机械通气的临床应用--钱松泉瑞安市人民医院急诊科.pdf

《机械通气的临床应用--钱松泉瑞安市人民医院急诊科.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气的临床应用--钱松泉瑞安市人民医院急诊科.pdf（113页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、机械通气的临床应用机械通气的临床应用机械通气的临床应用机械通气的临床应用瑞安市人民医院急诊科 钱松泉呼吸机基本概念呼吸机基本概念呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！开环控制系统开环控制系统( (送气送气, , 无反馈无反馈) )Vs.闭环控制系统闭环控制系统( (监测监测-反馈控制反馈控制) )=安全、准确安全、准确安全、准确安全、准确To be or not to be 负压通气负压通气 正压通气正压通气机机机机械械械械通通通通气气气气负压通气机和正压通气机负压通气机和正压通气机Jones AF. United States paten

2、t 44198. September 1864.Emerson JE. Respir Care 1998;43(7):574583. 当时的ICU我科的呼吸机我科的呼吸机7呼吸机的工作台面 监测模板（病人实际情况） 报警模板 （机器、理想）控制模板（为病人设置）呼吸系统呼吸系统上呼吸道：上呼吸道：F鼻和鼻腔鼻和鼻腔 过滤、湿化、加温过滤、湿化、加温F咽咽F喉喉呼吸机呼吸机( (应用气插和气切应用气插和气切）: :吸入吸入 呼出过滤器呼出过滤器电子湿化器电子湿化器 人工鼻人工鼻呼吸系统呼吸系统下呼吸道：下呼吸道：F气管气管F支气管支气管F终末细支气管终末细支气管F肺泡肺泡 ( (肺内气体交换肺内

3、气体交换) )肺内气体交换肺内气体交换- -氧合氧合自主呼吸的换气过程自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气：主动吸气，被动呼气主动吸气主动吸气被动呼气被动呼气氧气的获得和利用氧氧气气的的获获得得和和利利用用外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸气体在血液中的运输气体在血液中的运输HbO2HbO2HbO2HbO2HbO2HbO2肺循环：静脉血动脉血体循环：动脉血静脉血右右心心室室肺肺动动脉脉肺肺静静脉脉左左心心房房肺肺部部毛毛细细血血管管二氧二氧化碳化碳氧氧静脉血静脉血动脉血动脉血肺循环肺循环肺泡肺泡动脉血：动脉血：含氧丰富、二氧化碳含氧丰富、二氧化碳少、颜色鲜红的血。少、颜色鲜红的血。静脉血：静脉血：含氧

4、少，二氧化碳多，含氧少，二氧化碳多，颜色暗红的血。颜色暗红的血。区别区别PH: -0.03-0.05PaCO2: +5-6mmhgPO2: 30-40mmhgHCO3- 差不多差不多自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸过程过程过程过程: : : :压力和容量的变化压力和容量的变化压力和容量的变化压力和容量的变化膈肌和肋间肌收缩膈肌和肋间肌收缩胸内容积增大胸内容积增大胸膜内压变负胸膜内压变负肺扩张肺扩张肺内压变负肺内压变负外界空气流外界空气流( (压压) )入肺中入肺中胸膜内压胸膜内压肺内压肺内压肺内气量肺内气量吸气时：吸气时： - - 胸内胸内Pressure - - 腹内腹内Pressure 自

5、然进程的破坏：自然进程的破坏：“呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 心排量心排量CO CO 低血压低血压, ,组织灌注减少组织灌注减少机械（正压）通气与心肺对抗机械（正压）通气与心肺对抗机械通气适应症机械通气适应症生理指标生理指标1、自主呼吸频率高于正常的、自主呼吸频率高于正常的2倍或低于正常的倍或低于正常的1/32、潮气量低于正常的、潮气量低于正常的1/33、生理死腔通气量、生理死腔通气量/潮气量高于潮气量高于604、肺活量低于、肺活量低于1015ml/kg5、动脉血二氧化碳分压高于、动脉血二氧化碳分压高于50mmHg，并且有持续升高的趋势或出现精，并且有持续升高的

