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1、苏州市吴中区太湖水域“44”重大水上交通 事故调查报告2012 年 4 月 4 日中午 12 时 35 分，苏州市吴中区金庭镇石公山太湖水域一艘水上快艇与两艘运输货船之间的拖挂缆绳发生相撞，共造成 4 人死亡，4 人受伤。事故发生后，省委、省政府和苏州市委、市政府主要领导接到报告后高度重视，迅速指示当地政府及有关部门全力搜救遇险人员，妥善做好事故善后，迅速查明原因，认真吸取教训，依法追究责任。苏州市有关方面迅速启动了水上事故应急救援程序，把救治人员放在第一位，全力搜救遇险人员，事故受伤人员及时得到救治，2 名落水失踪人员遗体在事发后的 24 小时被找到。根据中华人民共和国安全生产法、内河交通安
2、全管理条例、生产安全事故报告和调查处理条例和苏州市关于生产安全事故报告和调查处理暂行办法等规定，4 月 5 日，苏州市人民政府成立了吴中区太湖水域“44”重大水上交通事故调查组（以下简称事故调查组） 。事故调查组由苏州市安监局局长华仁杰任组长，市监察局、交运局、安监局和吴中区政府分管领导任副组长，市检察院、监察、地方海事、旅游、公安、安监和吴中区相关部门人员为成员，事故调查组下设事故原因调查组、善后处理组和综合组，分别由市地方海事局局长刘社、吴中区政府副区长沈志栋、市安监局副局长王竟担任组长。调查组具体人2员名单见附件一。事故调查组本着科学严谨、依法依规、注重证据、实事求是的原则，进行了周密细
3、致的现场勘察、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，对事故性质和责任进行了认定，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改工作建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位、船只和人员概况（一）事故相关单位、船只和人员概况1苏州太湖旅业发展有限公司。该公司注册地址在苏州市吴中区望湖路 2 号，公司成立于 2002 年 11 月，经济类型为有限责任公司，性质为国有企业，注册资本 10 亿元，法定代表人是金佳林。2003 年，根据吴中区政府吴政办纪200384 号加快解决吴中区快速船安全隐患会议纪要 、吴政发（2003）127 号关于印发苏
4、州市吴中区快速船安全管理暂行规定的通知 、苏太管200363 号印发关于办理经营性快速船营运证牌的暂行规定的通知等要求，该公司对当地辖区内的快速船实施了公司化集中管理，其中包括凤克尔所驾驶的“苏苏快 299” 快艇（快速船的简称，下同） 。2003 年 3 月 11 日，该公司获得了苏州市交通局核发的水路运输许可证 ，编号为苏 SK0509901，主营范围是太湖流域旅游客运。该公司对快艇实行集中化管理后，快艇的产权仍属个人，经营收益全部归船主，船主身份仍为当地农民。为加强对这些快艇的管理，保证必要的日常管理费用支出，3该公司按年度向各船主为有关部门代收六笔费用。其中 2011 年，向“苏苏快
5、299” 快艇代收各项税费 1731 元，包括：代海事处收港务费 600 元、船检费 275 元，代吴中运管处收取运营证牌标贴工本费 100 元，代收旅客意外伤害保险费 180 元，代收面额为6000 元定额发票的税金 376 元，代收码头安全员工资 200 元；公司还专门成立了“快艇管理办公室” ，配 2 名专职人员负责快艇的日常管理工作。“苏苏快 299”快艇船籍港为苏州，船检登记号为2010W2102692，经江苏省船舶检验局苏州检验局 2011 年 12 月16 日检验“合格” ，有效期至 2012 年 12 月 30 日。快艇核载人员 10 人，核定救生衣 9 件、救生圈 1 个；经
