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1、XXXX 省家庭病床管理服务规范省家庭病床管理服务规范目目 录录一、服务机构要求.2二、服务对象.4三、收治范围.4四、服务内容.4五、环境要求.5六、服务方式.5七、服务收费.5八、服务机构管理.6九、工作制度.8十、医疗质量控制.16附录 1.19附录 2.21附录 3.23附录 4.26附录 5.28附录 6.33附录 7.34附录 8.36附录 9.37附录 10.39附件 2.401家庭病床是指医疗卫生机构对病情趋于稳定的住院患者， 在适宜的家庭条件下， 开展接续性医疗、 康复、 护理所建立的床位。根据原卫生部家庭病床暂行工作条例，结合 XX 实际情况，制定XX 省家庭病床管理服务规
2、范（试行）。一、服务机构要求（一）服务机构家庭病床服务定点机构主要为基层医疗卫生机构， 包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院。（二）基本条件1.医疗卫生机构申请开展家庭病床服务应具备以下条件：（1）经卫生健康部门批准，具有相应执业资质的医疗卫生机构。（2）尽量选择在医疗卫生机构覆盖区域内。（3） 具有家床患者需要的基本医疗服务设备、 足够的药品。（4）具有与所提供服务匹配的团队，建立有详细的医疗卫生服务管理制度，具有一定的应对突发事件的能力和预案。（5）遵守医疗保障部门的有关规定。2.设备要求（1）开展家庭病床服务应配备适应工作需要的小型、便于携带的诊断、检查、治疗的器材，包括出诊包、急救箱、便携
3、式心电图、 便携式氧气袋或筒等。 出诊包主要包括听诊器、 注射器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、便携式血糖检测仪、换药包2（消毒包）、医疗垃圾袋等。 急救箱包括常用急救药品和急救用物。（2）视患者需要配置的换药器材、简易康复设备（如电针机、中频机）、中医康复治疗用物、超声雾化机及与所开展服务项目相关的器材等。（3） 各种器材应符合医疗标准 GB15980、 GB15981 要求，保证处于良好状态。（4）各种设备、器材应保证处于良好状态，定期消毒。3.人员配置要求（1）家庭病床医生：具有医师资格证、执业（助理）医师证、经全科医师培训有相应资质或通过 XX 省卫健委组织的家庭病床医生培训并取得合
4、格证，至少有 2 年从业经历。（2）护士：具有护士资格证、执业证，经全科护理专科培训或家庭病床护理人员培训结业证。（3）康复医师或康复技师：具有医师资格证、执业医师证或康复技师证。（4）临床营养师：具有临床营养师资格证。（三）申请流程需要承办家庭病床医疗服务的医疗保险定点医疗卫生机构向所在辖区医疗保障部门提出申请，经予以核准后，按规定与其签订服务协议，成为医保家庭病床服务定点机构，并明确双方权利义务，约定服务范围与内容、服务管理、费用结算等；服务机构应取得医疗机构执业许可证。3二、服务对象1.服务对象为 XX 省辖区内的常住居民。三、收治范围（一）经住院治疗病情已趋稳定，但仍需继续观察和康复的
5、患者。（二）诊断明确的慢性疾病，急性发作，有住院指征，因行动不便，到医疗机构就诊困难的非危重症患者。（三）外科手术后可以出院， 或等待二期时候书，但仍需进行各种管道或伤口护理或临床操作的患者。四、服务内容对有建床需求的签约居民，根据建床收治范围及评估结果，建立家庭病床,并提供以下服务内容:（一）定期上门查体、观察病情和进行符合规定的诊疗。（二） 治疗项目包括针灸、 推拿等中医服务项目， 外科换药、肌肉注射、皮下注射、口服化疗、导尿、物理理疗、导管护理、造口护理、治疗性灌肠、喷雾吸入治疗、压疮的预防及护理等医疗护理服务项目。（三）检查项目包括血常规、尿常规、大便常规、心电图、血糖、动态心电图、动