6、趋势或出现精神症状神症状6、动脉血氧分压低于正常的、动脉血氧分压低于正常的1/3，或肺泡动脉氧分压差大于，或肺泡动脉氧分压差大于50mmHg（吸（吸空气）或大于空气）或大于300mmHg（吸纯氧）（吸纯氧）7、最大吸气负压低于、最大吸气负压低于25mmHg 适应症适应症生理指标生理指标1、自主呼吸频率高于正常的、自主呼吸频率高于正常的2倍或低于正常的倍或低于正常的1/32、潮气量低于正常的、潮气量低于正常的1/33、生理死腔通气量、生理死腔通气量/潮气量高于潮气量高于604、肺活量低于、肺活量低于1015ml/kg5、动脉血二氧化碳分压高于、动脉血二氧化碳分压高于50mmHg，并且有持续升高的

7、趋势或出现精，并且有持续升高的趋势或出现精神症状神症状6、动脉血氧分压低于正常的、动脉血氧分压低于正常的1/3，或肺泡动脉氧分压差大于，或肺泡动脉氧分压差大于50mmHg（吸（吸空气）或大于空气）或大于300mmHg（吸纯氧）（吸纯氧）7、最大吸气负压低于、最大吸气负压低于25mmHg 考虑开始机械通气v经积极治疗病情继续恶化v意识障碍v呼吸形式严重异常： R35-40/min 400200潮气量潮气量5-7ml/kg5ml/kg呼吸频率呼吸频率14-18/min20/min每分通气量每分通气量5-7L/min10ml/kg最大吸气压最大吸气压-90 cm Water (F)-120 cm w

8、ater (M)-25cm H2ORR/潮气量潮气量（浅快呼吸指数）（浅快呼吸指数）40-60/min/L 0机械通气模式机械通气模式VentilatorMode and ParameterHowHow机械通气参数机械通气参数分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓

9、度吸入氧浓度FiO2机械通气参数机械通气参数一般不直接设定一般不直接设定掌握在掌握在3.54.5L/m2 . min水平水平调整依据：调整依据：PaCO2/PETCO2分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2机械通气参数机械通气参数分钟通气量分钟

10、通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2保证足够的气体交换和患保证足够的气体交换和患者的舒适性者的舒适性通常依据体重选择通常依据体重选择812ml/Kg，肺保护通气策，肺保护通气策略略4-6ml/Kg避免气道平台压超过避免气道平台压超过3035cmH2O机械通

11、气参数机械通气参数分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2根据分钟通气量及目标血根据分钟通气量及目标血气调节气调节成人通常设定为成人通常设定为1220次次/分分急急/慢性限制性肺疾病可超慢性限制性肺疾病可超过过20次次/分分机械通气参数机械通气参

12、数分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2根据分钟通气量及目标血根据分钟通气量及目标血气调节气调节成人通常设定为成人通常设定为1220次次/分分急急/慢性限制性肺疾病可超慢性限制性肺疾病可超过过20次次/分分机械通气参数机械通气参数分钟通气量分钟

13、通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2保持良好的人机同步性保持良好的人机同步性通常设置通常设置1：1.51：2与平均气道压和内源性与平均气道压和内源性PEEP相关相关机械通气参数机械通气参数分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalV

14、olume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2能满足患者吸气峰流速的需能满足患者吸气峰流速的需要要成人常用流速设置在成人常用流速设置在4060L/min之间之间临床常用临床常用减速波减速波机械通气参数机械通气参数分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时

15、间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2潮气量随设定压力潮气量随设定压力而变而变初始设定压力可为初始设定压力可为2025cmH2O危险压力限度危险压力限度:60cmH2O机械通气参数机械通气参数分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间Expirato

16、ryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2使萎陷的肺泡复张，改使萎陷的肺泡复张，改善氧合善氧合克服内源性克服内源性PEEP引起呼引起呼吸功增加吸功增加PEEP的选择？的选择？机械通气参数机械通气参数分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间Inspiratory

