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1、 20 附件 2 排放污染物动态申报表排放污染物动态申报表 （试行）（试行）组织机构代码组织机构代码 4 4 6 6 0 0 0 0 2 2 8 8 2 2 7 7 - - 4()4() 单位名称（盖章）单位名称（盖章） 内蒙古自治区中医医院内蒙古自治区中医医院 法定代表人（签章）法定代表人（签章） 杨广源杨广源 填填 表表 人人 李子鑫李子鑫 申报时段申报时段 20172017 年年 1010 月至月至 20172017 年年 1212 月月 报报 出出 日日 期期 20182018 年年 1 1 月月 5 5 日日环境保护部环境保护部 制制 21 填报要求填报要求 1. 排污单位投入生产、
2、经营或运行（含试生产、试营业、试运行）后，按月或按季度实际排放情况填写排放污染物动态申报 表 ，并根据要求按月或季向环保主管部门申报。 2. 本表须按“填报说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺。如属于“无” 、 “零” 、 “未检出” 、 “未测” 、 “不明”等，应用文字 注明；生产工艺示意图可绘制后上传（word、jpg 格式） ；填报纸质报表的如内容较多可另附页。 3. 本表中含有“”的表项为系统选择项目，填报单位按系统给出的项目进行选择，填报纸质报表的单位根据实际情况填报。 4. 排污申报需附以下相关材料：污染源监测报告单复印件、单位的用水情况单复印件、燃料检测单复印件、申报登记表格中
3、需 排污单位测算的数据应提供数据的计算说明、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料、当年新增排放口情况说明以及其他需要补 充的材料。填报说明填报说明【表封表封】 1.组织机构代码：按照技术监督部门颁发的组织机构代码证上的代码填报，没有组织机构代码证的填报主要负责人的居民 身份证号码。 2.单位名称：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填报。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。 3.法定代表人：由法人单位代码证书中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。 4.填表人：由填报报表的人员签名。 5.行政区划代码：为排污者所属辖区的行政区划代码，填报单位在系统列表中选择。
4、填报纸质报表的前六位按中华人民共和国行 政区代码 （GB/T 2260）规定填报，后三位按县以下行政区划代码编制规则 （GB/T 10114）规定填报，没有县以下行政区划代码 标准的后三位填报 000。 6.报出日期：填报报表报出日期。 22 表表 1 1： 生产情况生产情况1.产品名称 2.计量单位 3.产 量 4.原辅材料名称 5.计量单位 6.用(耗)量 主要 产品 产量原辅材 料 用耗量用水量用水量用电量用电量用水类型7.用水总量（吨）8.其中重复用水量（吨）9.用水来源 10.电(万千瓦时)生产生活合计合计燃料燃料11.名称12.产地13.用量（吨/立方米）14.硫份(%)15.灰分
5、(%)16.燃料热值(千 卡) 23 填报说明填报说明: : 1.产品名称、2.计量单位、4.原辅材料名称：系统根据排放污染物基本信息申报表自动生成，纸质报表按排放污染物基 本信息申报表相关内容填报。 3.产量：指该产品当月实际生产量。 6.原辅材料用耗量：指产品生产过程中消耗的主要原辅材料量（如有原料煤应填入） 。 7.用水总量：指申报单位当月使用的新鲜用水量和重复用水量之和。 8.其中重复用水量：指申报单位当月用水中重复再利用的用水量（含经处理后回用量） 。 9.用水来源：指申报单位当月使用的水来源，自来水、地下水、地表水、其他水。 24 表表 2 2：废水污染物排放情况：废水污染物排放情
