机械行业标准化记录表格汇编.pdf

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1、*限公司限公司编制使用编制使用各类表格汇编各类表格汇编二一三年八月二一三年八月目录目录岗位安全职责清单. 1安全生产费用台帐. 2安全生产法律法规清单. 3规章制度清单. 5操作规程清单. 6工会会议记录. 7法律、法规、标准、制度和规程评审、修订记录. 8获取途径. 8资格证书登记表. 9安全生产培训计划表. 10安全生产培训和考核记录. 11培训效果评价记录表. 12安全生产教育培训台帐. 13“三级”安全教育记录卡. 14安全宣传教育和活动记录. 15安全生产会议记录. 16安全生产会议（活动）签到册. 17设备设施台帐. 18特种设备设施台帐. 19设备设施检维修计划. 20设备设施检

2、维修记录. 21设施设备运行记录. 22设备设施验收记录. 23变更（修订）管理记录. 24设备设施报废和拆除记录. 25劳动保护用品发放记录. 26安全检查记录. 27防火巡查记录. 28供方调查记录表. 29合格供方名录. 30供方评定记录表. 31外来人员登记表. 32项目变更申请表. 33项目变更验收记录. 34安全检查记录. 35事故隐患整改记录. 38事故隐患排查与治理台账. 39安全生产事故隐患排查治理情况统计分析季报表. 40安全隐患整改通知单. 41危险源清单. 42职业健康档案表格. 48应急预案演练记录. 50应急预案演练总结报告. 51应急设施、装备和物资检查、维护、保

3、养记录. 52安全事故报告单. 53安全事故登记记录. 54安全事故调查报告. 55绩效评定记录. 56岗位安全职责清单岗位安全职责清单序号13579名称安全生产主要负责人管理职责生产部经理的安全生产岗位职责质检科安全岗位职责班组长安全生产职责仓管员安全生产岗位职责序号2468名称安全生产领导小组的工作职责安全生产科长的安全岗位职责办公室主任安全生产岗位职责质检员安全生产岗位职责1安全生产费用台帐安全生产费用台帐月月日日项目说明项目说明费用提取金额费用提取金额（元）（元）费用合计金额费用合计金额（元）（元）结存金额结存金额（元）（元）备注备注2安全生产法律法规清单安全生产法律法规清单法律、法规

4、、行政规章及行业规定法律、法规、行政规章及行业规定序号序号1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212名称名称中华人民共和国安全生产法中华人民共和国劳动法中华人民共和国职业病防治法中华人民共和国消防法工伤保险条例特种设备安全监察条例备注备注（国家主席200270 号令）（国家主席199428 号令）（国家主席【2011】52 号令）（国家主席【2008】6 号令）（国务院【2010】586 号令）（国务院【2009】549 号令）国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知 （国发201023 号）甘肃省安全生产条例生产安全事故应急预案管理办法劳动防护用品监督管

5、理规定甘肃省政府安全生产监督管理责任规定甘肃省生产经营单位安全生产主体责任规定技术导则、规范与标准技术导则、规范与标准（甘肃省人大2006年第37号公告）（国家安监总局【2009】17 号令）（国家安监总局 1 号令）（甘肃省人民政府令第 60 号）（甘肃省人民政府令第 61 号）序号序号1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141415151616名称名称生产设备安全卫生设计总则生产过程安全卫生要求总则建筑设计防火规范工业企业总平面设计规范建筑灭火器配置设计规范供配电系统设计规范用电安全导则防止静电事故通用导则机械工业环境保护设计规范备注备注（

6、GB5083-1999）（GB12801-2008）（GB50016-2006）（GB50187-1993）（GB50140-2005）（GB50052-2009）（GB/T138692008）（GB121582006）（JBJ16-2000）粮油加工机械通用技术条件板件、 板型钢构件技术要求 （LS/T3501.5-1993）复式粮食清选机农林拖拉机和机械、草坪和园艺动力机械安全标志和危险图形总则农林机械安全第 1 部分：总则粮油加工机械通用技术条件基本技术要求粮油加工机械通用技术条件产品检验规则食品机械通用技术条件表面涂漆3（JB/7721-2011）（GB10396-2006）（GB10

7、395.1-2009）（LS/T 3501.1-1993）（LS/T 3501.11-1993）（SB/T 228-2007）171718181919粮油加工机械通用技术条件装配技术要求安全标志及其使用导则安全色（LS/T 3501.3-1993）（GB2894-2008）（GB2893-2008）4规章制度清单规章制度清单序号12345678910111213141516名称安全生产责任制度安全教育和培训制度安全检查制度生产设备、设施安全管理制度生产安全事故报告和调查处理制度职业卫生管理制度安全生产年例会制度安全生产奖惩制度消防安全管理制度安全生产档案管理制度事故隐患排查与整改制度“三同时”