6、苏州市地方海事局核定航线为“苏浙皖沪赣鲁内河；黄浦江” 。快艇驾驶员凤克尔，男，初中文化，身份证号 320524196111228455，住址为吴中区西山镇石公村（3）梧巷 7 号；1993 年 7 月，经苏州港航监督处考试合格取得四等二副执照；2000 年 9 月升等换证为四等大副；2009 年 6 月，经苏州地方海事局考试合格，取得三等驾驶员，有效期至 2012 年 6 月 9 日。2苏射阳机 03293 船情况。船籍港为盐城，船舶所有人和经营人都是射阳县兴隆航运公司，法定代表人是邓军，船舶所有人地址在射阳县兴桥小街。船体材料：钢质，船总长 30 米、宽5.8 米、深 2.05 米；主机种
7、类：柴油机，主机功率 110.3 千瓦，总吨位：99 吨，参考载重吨：C 级 165 吨。事故发生时重载干石4粉 160 吨。船舶登记号：270905002153，适航证书有效期至2013 年 3 月 24 日。船舶驾驶员：张兴付，三类船长，2009 年 9月培训合格。3苏盐货 90385 船情况。船籍港为盐城，船舶所有人是王以贵，船舶所有人地址在江苏省射阳县千秋镇鲍墩居委会 8 组；船舶经营人是射阳县第三航运公司，法人代表是待广前，经营人地址为射阳县余小街东首。船体材料：钢质，总长 29.3 米、宽5.2 米、深 1.8 米，主机种类：柴油机，主机功率 79.4 千瓦，总吨位：72 吨，参考
8、载重吨：C 级 120 吨。事故发生时重载石料112 吨。船舶登记号：270910001209，适航证书有效期至 2012年 4 月 19 日。经盐城市地方海事局核定航线为“南京-上海；苏浙皖沪赣鲁内河；黄浦江” 。船舶驾驶员王以贵，四等驾驶员，2010 年 5 月培训合格。4上海稻草人旅行社有限公司。注册地址在上海柳营路 8号 6 号楼 611 室，法定代表人和总经理都是傅文贤，企业性质为私营企业，旅游许可证编号为 L-SH-00708。吴佳易为稻草人旅行社兼职工作人员，是此次旅游团的领队，其实际身份是上海政法大学在校研究生。此次旅游行程的纸质“行程单”合同编号为：0112040301，团号
9、为：C120403A。（二）事故发生时间与地点（二）事故发生时间与地点：事故发生地点在苏州吴中区石公山以南约400米太湖水域 ；事故发生时间为 2012 年 4 月 4 日 12时 35 分。5（三）事故类别（三）事故类别：碰撞。（四）事故等级（四）事故等级：重大水上交通事故。（五）事故人员（五）事故人员伤亡伤亡情况情况：本次事故共造成“苏苏快 299”船上 4 名乘员死亡，驾驶员及另外 3 名乘员不同程度受伤。具体名单见附件二。二、事故发生经过上海交通大学密歇根学院 2011 级 103 班的 22 名同学和 1 名大二同学共 23 人，由班长叶茹萍等同学牵头通过网上与上海稻草人旅行社联系并
10、组团到苏州旅游，随团有旅行社的 1 名兼职工作人员吴佳易（领队）和导游王亿丽共 25 人。4 月 3 日上午 8时 30 分，团队从上海交大闵行校区乘坐大巴出发到苏州旅游，先后游览了苏州山塘街、穹窿山等景点，于当天傍晚 6 时左右到达西山，并乘坐快艇到三山岛，晚上入住三山岛星华旅社。4 月4 日上午在三山岛游玩，中午 12 时 15 分起，旅游团的同学们集中到码头，分三批次先后从三山岛乘坐快艇离开三山岛赴石公山。4 月 4 日中午 12 时 25 分左右，最后一批 7 名同学乘坐迟来的“苏苏快 299”快艇，此时快艇上包括驾驶员共乘有 8 人，坐在快艇右侧人员依次为该快艇驾驶员凤克尔、杨慧拯、