6、况1.排放口名称 中医医院正门 2.排放口编号 1#3.废水排放 量 (吨)23944.数据来源 C5.污染物名称 6.执行标准值7.排放浓度 (毫克/升)8.数据来源 9.排放量(千克)(1)医疗废水C11970000(2) (3) (4) (5) 备注：表内指标关系：第 9 项=第 3 项第 7 项10-3 填报说明： 1.排放口名称、2.排放口编号：系统选择项，系统根据排放污染物基本信息申报表自动生成，纸质报表按排放污染物基 本信息申报表相关内容填报。有两个以上排放口需逐个填报，总数量必须等于排放污染物基本信息申报表中废水排口数量。 3. 废水排放量：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算
7、出的废水排放量。 4. 数据来源 8.数据来源：A 污染物自动监控仪器，B 监督性监测，C 自测，D 物料衡算，E 排放系数。 5.污染物名称：系统选择项，系统根据排放污染物基本信息申报表自动生成，纸质报表按排放污染物基本信息申报表相关 内容填报。 6.执行标准值：指排放口某污染物实际执行排放标准值。 7.排放浓度：该污染物当月的实际排放浓度，采用自动监控方法的按规定方法修正后的月平均浓度填报。 25 表表 3 3：废气污染物排放情况：废气污染物排放情况（1 1）排放口）排放口1.排放口名称2.排放口编号3.废气排放量(万标立方米)4.数据来源5.排放时间(小时)6.林格曼黑度(级)0 1 2
8、 3 4 5 排放浓度(毫克/立方米)排放速率(千克/小时) 7.污染物名称 *8.执行标准值9.实测浓度10.折算浓度*8.执行标准值11.排放速率12.数据来源13.排放量(千克)(1)(2)(3)(4)(5)备注：表内指标关系：第 13 项=第 3 项第 9 项10-2=第 5 项第 11 项（折算浓度或排放速率只要一项超标即为超标排放） （2 2）生产线）生产线1.生产装置名称2.运行时间(小时/月)3.废气排放量(万标立方米)4.数据来源5.林格曼黑度(级)0 1 2 3 4 5 污染物排放情况污染物排放情况污染治理设施运行情况污染治理设施运行情况6.污染物名称*7.执行标准值8.排
9、放浓度(毫克/立方米)9.数据来源10.排放量(千克)11.名称12.运行时间(小时/月)13.去除效率 (%)(1) (2)(3)(4)(5) 26 填报说明填报说明: : 1 1、排放口、排放口 1.排放口名称、2.排放口编号：系统选择项，系统根据排放污染物基本信息申报表自动生成，纸质报表按排放污染物基 本信息申报表相关内容填报。有两个以上排放口需逐个填报，总数量必须等于排放污染物基本信息申报表中废气排口数量。 3.废气排放量：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的废气排放量。 4.数据来源 12.数据来源：A 污染物自动监控仪器，B 监督性监测，C 自测，D 物料衡算，E 排放系数。
10、5.排放时间：按该排放口当月排放的累计小时数填报。7.污染物名称：系统选择项，系统根据排放污染物基本信息申报表自动生成，纸质报表按排放污染物基本信息申报表 相关内容填报。 8.排放浓度执行标准值：指排放口某污染物实际执行排放标准值。 9.实测浓度：该污染物当月的实际排放浓度。数据来源为自动监控数据的，采用按规定方法修正后的在线月平均浓度填报。 10.折算浓度：按监督性监测或在线监控系统中折算浓度填报，用于判断该污染物是否超标排放。 8.排放速率执行标准值：指排放口某污染物速率实际执行排放标准值。 11.排放速率：按排放速率值填写。 13.排放量：按实际监测或物料衡算、排放系数法等计算出的污染物
11、排放量填报。 2 2、生产线、生产线 1.生产装置名称：系统选择项，系统根据排放污染物基本信息申报表自动生成，纸质报表按排放污染物基本信息申报表 相关内容填报，指申报单位主要生产设施或生产线的名称。 2.运行时间：指生产装置当月的实际运行的小时数。 3.废气排放量：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的废气排放量。 4.数据来源 9.数据来源：A 污染物自动监控仪器，B 监督性监测，C 自测，D 物料衡算，E 排放系数。 6.污染物名称：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填报，产生的其他污染物按大气污染物 编码中规范的污 染物名称填报，系统选择项，系统根据排放污染物
