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1、针刀疼痛康复科进修培训讲义,第二章 针刀治疗学(初稿)广东开平市张立群医院 北京汉章针刀医学研究院临床进修基地张 远 景,进修培训内容,1.针刀四大基本理论六大组成部分的临床应用 2. 针刀适应症的中西医理论学习与实践操作 3.腹针、平衡针、浮针、激能电摩疗法在消除针刀术后残余症状的应用 4.各种针法如银质针、巨钩针、九针的理论及临床应用 5.各种阻滞疗法的选择与应用 6.针刀意外情况及处理 7.经验与教训 8.创新的条件与方法 9.如何在基层或城市开展针刀临床工作 目前218种针刀适应症多是慢性疼痛,这是我们学习的主攻方向,对一些急性疼痛,针刀有较好疗效的,我们也将分述;近年来针刀的新突破,
2、如脑中风后遗症、减肥的治疗,针刀在内科常见疾病方面的具体应用和针刀触激术的适应症、操作方法、注意事项等我们会作较为详细的分解.,(二)针刀神经触激术,原著:中华中医药学会针刀医学分会秘书长 任月林整理:北京汉章针刀医学研究院广东江门市临床进修基地 张远景特点:任氏原创脊神经触激术,改变了针对突出椎间盘病变进行治疗的传统模式,论证了针刀经皮椎管内触激N松鞘膜治疗腰椎间盘突出症、上下肢痉挛性疾病的机制,打破了针刀不能进入椎管内的禁区认证:2002年4月,通过国内领先水平科技成果鉴定专著:实用针刀医学治疗学(人民卫生出版社2006年2月第1版第2次印刷),针刀N触激术国内外开展应用情况,广东开平市张
3、立群医院江西省南昌铁路中心医院吉林省白城市医院吉林省白城市中医院吉林省白城市中心医院哈尔滨朝鲜民族医院天津河西区土城医院山西孟县中医院广西田东县卫生协会韩国 安刚缅甸 张远景等三十多家医院,专家评价,世界针灸联合会名誉主席主雪苔先生:成功的经皮脊N触激术与针刀经皮交感N触激术,通过调动人体自身的防护能力、调整能力和修复能力,显著地提高了对痉挛性疾病及痉挛性脑瘫等的疗效;其首创的X射线照射下的金属线十字交叉定位标志法,将影像学方法成功地用于针刀手术,提高了针刀施术的准确性针刀医学创始人朱汉章教授:月林原创的脊神经触激术及X线片金属标志线定位法,理论上有深度,思维上有创新,操作程序和入路方法讲得很
4、到位,是针刀对疑难杂症更科学治疗的新突破!,背景资料,文章:1988年探索用小针刀治疗腰椎间盘突出症,1991年总结经验并在国家级杂志(第六期)发表针刀第一篇涉及腰椎病的文章:发现:在椎管外切割松解继发的软组织损伤及对N干、丛处的触激治疗后,仍有部分腰椎间盘突出症患者效果并不十分明显,而离N根越近触激量越大,效果越好设想:针刀若能在N根处给予刺激,它的生理反射和应激反应会最强实验:尸体模拟,熟练掌握解剖关系,在CT下定位,寻求达N根处的安全入路临床:经300例病人临床观察,效果确切发明:体表定位支架,解决体表定位问题,摆脱CT定位的高昂费用,同时解决交感N、N干、丛的定位问题,N触激学说和具体
5、操作方法逐步完善鉴定:2002年4月通过国内相关专业的著名专家鉴定,获国内领先水平成果奖拓展:治疗范围进一步扩大,对颈、腰椎间盘突出症、颈、腰椎管狭窄症有良好疗效,并有效治疗痉挛型脑瘫、痉挛型截瘫、红斑肢痛症、帕金森病等成就:这是对针刀医学的发展、创新,是针刀医学走向中医现代化的方向之一,历史回顾,早在1967年Shealy和他的同事首次应用脊髓刺激术,20世纪70年代引入经皮电极,使植入术创伤更小 North, 神经外科学，1994，研究：对神经刺激和再次手术进行前瞻性研究和随机对照比较。病人50例，均为准备再次手术者，结果：统计学处理（P=0。018），显示神经刺激术明显优于再次手术。总结