8、管理制度管理部门、班组安全活动管理制度机械设备、安全设施检、维修管理制度生产设备设施验收管理制度生产设备设施安全拆除和报废管理制度序号171819202122232425262728293031名称特种作业人员管理制度危险作业管理制度卫生管理制度劳动保护用品管理制度库房安全管理制度班组交接班管理制度安全警示标识与危害告知管理制度相关方安全管理制度职工伤亡事故管理制度安全生产投入保障制度厂内交通安全管理制度职业病防治管理制度女职工和未成年人保护制度职业安全健康档案管理制度生产设备管理与保养制度5操作规程清单操作规程清单序号1234567名称电工作业操作规程冲床操作规程钻床操作规程液压折弯机安全操

9、作规程砂轮切割机操作规程切割机操作规程普通车床安全操作规程序号8910111213名称喷漆房安全操作规程木工刨床操作规程锯床安全操作规程剪板机安全操作规程激光切割机安全操作规程电焊机安全操作规程6工会会议记录工会会议记录时间主持人会议主题参会人员内容纪要：地点记录人7法律、法规、标准、制度和规程评审、修订记录法律、法规、标准、制度和规程评审、修订记录序序号号法律、法规、标准、制度法律、法规、标准、制度和规程名称和规程名称发布时发布时间间实施时实施时间间获取途径获取途径是否有效是否有效是是 （ ） 否否 （ ）备注备注8资格证书登记表资格证书登记表姓名身份证号码工作单位何年何校何专业毕业现任专业

10、技术职务报考资格专业名称（注意填写子专业）准考号（档案号）资格证书名称（注意填写专业）资格证书号码（证书原有的红色字体，不超过八位数）所在单位意见（签章）年月日年毕业聘任时间年月开始聘任性别两寸照片民族报考资格级别考试时间(通过时间)职改办授予或批准资格时间年月日年月日考生联系电话该考生参加考试，成绩合格所在地区人事部门或省专业主管部门审核意见年月日（签章）管理证书机关意见同意发给证书.年月日（签章）领取证书签名：本证书由（市、州）考试中心（职称科）发放说明：1.本表除要求所在地区（省专业主管部门） 、管理证书机关填写的栏目外，其余各栏由领证人填写。2.领证人应将本表和证书复印件交回单位存放档

11、案，如证书不慎遗失，本表将作为申报新证书的重要凭证。9安全生产培训计划表安全生产培训计划表序号序号培训班名称培训班名称培训期数培训期数培训对象培训对象培训人数培训人数培训天数培训天数培训内容培训内容培训时间、培训时间、 地地点点主办单位主办单位费用预算费用预算10安全生产培训和考核记录安全生产培训和考核记录培训时间培训地点培训教师培训题目培训方式参加培训人员范围（共人，见培训人员签到表 ）培训内容摘要：培训总结：总结人：日期：年月日11培训效果评价记录表培训效果评价记录表培训时间年月日培训人数培训方式培训教师姓名培训教师来源培训内容培训地点培训教材培训对象1、培训后总结：受训学员心得体会培训实

12、施单位总结培训效果评价2、培训后考试：培训考试方式：闭卷开卷 口头问答 其他培训后考试是否颁发证书是否颁发证书名称及数量：3、培训后回任工作表现4、问卷调查5、其他：12安全生产教育培训台帐安全生产教育培训台帐序号姓名性别年龄分配岗位（部门）理论成绩进厂时间培训课时厂级教育成绩车间教育成绩班组教育成绩备注注：培训课时指厂级、车间级、班组级三级培训课时累计13“三级”安全教育记录卡“三级”安全教育记录卡姓名性别年龄家庭住址工种身份证号码进公司、工地时间三级教育名称内容教育日期及时间教育者及职务1、 国务院和建设部制定的安全生产方针、 政策和规程、 规范；2、安全生产、劳动保护的意义和任务；3、安

13、全生产六大纪律、十项安全技术措施、安全生产“十不准”和其它的规章制度；公4、公司安全生产捃任务以及主要类别事故的预防，如高处坠司落、触电、物体打击、机具伤害等；5、公司以往发生的重大伤亡事故分析及应吸取的教训；6、增强个人安全保护意识，认真开展不伤害自己、不伤害别人、不被他人伤害的安全生产活动。1、建筑工种施工特点及安全生产基本知识；2、本单位安全生产规章、制度、纪律和安全注意事项；3、各工种的安全技术操作规程、规定；项4、机械设备、电气安全及高处作业等安全基本知识和防护措目施；部5、防火、防毒和防爆安全知识及预防措施；6、防护用具、用品的正确使用规定；7、爱护施工现场各类安全防护设施、设备、

