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1、,疼痛学基础知识 张艳兵,疼痛的定义,疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验。包含感觉和情感两个部分，感觉成分有特殊感受器、感受器激活所需的适宜刺激、感受器的定位分布和对刺激强度的鉴别等；情感成分是与逃避的驱动相关，易受过去经验影响，难以监测。,感受器：与接受疼痛刺激有关的一种没有包裹的神经末梢，形状呈杂草状或不规则型。这种感受器在多数情况下有一层薄薄的髓鞘覆盖，但通常被认为没有髓鞘，或者说是“裸露”的神经末梢。由于伤害性感受器细胞的游离神经末梢无特化结构，又过于细小，故无理想方法在感受器水平直接研究感受器如何将刺激转换成电能 。目前认为可能是感受器外周末梢有机械敏感
2、性。,不同的机械的、热的或化学的刺激均可以引起疼痛。疼痛或伤害性信号被感受器和神经元传送至更高级的大脑中枢，这些传入神经纤维与传递非伤害性的躯体感受信号的神经纤维不同。晡乳类动物的躯体感受系统由四组传入纤维组成，并根据他们的解剖，传导速率和感受方式的转换不同而进行区分：,初级传入纤维及其功能,特征 受体 纤维类型 传导速度，直径 功能 本体感受 肌梭传入 A 70-120 15-20 肌肉张力长度速度 机械敏感性 触觉，环层等 A 40-70 5-15 触，颤动震动等 温度觉 游离神经末梢 A 10-35 1-5 无害冷觉 游离神经末梢 C 0.5-1 1 无害温觉 伤害性 游离神经末梢 A
3、10-35 1-5 锐痛 游离神经末梢 C 0.5-1 1 烧灼痛,有髓鞘的中等直径的A纤维具有游离的神经末梢，转换伤害性或高阈值的热、机械和化学性刺激。无髓鞘、直径细的C类纤维也具有游离神经末梢，转换伤害性的热、机械和化学信号。它们对感受区域的刺激产生反应是以慢适应和刺激消退后的持续冲动这种特殊方式进行的。A纤维介导第1类疼痛（细觉疼痛），具有良好的定位，常被描述为锐痛或刺痛。C类纤维传导速度慢，介导第2类疼痛（特发性疼痛），于细觉疼痛后短暂发生，定位模糊或难以定位，被描述为烧灼痛或钝痛。,痛觉的产生我们应该认识到并非所以的刺激均引起疼痛。其中刺激强度是感受器产生疼痛的决定因素。当超过了一定
4、的刺激强度阈值，对大多数感受器来说，任何刺激都能产生疼痛，这个特殊的阈值-称为伤害性刺激，可以产生组织损伤或潜在损伤。,伤害性感受与痛觉,伤害性感受（nociception):指中枢神经系统对各种伤害性传入信息的加工和反应，它可以发生在 中枢神经系统的各个水平。从低等动物到人均有。我们对实验动物的刺激反应的监测不属于疼痛而属于伤害性刺激。痛觉（pain) 是指发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍受的感觉，发生在脑的高级部位，尤其大脑皮层，是人类所特有的。,疼痛的分类,按致病原因分为炎症性痛和神经病理性痛炎症性痛：创伤或病毒感染及外科手术等引起的外周组织损伤导致的疼痛。由炎症的存在而产生对伤害性刺激
5、敏感性增强和反应阈值降低称痛觉过敏（hyperalagesia);在伤害性刺激后非伤害性的热或机械性刺激可以产生疼痛，这被称为触诱发痛（allodynia)。,神经病理性痛,由创伤感染或代谢性疾病引起的神经损伤所造成的疼痛。实验性的神经损伤模型如慢性坐骨神经或神经根损伤（CCI），可以产生自发痛，灼热痛觉过敏和触诱发痛。与临床的某些神经病理痛相似。炎症性痛觉过敏和神经病理性痛觉过敏临床表现很相似，但它们产生机理有根本区别：,炎症性痛觉过敏状态下神经系统的基本特征是从外周到中枢感觉的通路是完整的，炎症引起局部化学环境变化，产生的炎症因子直接刺激外周化学感受器，改变其敏感性，感觉冲动不断增加导致对
6、刺激的反应加大。神经病理性痛觉过敏的特点是神经系统感觉通路是不完整的，部分外周感觉传入纤维缺损，损伤的初级神经元不同部位发生许多生理和形态的改变，轴突长芽，形成,神经瘤。长芽的神经能自发放电，并对机械、化学和热等刺激产生反应。因此异位放电在神经病理性痛觉过敏形成中起重要作用，异位放电的产生可源于自损伤局部的化学物质刺激和新钠通道的激活。,痛阈和耐痛阈,痛阈和耐痛阈是区分感觉成分和情感成分的指标。阈值是感觉系统对刺激反应的一个特性，痛阈是对痛觉刺激的最小感知。不同个体或同一个体的不同时间，痛阈有高度的可重复性，相对是稳定的。 耐痛阈是 指忍耐疼痛的最大程度或指对疼痛的躲避阈值，有很大的变异性。,
7、痛觉传递,从组织受到伤害性刺激到疼痛产生，在神经系统发生一系列复杂的电学和化学变化。伤害性刺激在外周初级感觉神经元换能，转变为电信号，经脊髓、脑干和丘脑的传递和调制，最后在大脑皮层产生痛觉。参与信号转导、传递、调制和疼痛感知的四个生理过程的神经结构和回路构成痛觉信息传递和调制的神经通路。,痛觉传递系统包括三个主要部分：外周感觉神经、脊髓到脑干和丘脑的神经元网络、丘脑和大脑 皮层的相互联系。如脊髓丘脑束等。调制通路主要指各级中枢行使对痛觉信息的选择性抑制的神经网络系统。主要指以脑干的中脑导水管周围灰质、蓝斑复合体和中缝核群为中心，对脊髓背角神经元的下行抑制的神经网络，还包括脑内的下行易化系统。,
8、外周组织的致痛因子和受体,伤害性刺激使受损伤的组织释放致痛的化学物质，通过直接和间接作用，激活不同的受体使伤害性感受器去极化，产生传入冲动，在外周组织参与激活和调制伤害性传入末梢的化学和细胞因子主要分为：1.组织损伤产物， 2 .感觉神经释放物，3.交感神经释放物 4.神经营养因子5.血管因子 6 .免疫细胞产物,上述化学信使通过DRG感觉神经元的3种不同类型的受体传递化学信号： 第类是直接与离子通道连接的配体-门控道，传递神经的兴奋和抑制，作用时间是毫秒级。这类受体包括Glutamate ,GABAa,5-HT3等,第类G蛋白耦连受体,主要参与信号调制,作用时间从几秒到几分钟,包括GABAb,5-HT1、阿片受体等 第类是不与离子通道连接的酪氨酸-激酶受体，影响基因复制，作用时间从小时到数日。,