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1绵阳市政府信息公开申请表姓 名证件名称公民证件号码机构名称组织机构代码营业执照信息联系人申请人信息法人、其它组织法人代表联系电话邮政编码通信地址联系方式电子邮箱提出申请的方式当面 邮寄 电子邮件 传真受理机关名称所需的政府信息获取政府信息的方式（单选）当面领取 邮寄 电子邮件 传真政府信息的载体形式（单选）纸质文本 光盘 磁盘 所需政府信息的用途具体用途 类型：生产 生活 科研 查验自身相关信息 其他费用免除理由农村五保供养对象 城乡居民最低生活保障对象 领取国家抚恤补助的优抚对象 有其他经济困难的申请人签名（盖章）申请时间年 月 日经办人使用指南 1、本文使用于公民、法人或者其他组织依据中华人民共和国政府信息公开条列第十三 条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。2、依申请公开不收取费用。 3、 “经办人”项由行政机关工作人员填写。