6、： 对难治性疼痛疾病，脊髓刺激是一种有效的治疗手段,但治疗费非常昂贵。 需要更多的研究，以探讨这种手段是否适用于中国人 脊神经背根毁损术：经皮射频脊神经背根毁损术首次由Cybels和Uematsu及同事们报道。迄今关于开放性脊髓神经根切断术的报道很多，但岁经皮技术的报道尚少见。 任月林老师1996年立项的课题“针刀椎管内脊神经根触激术治疗腰椎间盘突出症临床研究”,至2002年通过国内领先水平成果鉴定。,相关学说,点弹N法拨麻筋与弹麻筋拨正中N与尺N,基本原理,针刀触激针刀触及到神经即可产生触激反应，它与刺激的反应不同，但没有损伤神经的后顾之忧 针刀刺激首先是刺，然后才是出现激的反应，刺本身就有
7、损伤的概率 针刀闭合侵袭术对机体可造成微创，当然它没有机械力传至人体后所造成的机体损伤、结构完整性和功能改变，也没有开放手术组织结构的破坏和全身的应激反应及内分泌和代谢的变化 针刀闭合术对神经根给予适度的触激，利用其应激反应、神经根鞘膜受触激后出现的逃避反应，达到治疗目的 这和神经阻滞减轻手术应激反应是截然不同的 针刀闭合术只达到触激反应，尚达不到伤害破坏 闸门学说认为：“通过刺激非传导疼痛的粗神经纤维可抑制疼痛的细纤维活动，因此可治疗感受伤害性疼痛。”根据神经受触激向两端传导的机制，针刀在脊髓外对神经根的触激与脊髓、神经刺激有殊途同归之妙 笔者临床研究成果证实：针刀脊神经触激术，对神经病性疼
8、痛，具有确切的治疗作用。,应激反应,应激是人的身体对紧张或刺激产生适应性反应,亦可称为“防御反应”.应激可使心跳加速、血压升高,因刺激产生的应激称之“逃避反应”,应激源有心因性、物理性、化学性针刀就是利用这种物理性的刺激产生应激反应,神经根与周围组织的粘连得以相应松解(局部).同时伴随应激反应(全身),内源性镇痛物质如吗啡等物质分泌增多,受刺激的周围组织循环加强,更有利于N水肿及无菌性炎症的消退应激属于防御性的反应,适度的应激可调动机体的潜能,启动机体内源性保护机制应激可对机体产生有利(良性)和不利(恶性)的影响,关键在于这种应激对机体是否适度,既在产生某些防御作用的同时是否会造成组织损伤或机
9、体功能代谢的障碍针刀的侵入和适度的触激启动了人体内源性保护机制,洞动区紊乱的功能,提高人体内在的抵抗与应变能力,针刀为应激原的一类型,属于机械刺激,在适当的时侯间歇地使用这种方法,可使这种保护能力保持相对长的时间,对人体功能或疾病过程产生多环节产生调节,最终使机体恢复平衡,达到防治疾病的目的针刀触激学说符合中医针灸学理论,将疾病的过秸视为一个整体是一种充分重视人体自身潜力激发与调动的整体调节方法应激反应和过激反应如何掌握触激的量尚待进一步探索,神经系统过敏,致敏：为神经系统在正常刺激下出现的过度反应的现象。常见原因有两种：痛觉致敏：大脑的肢体控制区引起痛觉的过度反应，它可触及中枢神经使肌肉过度
10、紧张或过度松弛。炎症致敏：在脊髓水平处可引起神经敏感发生。慢性炎症反应可引起机械感受器的致敏。针刀的触激加强了神经致敏的现象，产生的应激反应,针刀脊神经触激术的神经病学基础,椎间孔处的神经根受压或神经绷紧、牵拉过伸使得周围神经对触激很敏感 在神经通过的地方由于结缔组织粘连而使神经受限或被结缔组织卡压，阻碍了神经的正常活动。针刀触激所产生的反射可使粘连得以松解，卡压得以解除。劳损或损伤造成的肿胀、炎症而产生的压迫可使神经受限或刺激。周围神经强韧而有弹性并具有敏感的自我保护和应激反应功能，按照规范的操作它们是不会受伤的。针刀对神经鞘膜的触激借助其应激反应使周围软组织与神经粘连得以松解。,针刀脊神经
11、触激术的操作,定位方法依据腰椎CT，MR片，确定病变锥间隙侧别，皮肤至进针路径垂直距离。依靠骨性标志，在病变间隙及脊柱后正中线放置金属标志针。标志针要求以甲紫涂匀，用胶布固定至皮上，拍腰椎正位X线平片。在腰椎正位X线平片上等比例测量带有标志线的后正中线至椎板外切迹或小关节内、外缘、小关节间隙的横向距离；由于棘突不一定完全在后正中线上，所以在后后正中线上放金属标志线，测量横标志线距进针点的纵向距离。测量X线平片上金属线至进针刀点的距离。测量染色金属线在体表留下的标记至进针刀点的距离进行体表定位,经300例病人测量的数据平均值为：后正中线至小关节内缘一般在1.21.5cm,小关节间隙一般在1.5-