6、态血压、生化、电解质、床旁超声、射线照片等。必要时可到医疗机构完成。（四）康复训练指导、营养膳食配制及指导、 临床心理咨询和健康咨询。（五）家庭病床不提供静脉输液、静脉注射等医疗服务。4五、环境要求指导患者及家属做到患者的居室整洁、安静、舒适、安全。1.床铺及周围物品放置简洁、有序。2.定期流通空气，温度、湿度、光线合适。3.被褥清洁，松软，干燥，厚度适中。4.居室内家具物品放置稳妥、整洁。5.相对区分清洁区与污染区。6.定期用消毒液擦洗家具及地面，并进行空气消毒。7.指导宜居环境的改造与配置。六、服务方式（一）上门服务1.由服务提供机构派出医护人员，进入患者家庭提供服务。（1）医生查床服务：
7、原则上每周查床 1 次，可根据病情调整查床次数；（2） 护理服务： 护士按家庭病床医嘱进行护理服务和指导；（3）告知服务：及时告知患者及其监护人，家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、 疾病诊断与治疗措施、相关费用情况及撤床手续。发现患者病情变化时，交代病情，及时转诊。如拒绝转诊， 医生应在病历中记录， 要求患者 （或法定监护人） 签字。（二）信息服务以服务提供机构与患者建立的信息平台为依托， 按照患者需求为服务对象提供服务、建立服务对象医疗、健康信息档案等。七、服务收费5（一）建立家庭病床和提供医疗服务项目收费，按照医疗保障部门的相关规定执行。（二）医护人员的交通费:由家庭病床患者承担，参照市
8、场价或协议价执行。八、服务机构管理（一）组织管理1.严格执行卫生健康等相关部门有关家庭病床的法规规章制度、诊疗护理规范，确保医疗安全。2.家庭病床服务提供机构应建立家庭病床管理部门，负责家庭病床的统筹管理、质量监控、服务信息收集反馈、 投诉受理等工作，制定家庭病床的各项管理制度和操作规程，并监督实施服务。3.建立家庭病床质量监控评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估。4.建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进行登记和统计。5.相关服务机构建床数量应与其配备的医生、护士数和管理、服务能力相适应，以保证家庭病床服务质量。6.服务提供机构应按照家庭病床管理规范建立相应的服
9、务流程和技术规范。7.服务提供机构应建立合理的人员聘用、财务管理、档案管理、考核评价等服务质量管理体系，对服务资源、服务过程、服务监督与改进进行管理。6（二）人力资源管理1.服务提供机构应聘用满足本规范要求的医护人员。2.服务提供机构应有计划地对所管辖的医护人员进行业务技能、继续教育及职业道德培训，执行严格的考核规范。3.家床医护人员应具备工作认真踏实、业务能力强、操作技术熟练、服务态度佳、沟通能力好的素质。（三）患者信息管理1.服务提供机构应了解患者的需求，并建立患者信息档案。2.服务提供机构对于患者信息的管理，应符合 GB/Z28828-2012 的要求。3.服务提供机构应只获取满足服务需
10、求的最少信息，不应获取超出服务需求的信息，禁止泄露，出售或者非法向他人提供患者信息。（四）档案管理服务提供机构应建立档案管理制度，对患者信息、医护人员信息、机构管理档案等资料统一收集管理。（五）安全管理服务提供机构应建立安全应急预案， 并定期组织员工进行演练，包括：交通事故、患者突发疾病、火灾、爆炸、医护人员受到伤害等。生活不能自理或不具备完全民事行为能力的患者，医护人员开展服务时应有法定监护人在场。（六）信息平台管理71.服务提供机构应依托信息技术手段建立平台支持家床服务医护工作记录，发布、更新信息， 维护管理制度和应急管理制度，确保平台的日常正常运作。2.服务提供机构应保障平台传播内容的合
11、法性和真实性。3.服务提供机构应建立信息平台安全管理制度，确保患者资料的保密性和安全性。九、工作制度8建床流程图（一）建床制度1.患者或其法定监护人到所在社区家床医保定点机构提出建床申请。2.医疗卫生机构的医生可对患者进行预评估，对于不符合条件的有权拒绝建床，并建议其住院或门诊治疗。93.确定建床后医疗服务机构应告知患者或其法定监护人家庭病床诊疗的局限性、有关医疗风险及注意事项，并签订家庭病床建床知情同意书（附录1），对于需要提供皮下（或肌肉）注射的患者需签署家庭病床皮下（或肌肉）注射知情同意书（附录10）；（二）查床制度1.家庭病床实行责任医生负责制。2.家庭病床一经建立， 责任医生及护理人