11、赖行健、空位、彭梓峰；坐在快艇左侧的人员依次为吴佳易、徐哲星、许昊天、胡启宇、空位。12 时 35 分，当“苏苏快 299”快艇由南向北行驶至离石公6山以南约400米水域时，遇到从浙江方向驶向苏州的“射阳机03293”重载船和“苏盐货 90385”重载船。当时，两重载船均由西向东行驶，由于“苏盐货 90385”船失去动力，正由“射阳机 03293”用一根缆绳拖带着“苏盐货 90385”行驶。 “苏苏快299”快艇驾驶员凤克尔在没有仔细观察的情况下，驾驶快艇从两重载船之间（“射阳机 03293”船后、 “苏盐货 90385”船前）水域穿越。穿越时，快艇的船篷支撑金属杆撞到了两货船之间用于拖带的缆
12、绳， “苏苏快 299”快艇上的船篷连同支撑金属杆被撞入水中，快艇上有 2 人随船篷在被撞的瞬间落水并失踪，其余 6 人不同程度受到伤害。由于事发突然，在大家都没有及时反应过来且没有核对船上剩余人数的情况下，有一同学说“快往岸边开，导游快死了” 。驾驶员凤克尔继续驾驶快艇驶到石公山。三、事故应急处置和善后情况2012 年 4 月 4 日中午 12 时 40 分左右， “苏苏快 299”快艇到达石公山附近码头后，正在石公山停车场附近执勤的金庭交警中队民警许国君、辅警杨福君接到一名男性游客报称“出事了” ，迅速赶到现场抢救伤员。同时，通知金庭派出所设在石公山景点的“警方服务台”的执勤民警蒉佳益及辅
13、警曹子良、李铮巍等一起到码头进行紧急救援。12 时 45 分，金庭派出所接到 120 台转来的电话，称13918771872 手机电话报告“有人受伤了” ，具体原因不明，再打机主不接电话。此时，正在码头现场的其他快艇司机朱秋荣、7凤惠延等 3 人得知情况后，自发去追赶两艘拖带的重载船，该两艘货船被追赶到时，已不再是拖挂状态。苏盐货 90385 船已停靠在银湖山庄附近水域，苏射阳机 03293 船仍在石公山涵园附近水域继续行驶，朱秋荣等 3 人在货船上等待海事部门前来处理。12时 50 分左右，接到报警的派出所 110 处警民警王秋阳带领辅警马国军、凤光立驱车赶到码头，加入救援队伍，并用警车先后
14、将“苏苏快 299”快艇受伤人员送往当地医院。13 时 10 分，第一名受伤者杨慧拯由 110 警车送至金庭人民医院抢救室，入院时神志不清，处于昏迷状态，当即进入紧急抢救程序，终因伤势过重于 1 小时后死亡。正在现场处警的警员蒉佳益、辅警曹子良从一名女学生口中得知“船上少了 2 人，可能落水”的情况后，立即与另一快艇驾驶员秦建飞一同驾艇前往出事水面搜寻，未发现 2 名落水人员，在附近水面找到了 2 只背包带回交给交大学生确认。 13 时 25 分，胡启宇、赖行健、彭梓峰 3 人由 110 警车送至金庭人民医院抢救室。医院对胡启宇、赖行健的病情采取了必要救治措施，待病情稍稳定后于当日 14 时
15、56 分转送至吴中区木渎人民医院急诊科继续治疗，后应所在学校及家属要求，两名同学于 4 月 5 日 9：58 被转送达上海瑞金医院继续治疗。彭梓峰同学伤势较轻，医院采取了简单清创处理后，于当日 18 时送达吴中区木渎人民医院急诊科继续治疗。13 时 35 分，吴佳易、驾驶员凤克尔被 110 警车送至金庭人8民医院，其中吴佳易被送到抢救室时，已无生命迹象；凤克尔经过简单清创处理、配药后出院。苏州市地方海事部门于当日 12 时 59 分接到 110 台转来的报警，在核对详细情况后，启动应急处置预案，正在附近水域巡逻的地方海事局城区海事处太湖海事所 E02 号海巡艇接到太湖搜救基地电台通知，立即驶往