12、2.0cm.椎板外切迹一般在1.7-2.2cm.进针达侧隐窝深度,小关节内缘一般不超过5.8cm,小关节间隙一般不超过6.8cm.椎板外切迹一般不超过6.2cm.可作为临床参考。 产生体表定位误差因素金属标志物固定不牢,产生滑动.甲紫涂抹不均，造成体表线条粗细不一致。拍片体位与施术体位变化过大。皮肤松弛，定位点容易移动。,术前查体,结合腰椎间盘突出症诊断标准，排除结核、肿瘤等椎管内占位及其他非针刀疗法适应症。体温、呼吸、脉搏、血压、血液生化指标及周围血象在正常范围。,术前准备,病人的心理准备，在实施手术之前应掌握病人的心理活动，介绍针刀疗法特点，椎管内触激松解的目的，解除其惧怕疼痛，担心手术失
13、败，顾虑手术的安全性和并发症心理问题。耐心细致地做好病人的心理疏导工作，据病人的情况开展不同形式的心理行为指导，如支持性的心理治疗，渐进性松弛疗法等以减轻病人的紧张、顾虑及恐惧情绪，使其处于一种良好的精神状态，积极配合完成手术。对神经根炎、癌痛、脊髓病变等神经根受压引起的疼痛行神经根触激术前应向病人讲清楚，这只是缓解疼痛的治疗方法，还应配合其他病因治疗手段。,医生的思想准备，医生应精力充沛、精神集中、认真负责，做好各种应急思想准备。选择3号小针刀，修磨刀锋，不宜太过锋利，因为针刀作用于椎管后，过锋利的刀锋容易划伤来不及躲避的血管、神经。采用高压蒸汽灭菌法，消毒好的针刀应具备无锈斑、无卷刃、无裂
14、纹，其他器具常用的还应有：洞巾、纱布、棉球、无菌手套、纹式止血钳弯直各一把。备一次性无菌注射器及抢救药品，以备断针、晕针、休克急用。,无菌操作,椎管内神经根触激术必须在紫外线消毒合格的手术室进行，所使用的针刀及器具经高压蒸汽灭菌消毒。常规洗手，泡手消毒后，戴无菌手套，对施术部位用2%碘酊消毒皮肤，待碘酊干燥后用75%乙醇脱碘两遍，其半径在15cm以上，然后常规铺洞巾，进行操作。,麻醉问题,禁用局麻，忌用各种镇痛液或激素药物作深部组织注射。因麻醉类药物起到了封闭或阻滞作用，阻碍了针刀产生疏通之效果；其二降低缓解了酸、麻、胀、痛敏感性的信息反馈及反射。为保持神经的正常敏感性，减少误伤该部神经、血管
15、，故不采取任何麻醉药物。,体 位,俯卧位：病人俯卧于手术台上，下腹部垫一圆枕使其增高10cm左右，手术台调节至两头下垂5-10cm，以病人适宜为度。双上肢自然摆放在头颈部两侧，头偏左或右侧保持呼吸道通畅。医者站在病人左侧，此种体位病人有安全感，定位准确，针刀体不易偏离。对高血压、冠心病、特别肥胖或有通气障碍病人注意不要俯卧时间过长，术毕即可翻身仰卧休息。侧卧位：病人侧卧手术台上，头部可垫薄枕，双手扶膝，腰背向后成弧型，背部与床面垂直，该体位硬脊膜张力小，脑脊液压力低，减少了穿破硬脊膜的机会。适用于脊柱侧弯受限，疼痛难忍不能俯卧或因其肥胖致棘间隙触摸不清或退行性椎间隙狭窄者,其不足之处在于针刀达
16、骨面后还需二次探索进针刀，手术时间相对较长，病人痛苦大。,1、N触激术,N触激术是通过针刀触及到N或N鞘膜,加强N致敏现象,利用人体的防御机制, 产生应激反应、逃避反应致使该N所支配的肌群受到抑制,从而使肌张力降低,抑制N对肌肉的传入冲动,消除或减轻肌痉挛,对肌紧张起到松驰作用;同时加快局部血液循环,加强代谢产物的释放与分解,对肌原纤维的损伤起到修复作用,从而达到冶疗神经根受压和神经、肌肉痉挛性疾病的目的,神经根触激分类,四大分类： 椎管内神经根触激（主要在马尾部） 椎管外神经根（节）触激 神经干触激 神经分支触激及神经末梢的触激 二大分类： 交感神经触激 神经干丛触激 任老师的二大分类法对指导临床有直接有效的确切的治疗作用,是我们学习的重点,第一进修基地：广东开平市张立群医院针刀疼痛康复科 第二进修基地：缅甸国仰光市中国针刀医学推广中心.,进修 培训 购资料,联系方法:0750-2257996(门诊)2257488(病房)敬请提出宝贵意见 0750-2929011(小灵通) 13517599612 13977983688QQ:346572818 QQ:604700572E-mail: 谢谢!,