12、员应于建床24小时内进行首次查床， 评估并告知患者及其法定监护人病情情况及注意事项。3.首次访视医护人员应对建床患者进行生命体征的测量，详细询问病情，分析患者的心理状态、饮食情况、经济条件、家庭卫生环境等因素，对建床患者进行疾病的治疗及护理评估，填写家庭病床病情告知书（附录 2）家庭病床医师首次查房记录（附录 3）家庭病床建床护理评估表（附录5）。4.责任医生根据患者病情，制定查床计划，原则每周查床 1次， 并及时书写查床记录。 每月应作阶段小结， 并按要求填写 家庭病床阶段小结（附录7）。5.责任护士根据患者病情制定巡视、护理计划。6.护理期间做好护理工作、填写护理记录 ,观察病情,发现问题
13、及时向责任医生报告。7责任护士在执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和操作规范，执行查对制度，避免差错发生。1 0（1）治疗使用过的一次性物品及医用垃圾由操作人员在诊疗结束后带回服务机构依照有关规定妥善处理；（2）对生活不能自理、认知障碍患者,医护人员在进行诊疗护理时,须有具备完全民事行为能力的家属或看护人员在场；（3）需要在家中进行侵入性操作时，必须告知患者或其法定监护人有关医疗风险，于患者（或法定监护人） 签订知情同意书后，方可进行治疗。（4）责任护士应指导家属、患者进行日常生活护理，配合家属做好患者的心理护理。（5） 发现传染病患者应及时报告,做好疫情登记,并指导家属做好消毒隔离工作。（6
14、）护士长应定期进行护理查床，检查护理质量和医源性感染控制情况，研究解决护理问题。（7）原则上每周须有至少一名医护人员上门查床。（8）医护人员应严格遵守中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法和各项管理规定，严格执行技术操作规范。（三）转诊制度若患者病情加重， 由于技术或设备条件限制等原因需要转诊治疗的，应及时通知家属，开具家庭病床撤床记录（证明）（附录8），并建议其转院治疗。如拒绝转院的，需在病历上记录， 并要求患者或其法定监护人签字愿意承担拒绝转院的不良后果。（四）撤床程序1 11.对于经治疗后病情好转，无需医疗干预；病情加重需要转院的； 患者及其法定监护人要求撤床的患者责任医生开具家庭病床
15、撤床证，办理撤床手续。2.责任医生、护士应向患者或家属交待注意事项、进行健康指导。4.撤床后的家庭病床病历，归入健康档案一并保存。（五）岗位职责1.医生职责（1）家庭病床医疗实行主管医生负责制，由主管医生签署家庭病床建床知情同意书（附录1）。（2） 医生应按照签约服务的承诺， 严格执行国家有关法律、法规、标准，为签约家庭提供协议规定的基本医疗、 基本公共卫生和健康管理服务。（3）主管医生及家庭病床工作人员有义务向患者介绍家庭病床的相关事项。（4）家庭病床主管医生负责家庭病床患者在住院期间的医疗计划的制定，医疗文书的书写， 疾病的诊治，保证医疗质量及安全。（5）家庭病床主管医生应规范开具处方，医
16、院质量管理部门应加强病历质量及处方质量的检查。患者撤床或死亡后，应将所有家床病案资料按规定格式整理完整，交病案室管理。（6）家庭病床患者建床后，主管医生外出开会、培训及休假等不能保证正常在岗时， 应将所管的患者委托其他医生代管巡1 2诊，并向医院家庭病床管理部门报告。（7）家庭病床患者因病情变化需转诊，主管医生应及时告知患者家属。（8）家庭病床医护人员对需上门巡诊的患者应做到每周出诊1-2次，工作时佩戴胸牌，携带相应出巡诊物品及急救设备。每次出诊应按要求完成家庭病床医师巡诊记录 （附录4） 医嘱及护理记录单（附录6）。（9）家庭病床患者如住院、转院、出院等，各科应及时将病历送至家庭病床科办理手
