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1、浙江省仙居县人民医院浙江省仙居县人民医院 王雪仙王雪仙概念 疼痛是肿瘤的常见症状,据统计,肿瘤早期约有30%的病人发生疼痛,在进展期则有7080%病人发生疼痛,疼痛的发生主要是肿瘤细胞浸润、压迫牵拉正常组织或肿瘤局部炎症、破溃等所致。 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感受。Company Logo 人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。 无痛简单的说就是：无痛休息无痛活动无痛睡眠Title疼痛治疗的第一步 评估评估 在对癌痛控制过程中，疼痛的评估是第一个重要环节。护士不仅要客观地判断疼痛是否存在，还要确定
2、疼痛的程度;在用药前护士必须根据疼痛特点做出准确的判断，采取相应的措施，才能有效地减轻患者的痛苦。疼痛患者入院后，护士要评估疼痛的一般情况（疼痛的程度、部位、性质、发作情况及并发症）、对患者功能活动的影响、心理情绪的影响，以及评估患者对疼痛治疗的态度和治疗依从性，评估社会家庭支持系统在疼痛治疗控制中的作用。 一、常规评估原则：指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应在入院后8h内完成。 二、量化评估原则 1、数字分级法（NRS） 2、面部表情疼痛评分量表法 3、主诉疼痛程度分级法（VRS） 三、全面评估原则：指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，应在
3、患者入院后入院后8小时内进行首次全面小时内进行首次全面评估。评估。 四、动态评估原则；指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度1-3中度中度4-6重度重度7-100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10数字数字评分法评分法（NRSNRS）v用用0-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，为无痛，10为最剧为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。主诉疼痛程度分级法（VRS）有疼痛，但可以忍受能正常生
4、活，有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡睡眠眠不受干扰不受干扰疼痛持续出现，无法忍受，要求使用疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，止痛药物，睡眠睡眠受干扰受干扰疼痛剧烈，疼痛剧烈，睡眠睡眠严重受干扰，出现自严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位主神经紊乱或被动体位-很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服；-更多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭。 儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。面部表情面部表情疼痛分级量表（脸谱法）疼痛分级量表（脸谱法）无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛客观的疼痛评估客观的疼痛评估悬挂疼痛评分量表悬挂疼痛评分量表和
5、和GPM-Ward标志标志第二步实施镇痛 护士该做什么？护士该做什么？WHOWHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则1.1.口服首选；口服首选；2.2.按时而非按需（按时而非按需（prnprn）给药；）给药；3.3.按阶梯给药；按阶梯给药；4.4.按个体给药剂量滴定方法；按个体给药剂量滴定方法；5.5.注意具体细节副作用防治。注意具体细节副作用防治。疼痛治疗的现代观念疼痛治疗的现代观念口服首选口服首选按时给药：慢按时给药：慢性疼痛应选择性疼痛应选择控缓释制剂控缓释制剂按阶梯给药剂量个体化剂量个体化注意具体细节注意具体细节关注危险因素关注危险因素WHO三阶梯止痛治疗原则口服给药的好处口服给药的
6、好处 简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一次，小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。这样可保证疼痛连续缓解。 临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。造成疼痛控制不理想。个体化给药个体化给
7、药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天）个体化给药四个步骤（个体化给药四个步骤（TIMETIME原则）原则）Tititrate 确定初始剂量：口服吗啡控释片30 60mg/dIncrease 增加每日剂量:50%100%(d1) 33% 50%(d2以后）Manage 处理爆发性疼痛（即释吗啡：总体剂量的 1020）Elevate 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数 q8h或q48h）按阶梯给药按阶梯给药 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物。 选择镇痛应从低向高级顺序提高，如：第一阶
8、梯，第二阶梯，第三阶梯 第一二阶梯用药有“天花板效应” 以吗啡为代表的第三阶梯药物无“天花板效应强阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物，代强阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药：吗啡表药：吗啡非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药,阿司匹林阿司匹林弱阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物。弱阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物。代表药：可待因代表药：可待因中度中度三阶梯镇痛方案 轻度轻度重度重度奥施康定:采用独特的“ACROCONTIN”控释技术Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT 奥施
9、康定羟考酮OxycodoneAcroContinTM快速起效持续起效奥奥施康定特点施康定特点 速效+长效：30分钟起效，持续12小时 剂量滴定方便，2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制 血药浓度平稳，需要处理的爆发痛处理少,不良反应少 从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药 有效控制神经病理性疼痛，解决顽固性神经痛治疗的难题注意细节 对用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。非药物：第三步观察记录阿片类副作用阿片类副作用消化系统: 恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效应,其余均可短期
10、耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。 恶心、呕吐恶心、呕吐 发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在3-53-5天缓解天缓解1 1 （稳定（稳定患者情绪需要坚持）患者情绪需要坚持） 引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移应先排除应先排除 预防措施预防措施2 2 : :初用阿片类药物的第初用阿片类药物的第1 1周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安10-10-20mg20mg预防可以减少发生率预防可以减少发
11、生率治疗：用胃复安治疗：用胃复安; ;或氟哌啶醇片或氟哌啶醇片(2mg/(2mg/片片)1mgBid ()1mgBid (有效缓解恶心、呕有效缓解恶心、呕吐吐); ); 必要时用加用地塞米松或安定或司琼类止吐药必要时用加用地塞米松或安定或司琼类止吐药 阿片药物的不良反应大致相同阿片药物的不良反应大致相同, ,如果积极处理都能缓解如果积极处理都能缓解. .便秘便秘预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大便软化剂（麻仁软胶囊活动、大便软化剂（麻仁软胶囊2 2片片BidBid）治疗：治疗：3 3天未解大便者：天未解大便者：( (刺激性泻药刺激性
12、泻药- -番泻叶番泻叶2-5g2-5g泡茶服泡茶服) )或或车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用( (如番泻叶加如番泻叶加麻仁软胶囊麻仁软胶囊) )；必要时灌肠。；必要时灌肠。 保持保持2-32-3天有大便天有大便呼吸抑制处理呼吸抑制处理： 由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理: 纳洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴，呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。第四步健康教育如何到位？如何到位？
13、健康教育（一） 让患者及其家属明确： 疼痛是可以缓解，不要忍痛 与医生和护士进行交流对于实现关怀的目标至关重要 配合医务人员评估疼痛情况，接受医务人员推荐的止痛方法 止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频次 健康教育（二）使用吗啡治疗癌痛成瘾的担心使用吗啡治疗癌痛成瘾的担心1. 1.针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使用容易针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使用容易成瘾，故不推荐使用成瘾，故不推荐使用2. 2.缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期口服使缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期口服使用安全，用安全，WHOWHO推荐口服首选，癌痛治疗金标准推荐口服首选，癌痛治疗金标准两者有本质的区别两者有本质的区别 癌痛一览表病区公共区域的癌痛规范化治疗醒目宣教栏病区公共区域的癌痛规范化治疗醒目宣教栏借助入院告知、健康宣教等护理措借助入院告知、健康宣教等护理措施开展癌痛患者的个案宣教工作施开展癌痛患者的个案宣教工作专职护士专职护士讲解、多媒体动画播放等形式开展患者集中宣教讲解、多媒体动画播放等形式开展患者集中宣教活动活动第四步患者随访如何落实？如何落实？出院癌痛患者随访率出院癌痛患者随访率70%70%（出院后一周内（出院后一周内的电话随访率）的电话随访率）患者疼痛评分3分24小时疼痛频率3次24小时内需要解救药物3次尽可能在24小时之内 控制疼痛目 标1234