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附录附录 1-61-6 舌口部运动功能评估舌口部运动功能评估记录表记录表姓 名 出生日期 性别： 男 女 证件号码 家庭住址 电话 检 查 者 测验日期 编号 听力状况： 正常 异常 听力设备：人工耳蜗 助听器 补偿效果 进食状况： 言语状况： 口部触觉感知状况： 异常 正常项目及分级项目及分级 不同状态不同状态评估项目评估项目0 0 级级1 1 级级2 2 级级3 3 级级4 4 级级计分计分自然放松状态自然放松状态舌的形状和位置（X1）/4舌尖前伸（X2）/4舌尖下舔颌（X3）/4舌尖上舔唇（X4）/4舌尖上舔齿龈（X5）/4舌尖左舔嘴角（X6）/4舌尖右舔嘴角（X7）/4舌尖上舔硬腭（X8）/4舌尖左右交替（X9）/4舌尖前后交替（X10）/4舌尖上下交替（X11）/4马蹄形上抬模式（X12）/4舌两侧缘上抬模式（X13）/4舌前部上抬模式（X14）/4舌后部上抬模式（X15）/4模仿口部运动模仿口部运动舌肌力检查（X16）/4总分总分%100461621XXX评估者签名： 评估日期：