17、续，不得超过三天。（10）家庭病床工作人员应与出入院结算中心以及各科加强联系。以便更好的做好家庭病床工作。（11）家庭医生自觉接受单位相关职能部门的质控指导和考核。（12）出诊及其它各项家庭诊疗服务，必须严格掌握适应症，确保医疗护理安全。对患者及家属提出的不符合医疗护理安全、有违反医疗护理常规的出诊服务要求，医护人员有权拒绝。但是必须耐心地向其说明拒绝的理由。2.护士职责（1）护理人员应认真执行医嘱，及时到患者家中进行护理治疗。（2）护理人员应热心为患者服务，并根据患者病情，指导家属做好患者的精神和生活护理， 并督促家属为患者创造一个清洁、舒适、安静的休养环境。1 3（3）必须严格执行无菌技术
18、操作，并向患者及家属交代应注意的事项和可能出现的问题以及处理的方法。 必要时适当增加巡诊次数，以防意外发生。（4）护理人员对家庭病床进行护理时，要细心观察患者的病情和心情变化，发现问题应及时报告医生处理。（5） 当家庭病床患者病情发生突变或恶化时， 如病情允许，应协助患者转院治疗。（6）对需较长的治疗和处置，如膀胱冲洗、吸氧、留置导尿等，医护人员在离开患者之前， 要仔细检查各部装置，保证牢固可靠，并加强巡诊。（7）对传染病患者要及时登记报告疫情，采取适宜的隔离措施，并指导家属共同做好消毒隔离工作。3.护理操作规范（1）无菌操作前，应作好有关准备，包括患者的准备、操作者的准备及物品的准备。患者准
19、备包括皮肤清洁，居室环境清洁、完成就餐、排便。物品的准备包括将无菌物品放置在专供外出携带、密闭的容器或无菌包内。 操作者前一天应修剪指甲、清洁头发，在操作前戴上口罩。（2）有菌操作前，提前将需要消毒和消毁物品的容器准备好，以备操作后及时放入，避免污染患者的居住环境。（3）各项操作前，严格执行查对制度。核对姓名、性别、年龄、地址、药品、浓度、剂量、方法、时间。并分别在操作前、中、后进行查对。1 4（4）严格按照各项护理操作规程，对患者进行护理干预。（5） 各项治疗后操作者应对治疗中的情况进行简要的记录，包括治疗时间、患者主诉、伤口情况、护理经过、所耗物品等。（6）将操作后用物进行妥善处理，应将用
20、物放入专供浸泡消毒或放置污染的容器内，以备到医院内按规定进行消毒处理，不得污染患者居住的排水管道。（7） 在接触患者前后、 进行无菌操作前、 接触污染物品后、处理污染物后均应严格按医院感染管理要求做好手卫生。4.差错事故登记制度（1）建立差错事故登记本。（2）医护人员在家庭病床医疗工作中发生一般差错，均应主动向责任医生报告，并及时进行登记。发生严重差错事故还应立即报告本单位分管领导，并积极组织抢救。（3）各医疗单位应按规定报告上级卫生主管部门。5.交接班制度（1）家庭病床科（组）应建立交接班制度。（2）建立书面交接班本和物质交接班记录本，认真做好交接班工作。（3）重点交接新建床患者、特殊治疗患
21、者、存在明显安全风险如跌倒/坠床、精神行为异常、压疮、传染病等患者。（4）接班时发现问题由交班者负责，接班后发现问题由接班者负责。（5）有关医护人员要详细报告重点患者的病情变化，讨论1 5研究诊疗措施，责任医生要安排、布置工作任务。（6）担负家庭病床的医生、护士有变动时，必须认真进行床头交接班， 以防脱节和差错事故发生， 同时要书写交接班记录。（六）文件管理制度（1）家庭访视护士应按规定书写有关家庭护理文书资料。（2）家庭病床护理中的护理文件，应按病历管理相关要求进行管理。（3）患者在家庭病床护理期间的医疗、护理文件，应存放在医疗服务机构，并按个案类别进行管理。（七）健康教育工作制度责任护士要
22、结合患者的健康情况和个体化需求， 做好健康指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、合理用药，活动和康复锻炼， 复诊时间及流程， 居家自我照护及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。十、医疗质量控制（一）接受社会监督制度（1）省卫生健康委会同省医疗保障局加强对全省家庭病床服务的监督与指导，加强调查研究，及时发现家庭病床服务中存在的问题，研究制定解决问题的政策措施。（2）各市、县级卫生健康行政部门应会同同级医疗保障局加强辖区家庭病床服务的监管，负责家庭病床的统筹管理、质量监控、服务信息收集反馈等工作，制定家庭病床的各项管理制度和操作规程，并监督医疗卫生机构严格执行；建立家庭病床质量1 6
