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附件 2 太原市 2019 年特岗全科医生报名表报名序号：注：1.本表一式 3 份。2.除报名序号和审核意见由负责资格审查的工作人员填写外，其他项目均由报 考人员填写。填写时请使用正楷字体。3.每份表格贴 1 张照片，附 1 张照片，照片背面须写明报考人姓 名性别出生年月（ 岁）籍 贯民族政治面貌学 历学 位毕业院校及专业毕业时间照片现工作单位及职务参加工作时间是否为在编在岗人员医师资格证书编码发证时间医师执业证书编码发证时间是否参加省级相关培 训执业类别及范围 身份证号码通讯地址邮政编码联系电话学习及工作经历 本人承诺本人已认真阅读招聘公告并严格遵守公告规定。本表所填写的内容、信息准确无误，提交的证件、材料和照片真实有效。如有虚假，由本人依法依规承担一切责任和后果。报考人员（签名）： 年 月 日报考乡镇卫生院审核意见审核人（签名）： 年 月 日员姓名。