广州市公费医疗住院备案申请表doc.doc

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广州市公费医疗住院备案申请表医疗机构名称：姓名性别医疗证号位管理码入院登记号入院时间申请日期入院诊断是否有需单位45%分担项目是否项目名称申请数量审核数量项目单价（元）申请理由申请医师： 主任或副主任医师：主诊医师签名：科主任（或副主任以上医师）签名：医院医务部门意见（盖章）：年月日单位意见（盖章）：年月日制单人：制单时间：说明：1、医疗机构应在享受人员办理住院登记后5个工作日内出具此申请表；2、享受人员应在入院后5个工作日内持此表向单位备案；3、单位意见为“同意”的，本次住院期间单项费用超500元的检查治疗、单项价格超3000元的材料及人工晶体无需另行申请，系统自动按照待遇记账。4、单位意见为“不同意”的，本次住院所有费用按自费结算且不计入可补助自费费用。