23、监控评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估；建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、 撤床进行登记和统计。（3）医疗卫生机构负责人要加强家庭病床建床、撤床等监督和管理，规范责任医生及护理人员家庭病床服务的日常监管，防范医疗差错事故。 一旦发生医疗差错事故应及时向辖区卫生健康部门报告。（4）建立投诉受理机制，投诉处理率95%以上。（5）做好出入床、转归、费用等统计登记工作。（二）医护人员培训（1）应制定并落实工作人员岗前培训和在岗培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识， 落实相关管理制度和工作规范。（2）应定期组织工作人员参加培训，及时掌握和更新专业知识，不断提高服务质
24、量。（三）医护人员考核制度（1） 定期对家庭病床医护人员进行考核， 内容包括： 行风、工作纪律、执业行为(包括收费标准执行情况)、服务态度、服务质量(包括病历质量、处方合格率等)、工作效益、工作效率。（2）家庭病床各类人员应按规定进行诊疗工作，保证医疗质量。分管领导和责任医生要定期检査医护质量、定额指标和各项制度执行情况。（3） 根据患者反映考査了解家庭病床医护人员的服务态度、1 7医护质量、工作作风和工作纪律。（4） 家庭病床医护人员必须自觉遵守劳动纪律和工作纪律，遵守医护人员守则。如有违犯，应按情节轻重给予批评教育， 直至纪律处分。（四）医疗质量评价1.质量管理相关目标（1） 实行责任医师
25、负责制度， 遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。（2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障医疗安全。（3）落实岗位职责，交接班制度、差错事故等级制度、健康教育工作制度，加强护理管理。（4）规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。2.相关评价指标（1）已撤床患者对医疗服务满意度（2）差错事故发生率（3）家庭病床压疮发生率（4）医源性意外伤害发生率（5）转归情况：死亡率、向上级医院转诊率（6）家庭病床感染发生率（7）家庭病床病历质量1 8附录附录 1 1家庭病床建床知情同意书家庭
26、病床建床知情同意书患者_:欢迎您选择_机构为您提供家庭病床服务，现将有关事项告之如下：一、收治范围：1、经住院治疗病情已趋稳定，出院后转回基层医疗卫生机构，但仍需继续观察和康复的患者。2、患慢性疾病， 诊断明确， 因行动不便， 到医疗机构就诊困难或需要长期治疗的患者。3、外科手术后可以出院，或等待二期手术，但仍需进行各种管道或伤口护理或临床操作的患者。4、其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需要连续观察、护理、康复和治疗的患者。二、服务内容：1、 医生查床服务：每周查床1 次，病情较重者须增加查床次数，急重者及时转院。2、 护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。3、 告知服务：发
27、现患者病情变化时，负责与家属取得联系，交待病情，采取措施，及时转院。4、收费执行医疗保障部门的相关规定。三、您或家人的义务：1、提供的患者资料情况属实。2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证通讯联系畅通。1 93、患者病情有变化及时通知医生。4、配合责任医生、护士对患者的治疗。5、按收费标准支付费用。6、按要求办理建床、撤床手续。患者（家属）已了解日常注意事项，理解病情变化时，家庭病床的局限性，将尽力配合医护人员的医疗、护理和康复服务。患者本人签名_责任医师签名法定监护人签名_关系_责任护士签名日期：_年_月_日 日期：_年_月_日2 0附录附录 2 2家庭病床病情告知书家庭病床病情
