量限制。每月进行检查汇总。对检查中对发觉的问题，利用护理部例会、早交班、护士例会、业务学习等机会，进行分析查找缘由并提出整改措施2。1.3常见问题在随机抽取的268份病例中，出现问题的病例为196份，其中字迹潦草，书写不符合格式的为39份，核对者或执行者签名有代签现象的为18份，页码错误的为28份，出现回顾性记录的为19份，护理记录与医疗记录不符的为11份，护理记录不完整的为17份，患者外出无记录的为7份，医嘱执行时间与护理记录不符的为16份，护理记录中对患者生命体征无记录的为24份，护理记录不按时、不规范的为17例。2问题缘由2.1护理人员的法律意识不强，自我爱护意识
4、不够，马虎大意。在患者接受治疗时不能精确的记录治疗过程及病情状况。甚至在记录时存在涂改、代写和代签等现象。有的为了保证页面的整齐，运用刀片把原有的字迹进行刮除，或者重抄。2.2护理人员未驾驭书写规范，护理文件书写出现错误时应在错字上画上双横线，但是有些护理人员在错字上面进行涂、刮等方式进行掩盖，接着在原有的位置进行修改。2.3护理人员的责任心不够，在对患者进行治疗的过程中，护理不细致，视察不仔细。出现记录马虎，不按时，对待患者出现外出时无记录，记录不规范等。2.4相关管理人员对护理文件的管理不到位，相关人员没有重视护理文件的质量问题，对护理文件的各个环节检查不细致3。2.5护理人员与主治医师沟
5、通较少，护理文件的书写是取决于护理人员主观意识的，由于护理人员与主治医师的想法不一样，并且医护之间沟通较少，导致护理人员与医师在记录时出现不符的现象。2.6护理人员的人数较少，加上护理工作较为繁忙，尤其是在患者较多时，护理人员的工作量比较多，书写时间较少。3解决方法3.1加强护理人员的法律学习，定期组织护理人员学习相关的法律学问，让其了解护理文件的重要性，了解每一位护理人员要做到仔细、精确、刚好书写的必要性。提高护理人员对护理文件的重视度4。3.2对护理人员进行书写培训，定期实行护理文件书写讲座，让护理人员提出在书写时遇到的问题，并让专业人事进行解答，让护士尽快的驾驭书写规范，提高护理记录的规
6、范性。3.3严格限制护理文件的各个环节，实行不定期的对护理文件进行质量检查，对检查时出现的问题要刚好更正。3.4制定护理文件书写标准，制定书写评分标准，对写作格式、内容进行测评，对待有涂抹、未刚好书写的护士，进行扣分制，并将检查结果纳入考核中。以此来提高护理人员的书写质量。3.5增加护理人员的责任心，培育其临床视察实力，对护理人员进行教化，记录时要实事求是，严格要求自己要按时记录，有安排的对护理人员进行教化学习，从而指导护理人员正确的对病情进行评估，提高护理人员的记录水平。3.6加强医护之间的沟通，假如护理人员在记录时出现不符或者不明白状况时，应马上与主治医师进行沟通，询问记录出现差异的缘由，
7、进行刚好更改5。3.7对护理人员进行合理搭配，如护理人员不够时，应刚好的增加护理人员，进行合理搭配，削减护理人员由于工作繁忙而书写不规范的发生。4结果实行以上方案后，我院护理文件的书写质量得到特别大的提升，在2022年1月至10月期间，随机抽出697份病例进行检查，结果全部护理文件评分均高于90分，全部合格。护理文件书写中存在的问题也有所改进，发觉问题为5项，比2022年度削减了5项。虽然还是存在着少数问题，但是依据探讨说明，只要坚持实行相应的解决方案，就能达到提高护理治疗、保障医疗平安、削减医患纠纷的作用参考文献1范景芳，张静，武美岩.护理文件书写质量现状及干预对策探讨J.护理实践与探讨，2
8、022，7（4）：10-122吴晓霞，董敏，吴玲燕.品管圈活动在降低老年鼻饲患者非计拔管中的效果分析J.护士进修杂志，2022，27（18）：1649-16513陈锦.护理文件书写常见的问题与对策J.全科护理，2022，10（1C）：250-2514汪玲，段婷，高莹荧，等.奇妙运用综合测评分提中学职护理实训课堂教学效果的探讨J.护理实践与探讨，2022，10（5）：104-1055陈长英、田丽、曹小琴、等河南省所医院优质护理服务存在的问题分析及对策J.护理探讨，2022.26.（3）：646-647护理文书书写不规范缘由分析及整改措施今年我院通过对护理文件的检查，发觉书写中存在很多问题，依据存
9、在问题进行分析，有针对性实行措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的削减因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。1病历中书写存在的问题1.1护理级别错误护理级别界定相识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特殊护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能刚好与护士沟通，护理与医疗病历记录不一样，患者病情发生改变，又不能刚好更改护理级别而引起护理记录过于简洁，让人感到病情视察不正确，过于简洁记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。1.2严格限定口头医嘱范围，规定急救、手
