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1、邯郸市科学技术进步奖提名书（2019年度）一、项目基本情况专业评审组：项目类别：项目名称主要完成人主要完成单位（盖章）推荐单位或推荐专家（盖章）项目保密情况学科分类名称1代码2代码3代码所属科学技术领域（按一级学科选择）所属国民经济行业本项目涉及主要计划项目（含基金）任务下达单位项目名称项目编号起止年限经费验收时间科技报告编号授权发明专利（项数）授权其他知识产权（项数）项目投入总经费（万元）项目起止时间起始完成 邯郸市科学技术局制二、项目简介（限1200字）三、项目详细内容三、项目详细内容（限8页）1、立项背景2、科学技术内容3、与当前国内外同类技术主要参数、效益、市场竞争力的比较4、已发表论
2、文及知识产权授权情况5、第三方评价及应用情况6、科技局限性(备注：总页数不超过8页)四、主要科技创新序号主要科技创新点证明材料所属二级学科所属三级学科五、项目应用情况、经济效益和社会效益1推广应用情况（概述）2直接经济效益近三年直接经济效益 单位：万元人民币项目总投资额回收期（年）年 份新增销售额新增利润新增税收累 计直接经济效益的有关说明和各栏目的计算依据：（限400字） 其他经济效益指标的有关说明：（限300字） 完成单位法人单位公章: 完成单位财务公章：证明材料3.社会效益完成单位财务公章：4主要应用单位情况（限15个）主要应用单位情况应用单位名称应用技术应用的起止时间应用单位联系人/电
3、话近三年累计新增销售额（万元）近三年累计新增利润（万元）证明材料5.技术转移情况（限8个）技术合同登记编号项目名称买房名称卖方名称合同类别合同金额（万元）六、本项目曾获科学技术奖励情况获 奖 项 目 名 称 获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门（单位）证明材料已获奖情况是指：1获行业、协会设立的科学技术奖；2经省科技厅登记的社会力量设立的科术技术奖；3经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖；按上述所列科技奖励类别如实填写，未获奖励可不填。七、主要完成人情况表（限10人）姓 名性 别排 名出生年月出生地民 族身份证号党 派国 籍工作单位组织机构代码办公电话完成单位组织机构代码所在地归国人员归国时
4、间通讯地址邮政编码电子信箱移动电话毕业学校文化程度毕业时间技术职称专业、专长最高学位曾获奖励及荣誉称号情况参加本项目起止时间对本项目技术创造性贡献证明材料声明：本人同意完成人排名，遵守2019年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知的有关规定，保证本人对项目的贡献及所提供的有关材料真实有效，未抄袭他人成果，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，本人愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日完成单位声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘
5、密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如发生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被提名无异议。 完成单位（公章） 工作单位（公章） 年 月 日 第一完成人签名： 年 月 日八、主要完成单位情况表（限5个）单位名称所 在 地排 名单位性质传 真联 系 人联系电话移动电话通讯地址邮政编码电子信箱法定代表人对本项目科技创新和推广应用情况的贡献： 声明：本单位同意完成单位排名，遵守2019年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关
6、法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。法定代表人签名： 单位（公章） 年 月 日 年 月 日 完成单位（公章） 年 月 日九、代表性论文、专著证明目录(限8篇)序号论文（专著）名称发表刊物(出版社)年卷页码（XX年XX卷XX页）发表（出版）时间通讯作者（含共同）第一作者（含共同）全部国内作者影响因子他引总次数SCI他引次数EI他引次数证明材料所支持创新点知识产权是否归国内所有合计补充说明（对于论文没有通讯作者或第一作者的加以说明）： 承诺：上述论文专著用于报奖的情况已取得未列入项目主要完成人的其他作者的同
7、意。知识产权归国内所有，且不存在争议。若由此产生的异议、争议，本人愿意承担相应责任，同意该项目按相关规定接受处理。第一完成人签名： 年 月 日十、主要知识产权证明目录1、已授权发明专利序号已授权专利名称国家（地区）授权号专利权人发明人授权公告日专利有效状态证明材料所支持创新点2、已授权实用新型专利和外观设计专利（先填写实用新型专利，再填写外观设计专利）序号已授权专利名称国家（地区）授权号专利权人发明人授权公告日专利有效状态证明材料所支持创新点3、已登记计算机软件著作权和集成电路布图设计权（先填写软件著作权，再填写电路布图设计权）序号软件或电路布图名称登记号著作权人权利取得方式首次发表日期证明材
8、料所支持创新点4、已授权植物新品种保护权序号品种名称品种权号品种权人培育人授权日证明材料所支持创新点5、已颁布国家标准序号标准名称标准号起草单位起草人发布时间发布机关证明材料所支持创新点承诺上述知识产权用于提名市科学技术进步奖的情况，已取得未列入项目主要完成人的其他权利人（发明专利指发明人和专利权人）的同意。若由此产生异议、争议，本人愿意承担相应责任，同意该项目按相关规定接受处理。第一完成人签名： 年 月 日十一、专家提名意见（单位提名不填此表）提名专家情况姓名工作单位职务手机号通讯地址邮政编码电子信箱院 士专业专长现从事的科学技术工作专家提名意见（写明提名理由和建议等级）：（限300字） 声
9、明：我单位严格按照2019年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知的有关规定和邯郸市科学技术局对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺已认真履行了作为被提名单位的义务，并愿承担相应责任。第一完成单位（公章） 年 月 日声明：本人严格按照2019年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知的有关规定和邯郸市科学技术局对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料
10、进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等法律法规和侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本人同意作为该项目的提名专家向社会公布。提名专家签字 年 月 日 十二、提名单位意见提名单位组织机构代码通讯地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮箱传 真单位提名意见（写明提名理由和建议等级）：（限300字） 第一完成单位及提名单位声明声明：我单位严格按照2019年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知的有关规定和邯郸市科学技术局对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材
11、料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺已认真履行了作为被提名单位的义务，并愿承担相应责任。第一完成单位（公章） 年 月 日声明：我单位严格按照2019年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知的有关规定和邯郸市科学技术局对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等法律法规和侵犯他人知识产权
12、的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺已认真履行了作为提名单位的义务，并愿承担相应责任。提名单位（公章） 年 月 日 十三、主要附件目录一、必备附件1、知识产权证明（没有此类情况的不需要提交）2、应用证明（模板见附件）3、科技计划项目验收证书（没有此类情况的不需要提交）4、科技成果鉴定（或评价）证书（没有此类情况的不需要提交）5、国家法律法规要求批准的审批文件（没有此类情况的不需要提交）6、完成人合作关系说明及情况汇报总表（模板见附件，完成人仅一人的不需要提交）7、代表性论文专著（没有此类情况的不需要提交）8、检索报告（以论文作为支撑材料的须提交检索报告，没有此类情况的不需要提交）9、知情同意证明（没有此类情况的不需要提交）10、典型病例（医疗卫生项目中涉及临床医疗技术的须提交，没有此类情况的不需要提交）二、其他附件指支撑本项目主要科技创新、客观评价、完成人学术贡献、成果推广应用、经济社会效益等证明材料。17