28、告知书姓名：姓名：病案号：病案号：家庭住址：家庭住址：性别：性别：身份证号：身份证号：联系电话：联系电话：年龄：年龄：一、简要病情分析：一、简要病情分析：（包括一般情况、症状、体征，辅助检查结果）二、目前主要诊断：二、目前主要诊断：三、治疗方案：三、治疗方案：2 1四、病情指导意见：四、病情指导意见：患者本人签名：患者本人签名：医生签名：医生签名：法定监护人签名：法定监护人签名： 关系：关系：年年 月月 日日年年月月 日日2 2附录附录 3 3家庭病床医师首次查床记录家庭病床医师首次查床记录病案号：病案号：家庭住址：家庭住址：姓名姓名性别：性别：联系电话：联系电话：年龄年龄一、简要病情分析：一
29、、简要病情分析：（包括一般情况、症状、体征，辅助检查结果）2 3二：系统回顾：二：系统回顾：呼吸系统：咳嗽、咳痰 呼吸困难 胸痛 咯血 发热 盗汗循环系统：循环系统：胸闷 胸痛 心悸 气促 头晕 头痛 晕厥 少尿 下肢水肿消化系统：消化系统：腹痛 腹胀 腹泻 恶心、呕吐 呕血 反酸、嗳气 黑便泌尿系统：泌尿系统：尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 腰痛 颜面水肿造血系统：造血系统：乏力 晕厥 皮肤黏膜瘀点瘀斑 胸骨压痛内分泌系统及代谢：内分泌系统及代谢：畏寒怕热 多饮多食多尿 视力障碍 性格及第二性征改变神经精神系统：神经精神系统：抽搐 麻木 间歇性跛行 意识障碍 记忆力下降 幻觉 定向力障碍肌
30、肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：肌肉萎缩 肢体麻木 四肢畸形 骨摩擦感 关节红肿热痛 脊柱畸形、活动受限、叩痛化学名商品名单药用法用量剂量用药时间（天）三：目前药物口服情况三：目前药物口服情况2 412345678初步诊断：初步诊断：诊疗方案：诊疗方案：医师签名：医师签名：年年月月日日2 5附录附录 4 4家庭病床医师巡诊记录家庭病床医师巡诊记录病案号：病案号：姓名姓名性别：性别：年龄年龄病情变化及处理：病情变化及处理：（包括一般情况、症状、体征，新加辅助检查结果，医嘱处理）2 6责任医师签名：年月日2 7附录附录 5 5建床护理评估表建床护理评估表病案号：病案号：联系电话：联系电话：职业：职业：诊
31、断：诊断：民族：民族：婚否：婚否：姓名：姓名：性别：性别：年龄：年龄：一、护理评估一、护理评估生命体征：生命体征：T T： BP： mmHgP： 次/分R： 次/分意识：意识：清醒模糊嗜睡昏迷其他表情：表情：正常淡漠痛苦面容其他面色：面色：正常潮红苍白黄染其他营养：营养：身高 cm体重 kg 标准体重 kg过去三个月内体重有无减轻：过去三个月内体重有无减轻：无有（减轻 kg）主动体位被动体位体位：体位：被迫体位（端坐位半坐卧位侧卧位 俯卧位）体型：体型：一般消瘦肥胖其他正常 潮红黄疸 苍白 发绀 瘀斑皮疹 瘙痒完整皮肤：皮肤：破损褥疮（部位大小）其他皮肤饱满度：皮肤饱满度：口腔黏膜：口腔黏膜：
32、正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）其他完整溃疡白斑红肿其他2 8假牙：假牙：无有（上下活动固定）其他食欲：食欲：正常欠佳增加恶心吞咽困难 其他正常流质半流普食 低盐低脂鼻饲造瘘管饮食：饮食：静脉营养其他正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿排尿：排尿：少尿多尿尿管(尿量毫升)尿色：尿色：正常茶色浑浊血尿其他排便：排便：正常便秘腹泻（次/日）失禁大便变细大便颜色：大便颜色：正常血便柏油样黏土色其他正常无力室内活动能坐轮椅活动 床上活动 卧床不起活动：活动：偏瘫（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢） 截瘫（高位低位）自理需要帮助（进食 入厕 淋浴 穿衣 行走）自理能力：自理能力：完全依赖正常 失眠 早醒