17、Time吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2提高吸入氧浓度可迅速纠提高吸入氧浓度可迅速纠正严重缺氧正严重缺氧应酌情降至应酌情降至50以下或保以下或保持最低持最低维持维持SaO29095%CMVCMVIPPVIPPVSIMVSIMVMMVMMVBIPAPBIPAPCPAPCPAPSPONTSPONTPCVPCVVCVVCVAPRVAPRVPLVPLVPSPSASBASBILVPRVCPRVCVAPSVAPSPAVPAVAuto ModeAuto ModeAu

18、toFlowAutoFlowPPSPPSVSVS机械通气模式机械通气模式基本呼吸模式的理解和应用最为关键！基本呼吸模式的理解和应用最为关键！呼吸模式：呼吸模式：v辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control; CMV)v半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸（同步间歇指令呼吸（SIMV）v自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PS

19、V): Pressure Support回归根本！回归根本！v模式设置模式设置 VS 送气方式送气方式（定压、定容定压、定容） CMV(A/C) SIMV PSV/CPAP VC、PC SIMV-PC、SIMV-VC PSV基本模式基本模式基本模式基本模式控制通气控制通气辅助通气辅助通气辅助通气辅助通气辅助辅助辅助辅助/ /控制控制控制控制通气通气通气通气机械通气模式机械通气模式机械通气模式机械通气模式-控制通气控制通气压力压力PEEP oo流速流速TPTITEIPPV周期周期间歇正压通气（间歇正压通气（IPPV）又称持续控制通气（又称持续控制通气（CMV）uVCVuPCV 控制性强制通气，保

20、证控制性强制通气，保证潮气量潮气量易发生人机对抗，吸气易发生人机对抗，吸气压过高压过高辅助辅助/ /控制模式控制模式( (A/C):A/C):机控呼吸机控呼吸 v临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸v呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率呼吸频率v由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressurev优点优点可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持可控制呼吸频率可控制呼吸频率v缺点缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需

21、求设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标需检查血气指标( (PoPo2 2、PcoPco2 2) )当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助辅助/ /控制模式控制模式( (A/C) :A/C) :机控呼吸机控呼吸 机械通气模式机械通气模式-控制通气控制通气分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气

22、时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2间歇正压通气间歇正压通气（IPPV）容量控制通气容量控制通气（VCV）容量控制容量控制(VCV):Volume Control压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线潮气量固定潮气量固定按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重(IBW)设定设定: 7-10ml/kg , 从低潮气量开始从低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮

23、气量、吸气流速和波形、 呼吸频率呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人顺应性和气道阻力变化v优点优点医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求人通气需求v缺点缺点吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较特别是气道阻力较大时大时), 容易引起气压伤和心肺对抗容易引起气压伤和心肺对抗容量控制容量控制(VCV):Volume Control机械通气模式机械通气模式-控制通气控制通气o流速流速oPEEP压力压力压力控制通气压力控制通气（PCV）控制性正压通气，限控制性正压通气，限制吸气压力制吸气压力易发生人机对抗，潮易发生人机对抗，潮

24、气量得不到保证气量得不到保证机械通气模式机械通气模式-控制通气控制通气分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2压力控制通气压力控制通气（PCV）压力控制压力控制(PCV): Pressure Control设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：

25、吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随流速波形：递减波，随气道阻力而变化气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/kg v优点优点可减少气压伤的发生率可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布改善气体分布v缺点缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如如 ARDS、肺水肿病人肺水肿病人)如吸气时间延长

26、如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量适当的吸气时间延长以保证潮气量), 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂压力控制压力控制(PCV): Pressure Control新观点：压力上升时间新观点：压力上升时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEv使吸气流速的上升符合病人的需求使吸气流速的上升符合病人的需求v范围范围 1 - 100% (默认值默认值 50%)机械通气模式机械通气模式-控制控制/辅助通气辅助通气流速流速压力压力oo

27、峰压峰压PEEP间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）按照设定的频率给予按照设定的频率给予指令通气指令通气两次指令通气之间允许两次指令通气之间允许患者自主呼吸患者自主呼吸机械通气模式机械通气模式-控制控制/辅助通气辅助通气分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入