16、事发水域，于 13 时 30 分到达出事水域，并迅速采用望远镜、救生杆水下探测和目测等方式观察事故水域水面等搜寻方式，查看有无生还者或伤亡者飘浮在水面。另外，正在杨湾养殖区执行其他任务的城区海事处副处长姜林等 6 人，于 13 时 12 分接到搜救基地险情报告后，一面向上级领导汇报，一面同渔政艇和公安水警的一名工作人员一起从杨湾水域赶往石公山码头。吴中区政府主要领导等接到事故报告立即赶到事故现场，又先后调动海事、渔政和社会搜救力量参与水上搜寻。当日16 时，地方海事部门实行水上交通管制；苏州市安监局主要领导接到报告赶到现场后，迅速请求市消防部门从市区派出“蛙人”到事发水域参与失踪人员搜寻。当地
17、政府及地方海事等部门启动了环太湖联动机制，指令六个进湖口封航并配合搜寻。截止 4月 4 日 24 时，地方海事部门共出动海巡艇 10 艘、海事人员 40余人，渔政部门出动 3 艘渔政船，以及 3 艘社会渔船到达现场参加搜寻；4 月 5 日 0 时 30 分，地方海事部门又增派了 4 艘海巡艇参加搜寻；7 时起又增加了 3 名社会搜救人员、调派 5 艘渔政艇、5 艘渔船投入落水失踪人员的搜寻工作。经全力搜寻，两名9落水失踪学生的遗体于 4 月 5 日 11 时 20 分和 13 时 10 分先后被打捞出水，至此，事故水域现场搜寻工作基本结束。接到事故报告后，省委常委、苏州市委书记蒋宏坤、市政府代
18、市长周乃翔和市委常委、秘书长王少东均迅速指示有关部门抓紧搜救落水失踪人员，全力抢救伤者，认真做好家属安抚和善后工作；苏州市政府副秘书长陆伟跃、朱国强，以及苏州市安监局和旅游局主要领导、市交运局、市公安局、市监察局、省地方海事局、太湖渔管办、苏州地方海事局、市消防支队等部门有关领导在事发当天下午先后赶到事发现场，指挥和协调救援工作。吴中区政府区长金洁，以及区委、区政府其他在家领导、相关部门领导接到报告后，都迅速赶到现场组织指挥事故救援和善后处理等工作。正在国外招商的吴中区委书记俞杏楠接到报告后，对事故伤员救治等提出了具体要求，并提前回国处理事故善后等工作。到 4 月 4 日 18 时，在开展湖面
19、现场搜寻的同时，苏州市和吴中区已经组成了一支有 120 余人的事故调查与善后处理工作力量。4 月 5 日晚，金洁区长等吴中区领导专程看望并慰问部分遇难者家属。4 月 6 日上午，吴中区政府又派专人赴上海瑞金医院看望两名受伤同学；下午，苏州市政府浦荣皋副市长专门到事故调查组驻地金庭镇，具体指导事故调查和善后处理工作，并与上海交通大学领导沟通有关情况；1821 时，浦荣皋副市长参加了与遇难者家属见面会，向家属介绍事故调查初步进展情况，答复家属有关问题；2224 时，苏州市政府代市长周乃翔、副市10长黄钦、浦荣皋和吴中区区长金洁等领导在调查组驻地与市、区各相关部门领导，进一步研究事故调查处理和善后等
20、具体工作。4 月 7 日晚，浦荣皋副市长再次与家属见面交流，并就事故善后赔偿等家属关心的问题进行沟通。吴中区宣传部门于事故发生当日的 18 时发出第一个新闻通稿，24 时召开了有 16 家媒体参加的信息发布会；4 月 5 日再次召开了有 23 家媒体参加的信息发布会，向媒体及公众介绍事故调查进展等相关情况。与此同时，由当地政府组成的五个善后工作小组全面开展遇难者家属接待、心理疏导、赔付协商等善后工作，4 月 10 日上午，4 名遇难者遗体火化。随后不久，3 名受伤学生也先后治愈出院。四、事故原因和性质（一）（一）调查取证和现场勘察基本情况调查取证和现场勘察基本情况事故发生后，苏州市地方海事局当
21、场扣留了肇事船只。海事和公安部门先后对“44”水上交通事故予以立案侦查，分别对 3 名肇事船驾驶员和其他相关人员进行了笔录取证。4 月 5 日，当地公安部门对 3 名肇事船驾驶人员进行控制；4 月 6 日上午，向 3 名肇事船驾驶人员发出刑事传唤书；6 日下午，对 3 名肇事船驾驶人员实施刑事拘留。4 月 7 日，苏州地方海事部门依据有关法律法规对事故作出内河交通事故调查结论书 。苏州市和吴中区其他有关职能部门根据工作职能分别对事故相关情况进行了调查，结果如下： 111根据气象部门提供资料，事故发生时的石公山太湖水域风向西南，等级 4-5 级，天气晴朗，能见度良好。2海事部门对“苏射阳机 03