14、器具、严禁擅自拆卸、损坏及有关奖罚规定。（企业安全教育负责本人签名）（安全员本人签名）1、本班组的作业特点及安全操作规格和作业危险区域、部位及期安全防护要求、措施；班2、班组安全作业活动制度及纪律；组3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳保用品；4、本岗位易发生事故的不安人因素及其防护对策；5、本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。1、教育卡要同工人的花名册、考试试卷一一对应起来，做到全员教育；备2、公司、项目、班组安全教育时间累计不少于50 个小时；注3、教育卡应按工种归类编号。（班组长本人签名）14安全宣传教育和活动记录安全宣传教育和活动记录时间参加班组及人员活动内容：

15、组织者安全员签字：管理人员签字：15安全生产会议记录安全生产会议记录会议名称组织单位主持人会议地点会议时间记录人参会人员会议纪要会议决议16安全生产会议（活动）签到册安全生产会议（活动）签到册会议名称参加对象参加单位（或部门）姓名职务主持领导会议通知单位电话手机号码注：必须由参加人员亲自签名17设备设施台帐设备设施台帐单位名称：编制人：安全设施分类1预防事故设施2341控制事故设施2341减少与消2除事故影3响设施4填表时间：名称型号主要安全设施设置位置数量投运时间使用责任人安全设施管理维护责任人最近检护时间下次检护时间18特种设备设施台帐特种设备设施台帐单位：单位：序号设备名称发证机关发证日

16、期编号复审日期进场日期所属工点所属工区负责人备注19设备设施检维修计划设备设施检维修计划设备设施名称设备设施名称所在位置所在位置检维修时间检维修时间检修人员检修人员检修质量检修质量检修进度检修进度检维修方案检维修方案计划内容计划内容安全措施安全措施计划人计划人计划时间计划时间20设备设施检维修记录设备设施检维修记录日期：检查人员：序号检查评议作业检查内容检查方法符合1234检查结果处理不符合及主要问题21设施设备运行记录设施设备运行记录名称：检查人：检查项目1.2.3.4.5.6.7.检测方法直观法刺探法仪器检测法计算法完好编号：负责人：检查结果基本完好整体质量评定完好基本完好一般损坏严重损坏

17、一般损坏严重损坏自然损坏备注地址：检查时间：年月日损坏原因人为损坏预防保养22设备设施验收记录设备设施验收记录设备编号设备名称型号规格制造厂家出厂日期出厂编号验收内容验收日期验收人：23变更（修订）管理记录变更（修订）管理记录序号序号日期日期修改内容修改内容修改方式修改方式批准人批准人审核审核修改人修改人备注备注24设备设施报废和拆除记录设备设施报废和拆除记录部门：日期：年月日部门：日期：年月日序号拆除设施名称拆除措施计划拆除/报废日期责任人验收情况是否报废25劳动保护用品发放记录劳动保护用品发放记录单位:年月日序号1名称规格供应商生产日期有效期作业类别名称配备数量配备日期管理人使用人报废更新

18、日期备注26安全检查记录安全检查记录时间组织者检查人员施工进度经检查存在如下隐患：定措施、定人员、定时间整改具体内容：复查结论复查人签字：年月日27防火巡查记录防火巡查记录被巡查部位巡查人巡查时间被巡查部位责任人巡查内容巡查情况记录处理情况用火、用电有无违章情况安全出口、 疏散通道是否畅通安全疏散指示标志、 应急照明设施是否完好消防设施、 器材和安全标志是否在位、完好消防重点部位的人员在岗情况其它28供方调查记录表供方调查记录表供应商名称电话总经理8传真业务经理地址注册资金建筑面积组织机构代码证专业技术人员管理人员生产班次设备型号订单周期信用度、产品质量运输方式供应能力账号、卡号付款方式分类A

19、-D设备产地电子信箱客服专员公司性质生产负责人及联系方式品保负责人及联系方式厂房自有/租赁办公时间增值税发票各班时间购入时间日生产量有无设备数量公司成立时间工厂占地面积工商登记号员工人数生产工人营业项目正常工作企业概况序号12345主要设备名称合作主要产品制造过程合作开始时间质量体系主要供货产品及单价以往供货或抽样检验情况银行名称（注明分行处、开户人）往来银行29合格供方名录合格供方名录编号：编号：序号序号元件名称元件名称制造厂制造厂型号规格型号规格CCCCCC 认证证认证证书号书号联系人联系人电话电话编制编制/ /日期：批准日期：批准/ /日期：日期：30供方评定记录表供方评定记录表编号：企