33、多梦 日夜颠倒睡眠：睡眠：服镇静剂（药名剂量）昼夜总睡眠时间：昼夜总睡眠时间：小于 4 小时6-8 小时大于 12 小时视力正常视力低下（左右） 失明（左 右）其他 听力正常感觉：感觉：听力低下（左右） 失聪（左 右）其他疼痛：疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间疼痛程度）饮食习惯：饮食习惯：禁忌偏好吸烟：吸烟：不吸吸（每日支 已吸年）已戒（年）饮酒：饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）2 9吸毒：吸毒：无有（名称量已吸时间年） 已戒（ 年）过敏史：过敏史：曾患疾病：曾患疾病：曾做手术：曾做手术：家族史：家族史：沟通方式：沟通方式：与人交流：与人交流：无不明确有（过敏原： ）语言文字手势良
34、好差表达与理解能力：表达与理解能力： 良好差爱好：爱好：旅游 聊天上网 打麻将 运动（）其他对疾病认识程度：对疾病认识程度： 了解部分了解不了解辅助工具：辅助工具：心理健康：心理健康：精神心理：精神心理：无 轮椅 手杖助行器假肢其他开朗兴奋 恐惧焦虑痛苦压抑绝望严重痴呆或抑郁 轻度痴呆 没有精神心理问题不明原因的跌倒经历体能虚弱头晕体位性低血压跌倒风险评估：跌倒风险评估：无人陪伴 意识障碍 智力障碍 活动障碍 视觉障碍不合适的鞋子 地面湿滑无防护滑垫 缺乏保护性预防措施感觉潮湿活动力压疮风险评估压疮风险评估移动力营养摩擦力和剪完全受限 非常受限 轻度受限 未受限持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮
35、湿卧床 轮椅 偶尔行走 经常行走完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限非常差 可能不足够 足够 非常好有问题 有潜在问题 无明显问题3 0切力散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂抗癫痫剂服用影响意识或活动的药物：服用影响意识或活动的药物：麻醉止痛剂 其他二、家庭环境安全评估二、家庭环境安全评估家庭结构：家庭结构：教育程度：教育程度：日常照顾：日常照顾：医疗费用：医疗费用：家属关心程度：家属关心程度：人际关系：人际关系：主干家庭核心家庭联合家庭单身家庭其他文盲小学中学中专大专以上其他夫/妻 父母子女亲戚保姆自我照顾 其他医保自费（能支付有困难） 其他关心不关心过于关心 其他和谐紧张有固定的朋友不愿意与人
36、交往其他菜市场学校公园商场工厂健身场所老社区环境：社区环境：年人活动中心 噪音空气污浊 污水电梯 非电梯房屋面积（）居住人数（）个房子：房子：通风（流通清新 欠佳） 光线明亮灯光昏暗 地板平整其他电视 神位 扶手楼梯 无障碍物品摆放杂乱客厅：客厅：垫子、地毯不安全 阻塞 家电设备不安全 存在含铅油漆其他煤气烧柴 压力锅 污水处理不当食物存贮不当昆虫厨房：厨房：过滤水自来水杂物过多其他蹲厕 坐厕（扶手 电话） 管道煤气 电热水器淋浴浴室：浴室：桶浴 盆浴防滑其他3 1卧室：卧室：硬床软床功能床空调风扇其他三、评估内容及结论三、评估内容及结论1.1.护理干预计划：护理干预计划：2.2.健康教育指导
37、：健康教育指导：责任护士签名：责任护士签名：年年月月日日3 2附录附录 6 6医嘱及护理记录单医嘱及护理记录单病案号姓名年龄性别病案号姓名年龄性别入户入户时间时间出户出户医嘱内容医嘱内容时间时间护理记录护理记录医生医生护士护士签名签名签名签名3 3附录附录 7 7家庭病床阶段小结家庭病床阶段小结病案号：病案号：建床日期：建床日期：建床诊断：建床诊断：姓名：姓名：年龄：年龄：性别：性别：阶段治疗经过：阶段治疗经过：相关疾病的健康教育次时间/次:小于 20 分钟 20 分钟 20-40 分钟药物副作用及服药方法的讲解运动的干预护理干预：护理干预：管道管理： 胃管 尿管 胸腔引流管 腹腔引流管 胆道