22、293”与“苏盐货 90385”两船拖带用的缆绳进行了勘察和实载试验，并经相关当事人指认，“苏射阳机 03293”与“苏盐货 90385”的拖缆长度为 16.8 米。据此推断：这两货船当时实际拖挂距离应为 14.8 米左右。3. 事故发生后，海事部门对现场进行了勘察，“苏苏快299”快艇上有救生衣 9 件，无救生圈。另经调查取证，事故发生时，“苏苏快 299”上的所有人员均未穿戴救生衣；事故发生后，也未使用救生衣等施救。该快艇核定载人 10 人，实载客 8人。4经公安部门委托，4 月 5 日司法鉴定所作出司法鉴定检验报告书：经对凤克尔血液乙醇含量鉴定，凤克尔的血液乙醇浓度为 54mg/100m
23、l，属于酒后驾驶。（二）直接原因（二）直接原因根据调查组的调查与分析，事故发生的直接原因是：“苏苏快 299”快艇驾驶员酒后驾驶，对“苏射阳机 03293”与“苏盐货 90385”两船之间是否存在拖带缆绳情况判断错误，冒险从两船之间快速穿越，导致快艇与拖带缆绳发生碰撞，造成快艇上的人员伤亡和落水；发生碰撞后，快艇及两拖船驾驶员均未立即停船观察碰撞后果及人员情况，落水人员未得到施救，致使事故后果扩大。12（三）间接原因（三）间接原因1苏州太湖旅业发展有限公司安全管理主体责任落实不到位。苏州太湖旅业发展有限公司在对快艇实行公司化集中管理中，虽然制定了旅业公司船舶安全管理等一系列相关制度，并与船主签
24、订了安全责任书等，但在日常执行过程中，特别是在禁止酒后驾驶、有效穿戴救生衣、督促驾驶人员安全驾驶等制度方面管理不到位，对快艇经营人员的安全教育与现场管理不到位。2三山岛码头和水上安全监管存在一定缺失。根据调查，本批旅游团 25 人分乘三艘快艇先后 从三山岛秦家浜码头到石公山码头，其中有两艘快艇上的乘坐人员在船舶行驶过程中没有穿戴救生衣，包括发生事故的“苏苏快 299”快艇。清明节日期间，当地政府及海事、安监、旅游部门对从事太湖游客服务的快艇码头及相关水域的现场安全监管重视不够，缺乏码头安全管理力量，现场安全管理责任不够落实，缺乏对快艇驾驶员和旅客穿戴救生衣、快艇驾驶员酒后驾驶、航道内运输船舶拖
25、挂等违法违规行为的现场有效监管措施。3上海稻草人旅行社有限公司未采取防止危害发生的相关预防措施。作为这次学生旅游活动的组团旅行社，在组织旅游团队改变行程后，旅行社对乘坐太湖快艇的安全风险估计不足，未严格执行旅行社条例第 39 条的规定，未督促快艇驾驶员提醒、或直接督促旅游团成员上船后应当穿戴好救生衣 、或采取其他防止危害发生的措施。13（四）事故性质（四）事故性质事故调查组认为：吴中区太湖水域“44”事故是一起船舶驾驶人员严重违规驾驶造成的重大水上交通责任事故。五、对事故有关责任单位和责任人的处理建议（一）凤克尔， “苏苏快 299”快艇驾驶员，违反规定酒后驾驶；航行在能见度良好的开阔水面上，
26、未采取正规了望，未能及时发现“苏射阳机 03293”与“苏盐货 90385”两船之间的拖带缆绳，造成“苏苏快 299”快艇与拖带缆绳发生碰撞；航行中，没有宽裕地让出与拖带中两艘货船的安全距离，选择了从两船之间穿越的航行路线；未采用安全航速行驶，以致发生紧迫局面和碰撞危险时难以采取有效避让措施；未履行督促乘客穿着救生衣责任；碰撞发生后，对有无人员落水未能及时准确判断，应对事故发生负直接主要责任。建议司法机关对其依法逮捕，追究刑事责任和民事责任。（二）张兴付、王以贵，分别为“苏射阳机 03293”和苏盐货 90385”驾驶员。这两人在货船拖带驾驶过程中，采用了独缆拖带的不正确拖带方式，未采取必要的