20、业名称联系人推荐供方产品名称：工厂人数地址技术员主要设备及生产能力：产品检测能力：质量保证能力：评定结论：评定人员：年月日审批意见：审批人：年月日复审记录及结论：年月日复审记录及结论：年月日31外来人员登记表外来人员登记表日期姓名性别来访单位联系部门联系人来访事由出厂日期备注32项目变更申请表项目变更申请表变更名称变更名称申请人姓名申请人姓名职务职务申请人所在部门申请人所在部门日期日期变更说明及其技术依据：变更说明及其技术依据：风险分析结论：风险分析结论：控制措施：控制措施：申请单位领导意见：申请单位领导意见：审批部门意见：审批部门意见：分管领导签字：分管领导签字：33项目变更验收记录项目变更

21、验收记录验收变更的项目组织验收单位姓名验 收 组成人员验收意见（附验收报告） ：验收负责人签字：主管部门审查意见：签字：需要沟通的部门（变更结果）单位或部门签字单位和部门签字所属单位变更所在单位日期职务34安全检查记录安全检查记录年月日年月日序号项目分值检查内容1.建立企业主要负责人负总责， 分管负责人各负其责安全生产责任制。 （4 分）领领导导责责任任评分方法查看相关文件或资料。无生产经营单位主要负责人和分管负责人安全生产责任规定的，分别扣2 分。得分一一102.落实安全生产会议制度，研究解决安全生产问题，部查看企业会议记录。没有召开会议的，不得分；不能及时保障安全生署安全生产工作，为安全生

22、产工作措施落实提供保障。产工作措施落实的，不得分。（4 分）3.每年向职工代表大会、股东大会报告安全生产情况。查看会议报告材料。材料中不涉及安全生产情况的，不得分。（2 分）1.严格执行建设项目安全生产“三同时”制度。 （3 分）查 2003 年以来企业建设项目资料。企业建设项目不涉及安全生产“三同时”内容的，不得分；高危企业未经主管部门审核的，不得分。查看设备清单和工艺流程图，并现场核实。每发现一台不符合规定的设备，扣 1 分；每发现一条不符合规定工艺，扣1 分查看设备保养、维护记录。无记录的，不得分；不按周期维护的，扣1 分；现场察看设备状况，与记录不符的，不得分。查看劳动防护用品发放记录

23、和样品。没有提供劳动防护用品的，不得分；提供的劳动防护用品不符合国标的，不得分。查看企业年度预算相关账簿。没有纳入年度预算的，不得分。查看企业安全投入列支凭证，现场查验企业购置物品，凭证与物品不符的，不得分。二二物物质质保保障障102.不得使用国家明令淘汰和禁止使用的工艺、设备。（2分）3.对安全设施、设备定期维护保养。 （2 分）4.为从业人员无偿提供合格的、 能够满足防护要求的劳动防护用品。 （3 分）三三安安全全投投101.安全投入纳入本单位年度经费预算，并合理使用。（2分）35入入2.危化品生产经营按规定提取和使用安全生产费用。（3分）3. 危化品生产经营按规定存储、使用安全生产风险抵

24、押金。 （3 分）4.保证单位安全管理机构开展工作必要条件和工作待遇。 （2 分）查看会计账簿。没有按规定提取的，不得分；没有按规定使用的，扣1.5 分。查看会计账簿。没有按规定存储的，不得分；没有按规定使用的，扣1.5 分。查看会计账簿。安全管理机构无办公场所的，扣1 分；安全管理人员工资待遇低于同级同职其它岗位管理人员的，扣1 分。查看机构设置文件和相关资料。未按规定设立安全生产管理机构，配1.依法设置安全生产管理机构、配备安全生产管理人备安全生产管理人员的，不得分；设立安全生产管理机构，配备人员员，并明确安全生产管理机构或管理人员职责。（3 分）不符合要求的，扣 2 分；没有明确工作职责