28、氧浓度FiO2间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）同同IPPV可设定触发和可设定触发和支持压力支持支持压力支持患者自主呼吸患者自主呼吸半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气 ( (SIMV)SIMV)流速流速压力压力oo峰压峰压触发窗触发窗时间时间时间时间同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMV）两次指令通气之间允许两次指令通气之间允许患者自主呼吸患者自主呼吸触发窗内的自主呼吸如触发窗内的自主呼吸如形成有效触发，则可以形成有效触发，则可以提前给予一次指令通气提前给予一次指令通气半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气 ( (SIMV)SIMV)v临床应用：病人有一定频率

29、的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸v由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成v强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动( (IMV)IMV)或病人触发或病人触发( (SIMV)SIMV)v在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气半自主型半自主型: :同步间隙指令通气同步间隙指令通气( (SIMV)SIMV)v优点优点同步呼吸可改善病人的舒适性同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗

30、可减少病人和呼吸机之间的对抗相比相比A/CA/C模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生v缺点缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足持就会不足40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型组合半自主型组合: : 同步间隙指令通气同步间隙指令通气( (SIMV)SIMV) 强制呼吸强制呼吸 + + 自主呼吸自主呼吸强制呼吸强制呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV)自主呼

31、吸自主呼吸:可加压力支持可加压力支持(PSV)压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线半自主型组合半自主型组合: : 同步间隙指令通气同步间隙指令通气( (SIMV)SIMV) 强制呼吸强制呼吸 + + 自主呼吸自主呼吸强制呼吸强制呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV)自主呼吸自主呼吸:无压力支持无压力支持(PSV)机械通气模式机械通气模式-控制控制/辅助通气辅助通气1/fTI = ThighTE = TlowPhighPlow压力压力PEEP双水平气道正压双水平气道正压（BiPAP/BILEVEL/SPAP）o机械通气模式机械通气模

32、式-控制控制/辅助通气辅助通气分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2 双水平正压通气双水平正压通气（BiPAP/BILEVEL/SPAP）自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸作作作作功功功功呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机作作作作功功功功CPAPCPAP压

33、力压力压力压力时间时间时间时间Plow压力压力压力压力时间时间时间时间BIPAPBIPAPPhighPlow时间时间时间时间压力压力压力压力IMVIMVPhighPlow压力压力压力压力PCVPCVPhighPlow时间时间时间时间机械通气模式机械通气模式-控制控制/辅助通气辅助通气机械通气模式机械通气模式控制控制辅助辅助机械通气模式机械通气模式-辅助通气辅助通气持续通气道正压通气持续通气道正压通气（CPAPCPAP）流速流速o压力压力CPAPo吸气和呼吸相均给予气吸气和呼吸相均给予气道一个正压道一个正压依赖于患者呼吸中枢功依赖于患者呼吸中枢功能良好和呼吸肌力基本能良好和呼吸肌力基本正常正常机

34、械通气模式机械通气模式-辅助通气辅助通气分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2持续通气道正压通气持续通气道正压通气（CPAPCPAP）仅仅需要设定气道正压仅仅需要设定气道正压和吸入氧浓度和吸入氧浓度v低低的的PSV设定值设定值 5 - 10 c

35、m H2O PSV可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱管的最后支持水平可作为脱管的最后支持水平v高的高的PSV设定值设定值PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量的潮气量可满足病人几乎总的通气要求可满足病人几乎总的通气要求压力支持压力支持(PSV): -自主呼吸自主呼吸SPONT压力支持压力支持(PSV): 自主呼吸自主呼吸SPONTv优点舒适性增强减少人机对抗降低呼吸作功量化支持水平，可能有利于脱机v缺点潮气量变化当患者无自主呼吸时仅可依靠后备通气方式管路漏气时

36、影响触发和吸呼切换v病人的评估值病人的评估值监测呼出潮气量监测呼出潮气量(7-10(7-10ml/1kg)ml/1kg)监测是否有呼吸频率的降低监测是否有呼吸频率的降低v PSVPSV的适用人群的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人有完整呼吸中枢的自主呼吸病人压力支持压力支持(PSV): 自主呼吸自主呼吸SPONT压力支持压力支持压力支持压力支持( (PSV): PSV): 自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸SPONTSPONTTime (sec)流速流速L/min 压力压力cmH2O容量容量 mL设置压力设置压力病人触发，流速切换，压力限制病人触发，流速切换，压力限制流速切换PressureF