12、基本信息申报表自动生成。 7.执行标准值：指生产装置运行生产过程中产生的某污染物应执行的排放标准中“最高允许排放浓度（mg/m3） ” 。 8.排放浓度：该污染物当月的实际排放浓度，采用自动监控方法的按规定方法修正后的月平均浓度填报。 11.名称：系统选择项，系统根据排放污染物基本信息申报表自动生成，纸质报表按排放污染物基本信息申报表相关 内容填报，指该生产装置中安装的治理设施的名称。 27 表表 4 4：边界噪声排放情况：边界噪声排放情况5.昼间噪声排放( 时- 时)10.夜间噪声排放( 时- 时)1.测点名称2.测点 位置3.噪声源 性质4.功能区 类别*6.执行 标准 Leq dB(A)
13、7.等效 声级 dB(A)8.超标 分贝数9.超标 天数*11.执行标 准 Leq dB(A)12.等效 声级 dB(A)13.峰值 声级 dB(A)14.超标 分贝数15.超标 天数16.边界超 标长度是否 超过 100 米备注：表中“*”项可不填填报说明填报说明: : 1.测点名称 2.测点位置：指申报单位边界噪声测点名称及位置描述，系统选择项，系统根据排放污染物基本信息申报表自动生成，纸质报表 按排放污染物基本信息申报表相关内容填报。 3.噪声源性质：系统选择项，纸质报表按噪声源性质名称代码表填报。 4.功能区类别：系统选择项，纸质报表按噪声功能区名称编码表填报。 5.昼间噪声排放时间：
14、指 6-22 点正常工作的昼间时段内。 6.执行标准：按所属噪声功能区的应执行标准填报。 7.等效声级 8.超标分贝数 9.超标天数：按当月具体情况填报。 10.夜间噪声排放时间：指 22-6 点的夜间工作时段。 28 12.等效声级 13.峰值声级 14.超标分贝数 15.超标天数：按当月具体情况填报。表表 5 5：固体（危险）废物产生及处置情况：固体（危险）废物产生及处置情况符合环保标准的量(吨)不符合环保标准的量(吨) 1.名称 2.主要污染物3.产生量(吨)4.综合利用量5.处置去向 6.处置量7.贮存量6.处置量7.贮存量8.排放量(1)医疗垃圾 塑料33.04西郊垃圾焚烧厂0.25
15、2 0.252 (2) (3) (4) 备注：危险废物包括医疗废物；按照国家危险废物名录 ，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。 表内指标关系：第 3 项第 4 项+第 5 项+第 6 项+第 7 项填报说明填报说明: : 1.名称：系统根据排放污染物基本信息申报表自动生成，纸质报表按排放污染物基本信息申报表相关内容填报。 2.主要污染物：指产生的固体废物中所含的有毒有害的主要污染物。 3.产生量：按申报单位该固体废物当月实际产生量填报。 4.综合利用量：指申报单位通过综合利用（用回收、加工、循环、交换等方式从固体废物中提取或者使其转化为可以利用的资源、能源和其他原 材料）的
16、固体废物数量。 5 处置去向：指接纳处置固体废物的单位或个人。 6.符合环保标准处置量 6.不符合环保标准处置量：是指申报单位固体废物的处置符合或不符合一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准 （GB18599-2001） 、 危险废物填埋污染控制标准 （GB18598-2001）和危险废物焚烧污染控制标准 （GB18484-2001）的数量。 7.贮存量：以综合利用或处置为目的，将固体废物暂时贮存或堆存在专设的贮存设施或专设的集中堆存场所内的量叫工业固体废物贮存量。 7.符合环保标准贮存量 7.不符合环保标准贮存量：是指申报单位固体废物符合或不符合一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准 （
17、GB18599-2001）和危险废物贮存污染物控制标准 （GB18597-2001）的数量。 8.排放量：是指申报单位将所产生的固体废物排到固体废物污染防治设施以外的量，不包括矿山开采的剥离废石（煤矸石和呈酸性或碱性的废石 29 除外） 。表表 6 6：审核意见：审核意见核查意见：经办人（签名）:核查日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：负责人（签名）: 单位（盖章）审核日期： 年 月 日负填报说明：填报说明： 核查意见：由环境监察人员核查企业基本情况后填写。 30 环境监察机构审核意见：由环境监察机构根据企业填报内容及环境监察人员核查意见做出是否同意申报的意见并反馈给申报单位，同意申报的由 申报单位按要求报送排放污染物动态申报表 ，不同意申报的应要求申报单位重新填报相关内容。