25、的，扣1 分。2.积极开展安全生产标准化创建活动（2 分） 。安安全全管管理理3.做好安全生产隐患排查治理工作， 隐患排查治理情况及时向当地安监部门报告。 （8 分）查看相关资料，实地检查。未开展安全标准化建设的，不得分。四四204.做好重大危险源普查登记和监控等工作。 （5 分）5.爆破、吊装、动火、进入受限空间等危险作业，严格执行安全管理制度，落实安全措施。 （2 分）规规章章制制度度制制定定查看相关资料，实地检查。无隐患排查治理工作记录的，不得分；有隐患排查记录，但没有及时消除隐患或未做到整改时限、责任人、整改措施、整改资金和应急方案“五落实”的，扣 4 分；实地检查中，每发现一处企业没

26、记录在案的隐患，扣 1 分；隐患排查治理情况未向安监部门报告的，扣 2 分。查看监控记录。无监控记录的，不得分；有监控记录但监控记录无周期性、记录混乱的，扣2 分；发现重大危险源未普查登记的，不得分。查看危险作业工作记录。无工作记录的，不得分。五五10建立安全生产规章制度和操作规程， 包括安全生产会议制度、安全生产投入及安全生产费用提取和使用制度、安全生产教育培训制度、 安全生产责任追究制度、 各岗位标准化操作制度、 事故隐患排查治理制度、 重大危险查阅资料。每缺一项工作制度扣1 分。源监控和管理制度、 劳动防护用品配备和管理制度、 安全设施设备管理和检修维护制度、 特种作业人员管理制度、生产

27、安全事故报告制度、 应急救援工作制度、 事故调查处理制度。 （10 分）3610查看培训、考核记录、培训内容设置，随机找职工座谈。无培训录的，2.企业定期组织员工开展安全培训教育，并进行考核，扣 2 分；无考核记录的，扣 2 分；培训内容设置不全的扣 2 分；座谈确保每位职工每年接受安全教育不少于一次， 且培训内中发现职工未接受安全培训的，每发现1 人扣 1 分；座谈中发现有培容全面、适用。 （5 分）训记录但职工未接受培训的，扣5 分。3.企业主要负责人、安全管理人员、特种作业人员持证 查看证件。每发现 1 人未持证上岗的，扣 1 分；每发现 1 人再培训记上岗，且再培训记录完备。 （3 分

28、）录不全的，扣 1 分。1.编制本单位应急救援预案。 （3 分）应应急急救救援援2.预案全部覆盖本单位所涉及的危险点，切实可行。（2分）103.每年至少组织一次应急救援演练。 （3 分）4.高危企业建立本单位专（兼）职应急救援队伍并加强应积救援培训。 （2 分）1.按规定要求及时上报安全生产事故。 （5 分）八八事事故故202.严格落实各项安全生产工作措施， 确保本单位不发生生产安全死亡事故。 （10）3.事故伤亡人员赔偿到位。 （5 分）查预案。未制定应急救援预案的，不得分。查预案。预案不能覆盖本单位所有危险点，每漏掉1 处，扣 1 分。查演练记录。没有演练的，不得分。1.制定年度培训计划。

29、 （2 分）教教育育培培训训查阅资料。没有制定年度培训计划的，不得分。六六七七查看培训记录， 实地查看救援装备， 查看协议。 高危企业未建立专 （兼）职救援队伍，不得分；成立应急救援队伍，但未进行培训的，扣 1 分。查看事故报告，走访职工。发现瞒报事故的，不得分；发现迟报事故的，扣 2 分；发现漏报事故的，扣2 分。查安监部门资料，走访职工。发生一般死亡事故的，扣5 分，发生较大以上死亡事故的，不得分。对事故伤亡人员赔偿不到位的，不得分。37事故隐患整改记录事故隐患整改记录单位名称工程名称上次检查记录表编号整改内容及相关措施：措施制定人复查整改意见：实施负责人验收人复查人员复查日期38事故隐患

30、排查与治理台账事故隐患排查与治理台账已经整改隐患已经整改隐患序序号号检查日期检查日期隐患状况描述隐患状况描述完成日期完成日期整改后整改后状况状况计划整改计划整改的时间的时间遗留隐患遗留隐患实际完成整实际完成整改时间改时间备注备注整改后状况整改后状况说明：该报表是累计报表，填写时只需在上月报表的基础上填写即可。班主管：班主管：39安全生产事故隐患排查治理情况统计分析季报表安全生产事故隐患排查治理情况统计分析季报表填报单位（盖章）：统计季度：年第季度一般事故隐患类别季度隐患排查数（项）已整改数（项）整改率（%）整改投入资金 （万元） 隐患排查数（项） 已整改数（项）重大事故隐患未整改的重大事故隐整

