成都市燃气设施改动申请表.doc

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在燃气设施保护范围内作业许可申请表申请单位（盖章）： 申请项目申请原因设计单位施工单位联系人办公电话及手机计划实施时间计划施工工期（天）申请资料目录（在打“”）名称份数备注1、在燃气设施保护范围内作业的内容1份2、查阅的燃气设施情况、现状简图1份3、与燃气企业协商采取的具体保护措施1份4、施工总平面图1份5、安全施工的组织、防护和实施方案1份燃气行政主管部门审批意见 （盖章） 年 月 日1、 本申请表需由申请在燃气设施保护范围内作业的建设单位填写，一式二份，并加盖公章；2、 提供材料的单位对申报材料的真实性及数据的准确性（含报送不同部门相关材料的一致性）负责，并承担因虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。