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1、福福建建省省工工伤伤保保险险待待遇遇申申报报单单用用人人单单位位基基本本信信息息名称联系人地址联系电话工工伤伤职职工工基基本本信信息息姓名性别伤残（护理）等级社会保障号码（身份证号码）联系电话工工伤伤认认定定书书文文号号劳劳动动能能力力鉴鉴定定书书文文号号申申请请人人用人单位 工伤职工或其近亲属 （请在里打）供供养养亲亲属属基基本本信信息息姓姓名名性性别别供供养养关关系系社社会会保保障障号号码码（身身份份证证号号码码）开开户户银银行行银银行行账账号号待待遇遇转转入入账账户户单位账户:(待遇项目： ) 账号 开户银行 户名同意将工伤保险待遇转入单位账户的，待遇享受人签署意见：（书写范例：本人同同
2、意意将将XXXX转转入入单单位位账账户户。） （签名及按捺手印）： 年 月 日工伤职工:(待遇项目： ) 账号 开户银行法定继承人:(待遇项目： ) 账号 开户银行 户名待待遇遇核核定定通通知知自取 无需送达，以待遇到账为准 邮寄送达 （请在里打）邮寄送达请填写:收件人 联系电话收件地址用用人人单单位位意意见见： （盖盖章章） 年年 月月 日日填填表表说说明明1 1、本本表表一一式式一一份份、双双面面打打印印，用用蓝蓝、黑黑墨墨水水填填入入，涂涂改改无无效效。2 2、申申请请人人应应当当填填写写用用人人单单位位基基本本信信息息、工工伤伤职职工工基基本本信信息息、申申请请人人、供供养养亲亲属属基
3、基本本信信息息（非非因因工工死死亡亡不不用用填填写写）、待待遇遇转转入入账账户户、工工伤伤职职工工或或其其近近亲亲属属意意见见、待待遇遇核核定定通通知知、用用人人单单位位盖盖章章、填填写写意意见见，并并对对填填写写内内容容的的真真实实性性负负责责，个个人人银银行行账账户户应应当当为为所所在在地地社社保保经经办办机机构构工工伤伤保保险险社社银银直直联联发发放放银银行行的的账账户户信信息息。3 3、领领取取一一次次性性伤伤残残补补助助金金、一一次次性性工工伤伤医医疗疗补补助助金金、一一次次工工亡亡补补助助金金、丧丧葬葬补补助助金金、伤伤残残津津贴贴、生生活活护护理理费费、供供养养亲亲属属抚抚恤恤金金的的银银行行账账户户，均均应应当当保保留留至至少少2 2年年，以以备备待待遇遇补补差差。4 4、若若申申领领多多项项工工伤伤保保险险待待遇遇且且需需转转入入不不同同账账户户，请请对对应应注注明明待待遇遇项项目目。5.5.工工伤伤待待遇遇允允许许职职工工及及近近亲亲属属个个人人申申请请，但但需需填填写写用用人人单单位位意意见见（并并盖盖章章），如如用用人人单单位位拒拒绝绝提提出出意意见见或或盖盖章章，需需提提供供“单单位位拒拒绝绝提提出出意意见见及及盖盖章章”的的本本人人声声明明。