38、引流管膀胱或肾造瘘管 人工肛门 气管切开管道 深静脉置管口腔及假牙管理指导吞咽呛咳指导3 4继续建床理由：继续建床理由：责任医师签名：责任护士签名：年月日3 5附录附录 8 8家庭病床撤床记录（证明）家庭病床撤床记录（证明）病案号：病案号：建床日期：建床日期：撤床诊断：撤床诊断：姓名：姓名：撤床日期：撤床日期：性别：性别：年龄：年龄：建床天数：建床天数：小结：小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱等）转归：转归：治愈好转转院患方要求撤床患者死亡责任医师签名：年月日3 6附录附录 9 9家庭病床撤床护理评估表家庭病床撤床护理评估表患者姓名：患者姓名：病案号：病案号：（一）撤床评估（一）
39、撤床评估诊断：诊断：性别：性别：联系电话：联系电话：年龄：年龄：生命体征：生命体征：T： BP： mmHgP： 次/分R： 次/分对疾病认识程度：对疾病认识程度：心理状态：心理状态：了解部分了解不了解稳定焦虑压抑否认对抗自理需要帮助（进食 入厕 淋浴 穿衣 行走）完自理能力：自理能力：全依赖皮肤情况：皮肤情况：伤口情况：伤口情况：病愈情况：病愈情况：带管出院：带管出院：完整干燥 破损褥疮期愈合期愈合期愈合拆线口未拆线治愈好转未愈恶化口上转医院无口有（）无有 （肺部感染尿路感染静脉炎口腔感染 其并发症：并发症：他）家居环境安全是否有改善：家居环境安全是否有改善：无有（二）健康教育（二）健康教育2
40、.12.1 是否对患者宣教了所患疾病的防病知识是否对患者宣教了所患疾病的防病知识2.22.2 是否教会患者所用药物的用法和注意事项是否教会患者所用药物的用法和注意事项3 7是否是否2.32.3 是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识2.42.4 是否教会患者防止坠床跌倒的预防知识是否教会患者防止坠床跌倒的预防知识2.52.5 患者或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识患者或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识是否是否是否（三）指导意见（三）指导意见责任护士签名：责任护士签名：年年月月日日3 8附录附录 1010家庭病床皮下（或肌肉）注射知情同意书家庭病床皮
41、下（或肌肉）注射知情同意书患者_:根据您的请求及病情需要，您需要我机构在您的家中为您进行皮下 （或肌肉）注射。鉴于家庭皮下（或肌肉）注射具有一定的风险,现将相关风险及注意事项向您作如下说明：一、常见的不良反应及风险：神经性损伤、局部红肿或硬结形成、针头弯曲或针梗折断、局部或全身感染、疼痛、伤口渗液、出血、低血糖、过敏反应以及药物本身易引起的常见并发症等。二、为了降低患者的风险，请务必做到：1、如实告知医护人员，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；2、注射时确保有监护人陪同；3、操作完成后遵医嘱休息，并注意观察病情变化，当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、抽搐、胸闷、呼吸困难等不适时，请及时联系您的责任医师或拨打120 急救电话。患者本人签名_责任医师签名法定监护人签名_关系_责任护士签名日期：_年_月_日 日期：_年_月_日3 9附件 2XX 省家庭病床定点医疗机构申请表申请单位 （盖章）：申请时间：年月日单位名称机构代码所有制形式医院属性单位地址基本医疗保险管理部门联系人执业许可证号单位开户银行及账号高级类别总人数职称医生卫生技术人员护士构成医技人员其他人员合计家庭拟设定病床数病床数职称职称联系电话中级初级法人代表机构类别邮政编码4 0申报内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日卫生健康部门意见（印章）年月日医疗保障部门意见（印章）年月日4 1