27、安全措施；航行中，未保持正规了望，未随时注意周围环境，未能及时发现“苏苏快299”快艇；两船未按规定配备船员；碰撞事故发生后，两船未立即停止航行观察碰撞后果，擅自驶离事故现场，应对事故发生负次要责任。建议司法机关依法追究张兴付和王以贵的刑事责任和民事责任。14（三）苏州太湖旅业发展有限公司，对集中管理的快艇的日常安全管理主体责任落实不到位，在执行禁止酒后驾驶、有效穿戴救生衣等日常管理、码头管理等制度方面存在缺失，对快艇经营人员的安全教育不到位，特别是在当地海事部门发出整改通知后，仍未切实有效整改安全隐患，应对事故发生负领导和管理责任。建议按照人事管理权限对相关责任人进行处理：1方光明，苏州太湖
28、旅业发展有限公司快艇管理办公室主任，作为具体负责快艇日常安全管理的部门领导，履行快艇日常安全工作职责不到位，放松对快艇及其驾驶人员的日常安全教育和安全监督检查，应对事故发生负重要管理责任。建议给予其撤销行政职务处分。2缪金龙，苏州太湖旅业发展有限公司分管副经理，作为公司分管安全生产的领导，履行安全生产工作职责不力，对快艇管理办公室日常管理职责和安全管理规章制度执行情况监督检查不到位，应对事故发生负重要领导责任。建议给予其行政记过处分。3金佳林，苏州太湖旅业发展有限公司法定代表人、总经理，作为企业安全生产的第一责任人，在落实公司日常安全管理主体责任方面存在缺陷，对公司快艇管理办公室日常职责行使情
29、况以及安全管理规章制度执行情况监督检查不力，应对事故发生负领导责任。建议按照干部管理权限对 其进行诫勉谈话。（四）吴中区东山镇政府，作为三山岛交通、旅游和码头安15全管理的属地政府，虽然建立了政府各级领导的安全管理责任制，落实了节日期间的安全值班制度，但对清明节日期间快艇旅客码头现场安全管理制度不够健全和相关制度执行不力的情况缺乏有效监管，应对事故发生负领导责任和安全监管责任。建议对相关责任人进行处分：肖卫源，吴中区东山镇副镇长，作为分管当地交通部门的领导，履行安全生产“一岗双责”职责不够到位，对交通运输企业现场安全管理制度不够健全和执行不力的情况缺乏有效监督，应对事故发生负领导责任。建议给予
30、其行政警告处分。（五）万挺，苏州地方海事局城区海事处太湖海事所副所长，作为海事部门具体负责事故水域安全监管的负责人，在贯彻落实上级部门关于清明节日期间太湖通航水域安全监督的工作 要求不够有力，对太湖内河航道运输船舶现场监管不够有力，应对事故发生负监管责任。建议给予其行政警告处分。（六）宋晓华，吴中区安全生产监督管理局副局长，在督促有关部门贯彻落实上级政府关于做好清明节日期间交通和旅游综合安全监管的工作要求不够有力， 应对事故发生负有一定综合监管责任。建议按照干部管理权限对 其进行诫勉谈话。（七）上海稻草人旅行社有限公司，未认真执行旅行社条例第 39 条的规定，未认真履行协助快艇驾驶员督促团队游
31、客穿戴救生衣的义务，对事故的发生负有一定责任。建议该旅行社属地旅游行政管理部门依据相关法规对其进行处理。16六、整改工作建议（一）开展太湖快艇和码头安全管理整治。建议当地政府及其海事、旅游等行业行政管理部门、水上安全监管等职能部门认真吸取事故教训，针对太湖水域用于载客运输的各类快艇等船只进行安全整治，成立专业公司落实各类船只的安全生产管理主体责任，建立健全快艇船只驾驶人员的安全作业规程和安全培训教育等制度；进一步规范快艇航线和旅游码头停靠范围，优化码头与航线设置，加强在码头岸边督促快艇驾驶人员乘船旅客的安全检查和防范措施责任的落实。（二）太湖旅业公司应加强主体责任落实。企业主要领导要高度重视水
