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1、 1企企业业安安全全生生产产标标准准化化自自 评评 报报 告告企业名称： 所属行业： 专业： 自评得分： 自评等级： 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：是否是否申请评审：是否 2一、基本情况表一、基本情况表企业名称地址企业性质国有集体民营私营合资独资其它安全管理机 构员工总数人专职安全 管理人员人特种作业 人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有没有倒班人数 及方式法定代表 人电话传真电话传真联系人手机电子信箱 自评等级一级二级三级小企业本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：一级二级三级小企业 无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认
2、证证书，请注明证书名称和发证机构 ：姓名所在部门职务/职称电话备注组长本企 业安 全生 产标 准化 自评 小组 主要 成员成员 3二、企业自评总结二、企业自评总结1.企业概况。 2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。 3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。 4三、评审申请表三、评审申请表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? 是否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件（涉及企业提供）；工商营业执照复印件；自评扣分项目汇总表自评扣分项目汇总表。3.企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日5.上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日6. 安监大队、开发区、街(镇)安全生产监督管理部门、区直属集团公司 安全部门意见：负责人(签名)： （安监部门盖章）年 月 日 7.区安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安监部门盖章）年 月 日 5