31、改率（%）整改投入资金（万元） 患列入治理计划计划整改数（项）治理措施隐患发现日期隐患整改日期验收部门或人员备注第季度序号存在的隐患安全生产管理员（签名）：联系电话：单位主要负责人（签名）：。填表日期：20年月日40安全隐患整改通知单安全隐患整改通知单单位名称单位名称检查时间检查时间检查人检查人检检查查意意见见及及要要求求整改期限整改期限负责人签字负责人签字41危险源清单危险源清单类别：机械设备类类别：机械设备类序号12345678910111213141516171819202122232425塔吊，吊机冲剪压机械金属切削机危险源安全防护装置未设或损坏空压机未接保护零线、未安漏保违章作业未接

32、保护零线、未安漏保砂轮机安全防护装置未设或损坏违章作业漏电未接保护零线、未安漏保切割机安全防护装置未设或损坏违章作业未接保护零线、未安漏保安全防护装置未设或损坏违章作业未设脚踏开关防护罩或损坏漏电未接保护零线各保护装置未设或失效未设警戒区违章作业基础不符合要求限位、保险装置不起作用起重钢丝绳磨损、断丝超标索具不符合要求附墙装置不符合要求漏电保护器未设或失效接地接零不符合要求垂直度偏差超标可能导致的事故伤人触电伤人伤人触电伤人伤人伤人触电伤人伤人伤人触电伤人伤人伤人伤人触电伤人伤人伤人伤人倒塌、伤人吊物坠落、伤人吊物坠落、伤人吊物坠落、伤人倒塌、伤人触电伤人触电伤人倒塌、伤人分级时间：年月控制措

33、施设安全挡板接好保护零线，安漏电保护器加强教育、检查，杜绝违章接好保护零线，安漏电保护器安全防护装置齐全有效加强教育、检查，杜绝违章接好保护零线，安漏电保护器安全防护装置齐全有效加强教育、检查，杜绝违章接好保护零线，安漏电保护器安全防护装置齐全有效加强教育、检查，杜绝违章要求设置或修复接好保护零线或修复安装保护装置设立警戒区加强教育、检查，杜绝违章按图纸、方案要求施工限位、保险装置齐全有效每日检查，及时更换钢丝绳每日检查，及时更换索具按图纸、方案要求施工安装合格的漏电保护器接好保护零线定期检测，及时调整42与架空线路防护不符合要求大风、浓雾等恶劣天气作业违章作业未接保护零线水泵漏电保护器未设或

34、失效漏电未接保护零线漏电保护器未设或失效装配线电缆线未架设使用，磨损漏电作业人员未佩带防护用品违章作业漏电未接保护零线漏电保护器未设或失效无二次空载降压保护器或防触电装置电焊机焊把线绝缘老化或接头过多防护装置不符合要求作业人员未佩带防护用品违章作业外壳、手柄出现裂缝、破损手持电动工具未接保护零线防护罩等保护装置不符合要求漏电保护器未设或失效违章作业审批：26272829303132333435363738394041424344454647触电、伤人倒塌、伤人倒塌、伤人触电伤人触电伤人触电伤人触电伤人触电伤人触电伤人触电伤人触电伤人触电伤人触电伤人触电伤人短路、漏电触电、 伤眼、 辐射伤人火灾

35、、触电等触电伤人伤人触电伤人触电伤人触电伤人按方案设计做好防护禁止作业加强教育、检查，杜绝违章接好保护零线安装合格的漏电保护器接好保护零线安装合格的漏电保护器电缆线架空作业人员佩带防护用品加强教育、检查，杜绝违章接好保护零线安装合格的漏电保护器使用二次空载降压保护器或防触电装置使用合格的焊把线防护装置齐全、有效作业人员佩带防护用品加强教育、检查，杜绝违章使用外壳良好的手持电动工具防护装置齐全有效接好保护零线安装合格的漏电保护器加强教育、检查，杜绝违章制表：类别：用电类类别：用电类序号123配电室（柜）危险源未设遮拦隔离未设保护零线未安装漏电保护器可能导致的事故触电伤人触电伤人触电伤人时间：年月

36、分级控制措施设置遮拦隔离设置保护零线安装合格的漏电保护器43制定防护措施并落实制定防护措施并落实按要求实行“三级配电、两级保护”安装合格的漏电保护器接好保护零线设防护棚，有防雨措施加强检查，严禁代替及时更换损坏的闸具加强检查，杜绝私拉现象加强检查，杜绝使用灯具金属外壳作保护接零使用安全电压使用安全电压更换线路，包好接头设线路过道保护线路架空或埋地电源导线严禁绑扎在金属架上4外电防护5小于安全距离未采取措施防护措施不符合要求未达到“三级配电、两级保护”要求配电箱、开关箱漏电保护器失灵未接保护零线无防雨、防砸措施用其它金属丝代替熔丝电器装置闸具损坏或配备不符合要求私接、私拉电线办公用电使用电炉灯具