37、lowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV (PV)+ PSSIMV (PV)+ PSPS BreathSet PS levelSet PC levelSet PC levelTime (sec)Time-CycledFlow-Cycled机械通气模式机械通气模式-辅助通气辅助通气分钟通气量分钟通气量MinuteVolume潮气量潮气量TidalVolume频率频率Rate呼吸时间呼吸时间CycleTime呼气时间呼气时间ExpiratoryTime吸气时间吸气时间InspiratoryTime吸气流速吸气流速InspiratoryFlow吸吸 呼比呼比I E吸气压力吸气

38、压力InspiratoryPressure呼气末正压呼气末正压PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2压力支持通气压力支持通气（PSV）CPAP支持压力触发支持压力触发依赖于患者呼吸中枢功依赖于患者呼吸中枢功能良好能良好可作为其他通气模式的可作为其他通气模式的一部分使用一部分使用压力支持压力支持(PSV): 自主呼吸自主呼吸压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线1. 由病人触发呼吸由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发压力触发，流速触发2. 吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定3. 呼气灵敏度呼气灵敏度(PB840&760可调可调)： 流速为峰值流速的流速

39、为峰值流速的25%时时 由吸气转为呼气由吸气转为呼气F吸气流速吸气流速: 递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰流速病人决定呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量v当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 v“呼气灵敏度呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria新观点新观点:呼气

40、灵敏度呼气灵敏度 EsensPEEP(PEEP(呼气末端正压呼气末端正压) )v增加功能残气量增加功能残气量( (FRC),FRC),并可改善氧合并可改善氧合使塌陷的肺泡复原使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEPPEEP / CPAPPEEP / CPAPv优点：优点：预防和预防和/ /或改善肺不张或改善肺不张改善氧合改善氧合v潜在的副作用：潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低量降低气压伤气压伤增加颅内压增加

41、颅内压ARDS肺组织病变特点A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.减少VALI 肺保护性通气的实施v限制潮气量和平台压限制潮气量和平台压 ，避免肺容，避免肺容积和压力伤积和压力伤潮气量的调节潮气量的调节v应用应用PEEP，减少肺萎陷伤，减少肺萎陷伤PEEP的调节的调节肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤PEEP的选择方法vPEEP递增法递增法v低位拐点法低位拐点法v

42、顺应性法v最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！最佳最佳PEEPPEEP的选择常用的方法的选择常用的方法（1 1）先给先给先给先给35cmH35cmH2 2OO的的的的PEEPPEEP，以后逐渐增加，直至达，以后逐渐增加，直至达，以后逐渐增加，直至达，以后逐渐增加，直至达FiOFiO2 20.60.6时时时时PaOPaO2 260mmHg60mmHg时的最低时的最低时的最低时的最低PEEPPEEP 。若。若。若。若PEEPPEEP达达达达15cmH15cmH2 2OO仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加PEEPPEEP水平，即可

43、能水平，即可能水平，即可能水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。浮导管进行监测。浮导管进行监测。浮导管进行监测。（2 2）逐步增加逐步增加逐步增加逐步增加PEEPPEEP，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的PEEPPEEP水平即水平即水平即水平即是最佳是最佳是最佳是最佳PEEPPEEP；（3 3）对对对对ARDSARDS患者可应用患者可应用患者可应用患者可

44、应用P-VP-V曲线，加用略高于低拐点的曲线，加用略高于低拐点的曲线，加用略高于低拐点的曲线，加用略高于低拐点的PEEP PEEP 。肺泡复张手法v开放肺泡（open the lung） 应用较高的气道压力打开陷闭肺区应用较高的气道压力打开陷闭肺区v维持肺泡开放（keep the lung open） 应用应用PEEPPEEP维持已复张的肺泡开放维持已复张的肺泡开放Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-321肺泡的复张RM的常用方法v控制性肺膨胀(SI)vPEEP递增法v压力控制法(PCV)vCPAP法vHFOVv俯卧位呼吸机本身的监测参数呼吸机