32、上交通运输安全管理，加强和完善各类载客旅游船只的安全管理制度，经常检查各项安全管理制度落实情况；进一步完善水上应急处置预案并开展定期演练，提高船员应急处置和搜救能力；加强船艇码头的日常检查和管理，采取切实有效措施，确保“乘员不穿戴救生衣不开船、船员酒后不驾驶和安全注意事项告知”等相关制度的严格执行；进一步加强对船员的安全驾驶技能、水上交通安全法规和船舶安全航行专业知识培训与教育，杜绝发生安全事故。（三）进一步加强水上交通安全监管。建议太湖旅游度假区管委会和相关地方政府、地方海事部门认真吸取“44”事故教训，强化对太湖景区、旅游快艇航行运输水域的日常安全监管，尤其要加强节假日和旅游旺季等时期的水
33、面安全监管与执法力度，17强化对快艇和其他旅游船只的日常安全检查，加强对太湖水域各类货运船只规范航行的安全监督，确保太湖风景区水上交通安全。（四）完善太湖水域应急能力建设。建议地方政府和有关部门加强太湖水域应急救援力量建设，增加太湖搜救中心的应急快艇配备，增加应急队伍人员；对于旅游车船管理公司的所有营运船只，除了配备救生圈、救生衣、灭火器等必要的救生设施外，增配救生杆、救生包、对讲机、GPS 定位仪等应急处置设备；加强社会化应急队伍和专业化水上救援队伍建设，完善全社会应急管理机制。（五）开展旅游安全领域大检查。建议各级政府及旅游、交通、公安、园林、安监、质监等各相关职能部门和相关景点、景区单位
34、迅速组织开展旅游景区、景点的安全设施、安全秩序、安全管理大检查，突出检查涉水旅游项目、景区水面的安全状况，健全和落实涉水旅游项目的岸边安全把关制度，全面告知和督促游客在涉水旅游项目中穿戴救生衣；加强旅游旺季重点景区的安全监管，加强风险评估与防范，加大监督检查频次，确保不发生安全事故。附件：1.苏州市吴中区太湖水域“44”水上交通事故调查组人员2.事故伤亡人员基本情况18苏州市吴中区太湖水域“44”重大水上交通事故调查组2012 年 8 月 28 日附件 1：苏州市吴中区太湖水域“44”水上交通 事故调查组人员调查组分工姓 名工作单位及职务备 注组 长华仁杰苏州市安监局局长副组长沈 琪苏州市纪委
35、常委副组长马林华苏州市交通运输局副局长副组长王 竟苏州市安监局副局长副组长沈志栋苏州市吴中区政府副区长成 员关 勇苏州市检察院反渎职侵权局副局长成 员钱纪东苏州市监察室执法室副主任成 员刘 社苏州市地方海事局局长成 员郁裕铭苏州市旅游局副局长成 员鲁国庆苏州市公安局内保支队副支队长成 员俞学友苏州市安监局办公室主任19成 员杨晓帆苏州市安监局综合监督处处长成 员顾建东苏州市吴中区安监局局长成 员周晓军苏州吴中区检察院反渎职侵权局局长成 员孙文春苏州市吴中区监察局局长成 员程 飞苏州市吴中区旅游局局长成 员徐福龙苏州市吴中区太湖度假区公安分局局长附件 2：事故伤亡人员基本情况吴佳易，女，1990
36、 年生，户籍地：上海市，华东政法学院在校研究生，稻草人旅行社兼职工作人员，死亡。杨慧拯，男，1992 年生，户籍地：上海市，上海交通大学密歇根学院 11 级 103 班学生，死亡。许昊天，男，1993 年生，户籍地：北京市，上海交通大学密歇根学院 11 级 103 班学生，死亡。徐哲星，男，1993 年生，户籍地：重庆市，土家族，上海交通大学密歇根学院 11 级 103 班学生，死亡。胡启宇，男，1992 年生，户籍地：广东东莞市，上海交通大学密歇根学院 11 级 103 班学生，受伤。赖行健，男，1993 年生，户籍地：上海市，上海交通大学密歇根学院 11 级 103 班学生，受伤。20彭梓峰，男，1992 年生，户籍地：广东广州市，上海交通大学密歇根学院 11 级 103 班学生，轻微伤。凤克尔，男，1961 年生，户籍地：苏州市吴中区， “苏苏快299”快艇驾驶员，轻微伤。