10、术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6h内补记，除特别状况外，护士拒绝执行口头医嘱。1.3医嘱时效错误医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11Am，却写成10Am，护士忽视了核对医嘱开出的详细时间，或是医生开好医嘱后，未刚好通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。2护理单中存在问题护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发觉个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。3其他护理文
11、书书写中存在问题3.1记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。3.2记录不刚好机械执行级别护理，病情改变不能刚好记录。3.3记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，一模一样，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。3.4产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。3.5出入量记录：记录不精确，计算错误。4缘由分析4.1法律观念淡漠，自我爱护意识不强，护理人员还没有相识到即使我们在护理患者中没有失误，但由于护理记录的缺陷，在医疗纠纷中可能担当本不该担当、本可以避开的法律责任，没有充分相识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用。4.2护士对护理记录中书写的重要性相识不足。在工
12、作中，往往只重视解决患者实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。4.3个别护士工作责任心不强，在对患者进行治疗护理过程，视察不仔细不细致，检查中发觉再重新转抄和补改，出现了一个人笔迹完成不同班次护理记录的状况。4.4护理记录书写的基本功不扎实，一部分聘请的年轻的护士，缺乏工作阅历，对护理记录规范要求未能驾驭。4.5由于护理人员编制不足，护士处于繁忙护理工作中，各种记录又要占用大量的时间和精力，护士工作疲惫，简单出现失误。5对策5.1对护理人员刚好反馈检查结果，强化医护法制观念，加强工作责任心。5.2加强对护士的培训，提高护士整体素养，提高护士对护理记录书写重要性的相识。5.
13、3对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让年轻护士尽快驾驭护理记录书写规范要求，提高护理书写的基本功。5.4加强护理记录书写质量管理，指定了科室护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关。5.5护理部定期不定期对科室进行检查，将重点放在护士是否刚好精确视察病情，护理措施是否可行、合理，记录是否刚好、客观，是否真实驾驭内涵上。5.6实行院科两级管理，仔细检查督导，刚好订正书写中的缺陷，把好终末质量关。使病历书写规范化，提高医院整体护理水平。护理文书书写不规范缘由分析及整改措施护理整改措施：1、组织管理：依据本院实际状况，以对各项护理管理制
14、度和流程进行了实际修改。2、护理质量管理：依据医院实际状况，对全部护理质控标准进行补充健全。3、护理平安管理：加强护理平安管理学问宣教，提高护理平安管理意识。手术室备用药品已分类放入原包装盒内，并建立了交接登记本。治疗室冰箱药品也已放入原包装盒存放并贴上醒目标签。加强简易呼吸器运用操作技术培训，不断为护士供应学习训练机会。4、加强病区护理质量管理，每周组织护士学习一次：各种疾病的护理常规学问，要求每人都能娴熟驾驭并以测试合格为准；再通过晨间提问和抽考的方式督促护士多多巡察，加强与患者的沟通和沟通，驾驭全部疾病信息，不断提高护理服务质量。5、住院患者护理风险评估表已经起先运用。院感管理整改措施1
15、、院感办资料正在逐步完善中。2、检查结束后即将手术间进行整理，多余的物品移出手术间；空气消毒机维护、保养和相关检查记录已与厂家取得联系，他们将会按规定要求来我院进行检查；呼吸机螺纹管已改用一次性的了，无需再消毒运用。3、手术室无菌包的化学指示胶带上六项标示已按规范填写完整，并按要求贴在手术护理记录单的背面。4、内镜室将废除原有的木质储镜柜，添置玻璃储镜柜事宜正在进行中。5、加强院感管理人员对医院感染管理的力度，增加对医务人员手卫生执行状况的督查次数和状况记录，内镜室的干手用品已予以更换合格。6、加强医院感染管理学问学习，肯定要驾驭和牢记医院感染暴发定义和报告时限要求。本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第12页 共12页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页