45、本身的监测参数潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比吸呼比吸气峰压吸气峰压平均气道压平均气道压平台压平台压PEEPPEEP顺应性顺应性吸氧浓度吸氧浓度波形波形出现报警怎么办出现报警怎么办很快找出原因很快找出原因 短时间内未能查出原短时间内未能查出原因因 纠正原因纠正原因 断开呼吸机断开呼吸机 继续通气继续通气 简易呼吸器手工简易呼吸器手工通气通气 确定报警原因确定报警原因 气源报警气源报警 气道压力报警气道压力报警 病人窒息报警病人窒息报警 每分钟通气量报警每分钟通气量报警 湿化器湿化器 呼吸机常见报警的原因及处理呼吸机常见报警的原因及处理 原因原因 处理方法处理方法

46、氧气管、压缩空气管接口氧气管、压缩空气管接口 气源压力气源压力 压缩空气机压缩空气机 中心供气压力中心供气压力 空氧混合器空氧混合器气源报警怎么办气源报警怎么办连接好接口连接好接口更换呼吸机更换呼吸机 原因原因 处理方法处理方法 气管插管与呼吸机脱离气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头湿化器、积水瓶、接头 气道漏气气道漏气 气囊漏气、气囊破裂气囊漏气、气囊破裂 低压报警怎么办低压报警怎么办重新连接好气管重新连接好气管插管、呼吸机管插管、呼吸机管路、更换气管插路、更换气管插管管气道问题气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。 气管

47、套管的位置改变气管痉挛。气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题呼吸机问题 气路进水。气路进水。 湿化罐水过高、湿化罐水过高、 呼气活瓣堵塞或闭合呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折管道打折肺和胸廓顺应性下降肺和胸廓顺应性下降肺水肿、肺水肿、ARDSARDS、哮喘持续状态、肺炎加重、哮喘持续状态、肺炎加重胸腔内压迫胸腔内压迫气胸、胸腔积液、大量腹水、气胸、胸腔积液、大量腹水、ACSACS 充分湿化，及时正充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合应用祛痰剂，配合物理疗法，病因治物理疗法，病

48、因治疗疗高压报警怎么办高压报警怎么办原因原因 处理方法处理方法在辅助方式机械通气时在辅助方式机械通气时 病人无力触发、潮气量病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处呼吸管道漏气或连接处脱开脱开根据病人情况可根据病人情况可考虑更换通气方考虑更换通气方式、连接好管道式、连接好管道 原因原因 处理方法处理方法病人窒息报警怎么办病人窒息报警怎么办 高限报警高限报警 低限报警低限报警 下调下调TV 上调上调TV 下调呼吸频率下调呼吸频率 上调呼吸频率上调呼吸频率 抑制自主呼吸抑制自主呼吸 检查气囊、管道是否漏气检查气囊、管道是否漏气 每分通气量报警怎么办每分通气量

49、报警怎么办出现人机对抗怎么办出现人机对抗怎么办v调整呼吸机的设置调整呼吸机的设置v检查气管插管的位置检查气管插管的位置v应用同步性能好的呼吸机应用同步性能好的呼吸机v吸痰，保持气道通畅吸痰，保持气道通畅v充分镇静充分镇静小结小结v上机指征：已经发生或即将发生的严重通气功能障碍，选择需慎重v无绝对禁忌v均为正压通气小结小结v通气模式和参数的设定以保证安全基础上的最大舒适为原则vSIMV、BiPAP为目前应用较多的辅助/控制通气，单纯的控制通气已少用以病人为中心的呼吸策略以病人为中心的呼吸策略如果不考虑病人的病理生理如果不考虑病人的病理生理情况，盲目应用所谓情况，盲目应用所谓“自动自动模式模式”也许会适得其反也许会适得其反!临床医生在对基本呼吸模式的理解临床医生在对基本呼吸模式的理解之上，根据病人当时的病理生理情之上，根据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要况，实时调节呼吸机参数最为重要112掌握机械通气的唯一捷径勤学苦练