37、金属外壳未作保护接零现场照明手持照明灯具或潮湿作业场所未使用安全电压室内线路及灯具安装高度低于 2.4 米未使用安全电压电线老化、破皮未包扎线路过道无保护配电线路线路未架设或埋地触电伤人触电伤人6触电伤人78910111213141516171819触电伤人触电伤人短路、电箱损坏烧毁电机触电伤人触电伤人火灾触电伤人触电伤人触电伤人触电伤人损坏线路、触电伤人触电伤人20电源导线绑扎在金属架上触电伤人类别：易燃易爆类类别：易燃易爆类序号1234气瓶危险源气瓶间距不符合要求防护装置不符合要求无防晒措施乙炔气瓶平放使用可能导致的事故火灾、爆炸火灾、爆炸爆炸火灾、爆炸分级时间：年月控制措施不同类气瓶间距

38、大于 5 米防护装置齐全夏季有防爆晒措施乙炔气瓶严禁平放使用44存放区未远离住宅区、火源违章作业未远离火源油漆稀料开口放置挥发违章作业木工棚油料可燃物未及时清理未远离火源开口放置挥发未远离火源未清理周围可燃物电气焊作业未按规定穿戴劳保用品库房未远离火源5678910111213141516火灾、爆炸火灾、爆炸火灾、爆炸中毒、火灾、爆炸中毒、火灾、爆炸火灾火灾中毒、火灾、爆炸火灾、爆炸火灾触电、伤眼、灼伤火灾存放区应远离住宅区、火源加强教育、检查，杜绝违章远离火源严禁敞口放置加强教育、检查，杜绝违章可燃物及时清理远离火源严禁敞口放置远离火源清理周围可燃物佩带劳保用品远离火源类别：安全防护类类别：

39、安全防护类序号12345678910111213141516171819202122脚手架危险源钢管、扣件材质不合格搭设时螺丝拧紧力矩不够架体下部无扫地杆基础进水基础不平、不实、无垫木未张挂密目网密目网未挂严作业层未挂平网未设防护栏杆未设挡脚板拉结点数量不足拉结不坚固未设置剪刀撑剪刀撑设置不符合要求脚手板未满铺脚手板材质不符合要求脚手板存在探头板现象私自拆除杆件、扣件荷载超过规定卸料平台同脚手架连接搭设、作业人员未系安全带拆除作业人员未戴安全帽脚手架倾覆脚手架坍塌脚手架坍塌脚手架坍塌脚手架坍塌落物伤人落物伤人坠落伤人坠落伤人落物伤人脚手架倾覆脚手架倾覆脚手架变形脚手架变形坠落伤人坠落伤人坠落伤

40、人脚手架坍塌脚手架坍塌脚手架坍塌坠落伤人碰伤、物体击伤45时间：年月控制措施材料进场时严格验收扣件紧固力矩应符合要求按方案要求搭设扫地杆设排水沟找平、夯实、加垫木或按要求做张挂安全网用密目网全封闭施工层以下每10米永平网封闭设防护栏杆设挡脚板按方案要求设拉结点按方案要求设拉结点按方案要求设置剪刀撑按方案要求设置剪刀撑满铺脚手板使用合格的脚手板按要求铺设脚手板加强检查、 教育,对工人交底，杜绝私拆现象加强检查,严禁荷载超过规定禁止卸料平台同脚手架连接作业时系好安全带进入施工现场必须戴安全帽可能导致的事故分级23242526272829303132333435363738基坑及临边脚手架未设置警戒

41、区、无专人看护无证人员上岗违章作业雨雪天作业未设防护栏杆堆放材料基坑边不足 1 米未放坡或未做护坡周围建筑物距基坑较近未设防护栏杆未按要求搭设安全网四口未按要求设防护门 （电梯井）防护未按要求搭设防护通道违章作业临边未按要求搭设防护栏杆防护临边未按要求佩带防护用品作业违章作业审批：物体打击伤人坠落伤人坠落伤人、物体打击坠落伤人坠落伤人坍塌坍塌坍塌、周围建筑物不均匀沉降坠落伤人坠落伤人坠落伤人落物伤人坠落、打击坠落伤人坠落、打击坠落、打击设警戒区，有专人看护严禁无证人员上岗加强检查、教育,做好交底，杜绝违章严禁雨雪天作业按要求搭设防护栏杆按要求堆放材料放坡、锚喷支护按方案施工、定期沉降观测按要求

