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1、注：请 按 说 明 填 写撤回商标使用许可备案表撤回商标使用许可备案表许可人名称(中文)：(英文)：许可人地址(中文)：(英文)：被许可人名称(中文）：（英文）：被许可人地址(中文）：（英文）：邮政编码：联系人：电话：代理机构名称：商标注册号：原使用许可备案申请号：是否共有商标： 是 否撤回理由：许可人章戳（签字）： 被许可人章戳（签字）： 代理机构章戳：代理人签字：填写说明：填写说明：1.报送撤回注册商标使用许可备案，适用本书式。备案表应当打字或印刷。许可 人/被许可人应当按照规定填写，不得修改格式。2.许可人/被许可人名称、许可人/被许可人章戳（签字）处加盖的章戳（签字）应当与所附身份证明
2、文件中的名称一致。许可人/被许可人为自然人的，应当同时在姓 名后面填写证明文件号码。3.许可人/被许可人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。许可人/被许可人应 当按照身份证明文件中的地址填写，证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划 的，许可人/被许可人应当增加相应行政区划名称。许可人/被许可人为自然人的，可 以填写通讯地址。4.国内许可人/被许可人不需填写英文。5.属于共有商标的，应当在“是否共有商标”选择“是” ；非共有商标选择“否” 。6.共有商标报送撤回注册商标使用许可备案，需由代表人报送。许可人名称/地址 填写代表人的名称/地址，其他共有许可人名称/地址依次填写在备案表附页上（可再
3、 加附页） ；非共有商标的，不需提交附页。7.撤回注册商标使用许可备案由许可人报送。委托代理机构报送的，应当填写代 理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。 未委托代理机构的，不需填写。8.一份申请书填写一个商标注册号。9.许可人/被许可人为法人或其他组织的，应当在“许可人章戳（签字）/被许可 人章戳（签字） ”处盖章。许可人/被许可人为自然人的，应当在此处签字。所盖章戳 或签字应当完整清晰。10.备案事宜并请详细阅读“商标申请指南” （） 。撤回商标使用许可备案表撤回商标使用许可备案表 （附页）（附页）其他共有许可人1.名称(中文)：(英文)：地址(中文)：(英文)：2.名称(中文)：(英文)：地址(中文)：(英文)：（章戳/签字）（章戳/签字）