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山山东东大学口腔医院大学口腔医院进进修申修申请请表表通讯地址：通讯地址：济南市历下区文化西路 44-1 号；邮政编码：邮政编码：250012；联系电话：联系电话：（0531）88382608 通讯单位：通讯单位：山东大学口腔医院 514 室 陈丹（收） 填表日期： 年 月 日姓 名身份证号执业单位（以执业证为准）以执业证为准）职 称毕业学校学历学位通信地址手 机照 片医师资格证书编码医师执业证书编码专业申请时长（）专业申请时长（）口腔种植3 个月牙体牙髓6 个月口腔正畸13 个月牙周病6 个月口腔修复7 个月儿童口腔12 个月口腔颌面外科6 个月口腔护理6 个月放 射6 个月拟开始时间 年 月 日1 所有进修人员必须具备医师执业资格证书（口腔） ，医师执业证书；2 种植、正畸专业不接收短期参观学习；3 正畸、修复专业进修学习前需参加我院录取考试；4 种植、正畸专业申请进修医师执业地点需不在济南市。个人 简历所在 单位 意见推荐人： （公章）年 月 日备注其他说明事项： 注意事项：1.请同寄加盖单位公章的三证复印件三证复印件(最高学历证书、医师资格证书、医师执业证书-务必提供含执业医疗机构页)。2.执业信息必须从卫健委网站可查，且与申请信息相符执业信息必须从卫健委网站可查，且与申请信息相符，否则申请均视为无效。3.请将此申请表、2 寸彩色证件照发送至 ；