42、搭设防护栏杆按要求搭设安全网按要求设置防护门按要求搭设防护通道加强教育、检查，杜绝违章按要求搭设防护栏杆按要求佩带防护用品加强教育、检查，杜绝违章制表：类别：职业伤害类类别：职业伤害类序号1234567891011121314151617防水作业电锯作业切割机作业油漆作业电气焊作业危险源可能导致的事故触电、辐射伤害触电、辐射伤害触电、辐射伤害中毒火灾、爆炸中毒中毒、火灾、爆炸中毒中毒听力下降伤人听力下降伤人坠落坠落坠落、打击触电伤人分级时间：年月控制措施按要求佩带防护用品必须持证上岗加强教育、检查，杜绝违章油漆作业必须保证通风良好远离火源按要求佩带防护用品加强教育、检查，杜绝违章按要求佩带防护

43、用品加强教育、检查，杜绝违章按要求佩带防护用品加强教育、检查，杜绝违章按要求佩带防护用品加强教育、检查，杜绝违章按要求佩带防护用品按要求采取防护措施加强教育、检查，杜绝违章按要求佩带防护用品未佩带防护用品无证上岗违章作业通风不好未远离火源未佩带防护用品违章作业未佩带防护用品违章作业未佩带防护用品违章作业未佩带防护用品违章作业未佩带防护用品高处作业临边无防护违章作业电工作业未佩带防护用品46181920212223修理、 拆除钢模板2425262728搅拌机作业无证上岗违章作业起重作业信号传递不清晰违章作业未佩带防护用品违章作业未佩带防护用品违章作业触电伤人触电伤人伤人、机械损坏伤人、机械损坏听

44、力下降伤人听力下降、尘肺病伤人中毒中毒必须持证上岗加强教育、检查，杜绝违章必须持证上岗采取可靠的信号传递方式加强教育、检查，杜绝违章按要求佩带防护用品加强教育、检查，杜绝违章按要求佩带防护用品加强教育、检查，杜绝违章按要求佩带防护用品加强教育、检查，杜绝违章司机、指挥无证上岗伤人、机械损坏有毒有害未佩带防护用品场所作业违章作业47职业健康档案表格职业健康档案表格表表 1-11-1可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位年使用量生产、供货单位负责人（签名） ：日期：年月日48表表 1-21

45、-2 职业病防护设施一览表职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期负责人（签名） ：日期：年月日49应急预案演练记录应急预案演练记录演练时间演练名称参加人：演练地点指挥人演练过程：演练存在的问题及整改措施：单位主管领导签字：保存部门：保存期：年评价人签字：50应急预案演练总结报告应急预案演练总结报告演练时间演练名称参加人：演练地点指挥人效果评价及完善意见：一、效果评价：二、需完善和改进的地方：评价人签字：保存部门：保存期：年51应急设施、装备和物资检查、维护、保养记录应急设施、装备和物资检查、维护、保养记录保养日期检查、维护保养项目及部位故障时间维修日期

46、维修项目及部位维修后设备状态保养人维修人检查人52安全事故报告单安全事故报告单事故发生部门/车间部门/车间负责人事故类型设备事故人身事故火灾事故其他事故发生时间年月日时分事故地点人员伤亡情况及身份死亡人重伤人轻伤人备注：财产损失情况初估直接经济损失（元）事故简要经过事故发生后采取的措施值班领导：报告人：年月日备注：此表由事故发生部门/车间填写，并于当日报综合部53安全事故登记记录安全事故登记记录事故发生时间人员伤亡情况事故发生单位经济损失（元）事故发生地点安全生产责任人事故原因及概况事故处理情况备注54安全事故调查报告安全事故调查报告事故发生部门/车间事故类型部门/车间负责人设备事故人身事故火灾事故其他事故发生时间年月日时分事故地点事故原因及状况处理情况及整改措施部门/车间意见55绩效评定记录绩效评定记录编制：人事部填写日期：年月日编制：人事部填写日期：年月日评定部门评定人数评定时间评定期限评定内容评定方式评定依据文件记录被评定人员进步表现被评定人员缺陷表现最佳被评定人员及奖励未通过评定人员及处理评定人员建议与意见部门主管建议与意见本次评定效果如何本次评定突出问题改进措施人事主管总经理注：本表由人事部保存，除“总经理”项外。其余部分均由人事主管填写注：本表由人事部保存，除“总经理”项外。其余部分均由人事主管填写56