换发《医疗机构执业许可证》申请审核表.doc

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换发医疗机构执业许可证申请审核表医疗机构（盖章）医疗机构名称地 址所有制形式医疗机构类别服务对象床 位经营性质登记号原许可证有效期年 月 日 至 年 月 日最后校验日期年 月 日法定代表人（负责人）意见申请延长我单位医疗机构执业许可证有效期限。签字： 年 月 日主管部门意见单位盖章： 年 月 日委审批办意见同意延长其执业许可证有效期至 年 月 日。经办人签字： 年 月 日领导签字： 年 月 日