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1、中医医疗质量持续改进专项督查自查报告1217 定远县中医院医疗质量持续改进专项督查自查 报告 依据皖中函202236号转发国家中医药管理局二级中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提中学医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院刚好组织学习国家中医药管理局实施方案和实施细则等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参加，比照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分59分，自查得分941分，详细细则自查如下。 一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分45分） （一）医院落实
2、发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的详细措施 1、医院年度工作安排中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的详细措施，并在临床中落实。 2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。 （二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化 1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。 2、制定了体现中医医院特点的规章制度和员工手册，对职工进行每年一次培训。 （三）加强中医对口支援及中医相宜技术推广工作 1、开展中医相宜技术推广、人员沟通、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。和吴圩、
3、炉桥进行对口支援，并推广中医相宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。 2、今年5月份加入国家中医相宜技术视频网络平台，根据组织参与相关视频会议,接受远程技术指导。 二、队伍建设（60分，得分55分） （一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。 1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。 2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。 3、院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。 4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6
4、年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任符合科室建设与管理指南的相关要求。 5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才聘请中以中医药专业为主。 （二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一样 1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.4:1； 2、ICU护理人员与床位数的比例达到2.5:1； 3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。 （三）每年度仔细开展以中医药学问与技能为主的医师考核工作。并仔细组织参与国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作。 （四）主动开展中医药人员中医药接着教化与培训及非中医类别执业医师
5、中医药基本学问与技能培训。 1、医院依据实际状况，仔细组织院内中医药人员主动参与省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药接着教化培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参与中医药基本学问与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。 2、医院依据国家中医药管理局医政司制定的中医临床路径22个专业95个病种，制定我院的临床路径培训安排，并适时在院内培 2 训；各科室依据科室状况主动开展中医临床路径工作。 3、医院医务科仔细组织实施医院接着医学教化安排，要求中医类别执业医师驾驭中医基础理论、基本学问与基本技能，并适时用于临床；要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑
6、难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。 4、护理人员系统接受中医药学问和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。 5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定了培训安排，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解不够。 三、科室建设与管理（180分，得分165分） （一）医院名称和科室命名规范 1、医院和临床科室命名符合规定。 2、医院张挂的荣誉称号符合规定。 （二）根据中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。 1、门诊、病房、急诊的设臵、设施基本符合相关要求。 2、人员结构欠合理，科室主任、护士长配备能满意科室建设与管理的须要
7、。 3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和实力达到要求。 4、根据相关要求开展中医特色服务项目。 5、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。 6、刚好开展病例探讨，提中学医诊治急危重症、疑难病的水平。 （三）主动配备应用中医诊疗设备，主动开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。 1、根据中医医院医疗设备配臵标准有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备，全院13类30个品种的中医诊疗设备。 2、开展中医医疗技术项目47种。 3、今年1-11月采纳非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次 3 的比例10%。 4、门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的5
8、0%，中医综合治疗区建设符合相关要求。 （四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。 1、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。 2、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例61.5%。 3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例30.8%。 （五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设 1、门诊走廊、候诊区宣扬中医药学问，运用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣扬中医药相关学问。 2、住院部走廊宣扬中医药学问，运用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣扬中医药相关学问。 3、中药候药区有宣扬中医药
9、相关学问。 （六）根据中医医院治未病科建设与管理指南要求规范供应治未病服务。 1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。 2、开展中医体检和评估，供应治未病干预服务（包括中医健康教化和指导、中医技术方法干预等）。 3、制定了2个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。 4、收集整理治未病服务的健康管理资料。 四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分518分） （一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施状况进行统计分析，不断完善和改进。 1、住院科室主动开展中医临床路径工作，每科室实行中医临床路径管理的病种达1个以上，全院达到5个，并依据医院实际状况
10、制定中医临床路径实施方案。 2、医院为保障临床路径工作的实施，制定蓬溪县健顺王中医（骨科）医院临床路径实施方案，保障中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。 3、每月要求各科室中医临床路径实施状况进行统计，并仔细分析实施过程中存在的问题，刚好调整实施方案，必要时调整病种；每年度从入组率、完成率、疗效评价等方面分析临床路径工作实施状况。 （二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。 1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求仔细实施中医诊疗方案。 2、根据国家中医药管理局相
11、关要求，对诊疗方案实施状况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。 3、大多数中医类别执业医师娴熟驾驭本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。 （三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，主动开展辨证施护和中医护理技术操作。 1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种12个组织实施。 2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。 3、各科室至少开展了3项以上中医护理技术。 五、药事管理（60分，得分54分） （一）制定中药饮片质量限制体系，确保中药饮片质量。 1、建立中药饮片选购供应制度，供应商资质齐全
12、，选购程序符合相关规定。 2、制定各供药企业药品质量评估管理细则，实行质量评估措施。医院依据对供药企业的评估结果刚好调整供应单位和供应方案。 3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件 5 存档备查。 4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。 5、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。 （二）根据要求主动运用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种达到304种。 （三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。 1、没有配备专职从事临床药学工作的药师。 2、根据医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制
13、度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。 3、医院将临床科室抗菌药物合理用药状况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。 4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实状况。 5、抗菌药物运用强度（DDD）、门诊患者抗菌药物运用率、住院患者抗菌药物运用率、类切口预防性抗菌药物运用率部分高于国家标准。 六、其他（110分，得分104分） （一）依法开展执业活动，加强医院信息化建设。 1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、
14、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 2、医院2022年将信息化建设列入医院建设的总体目标，并指定专人负责信息管理，制定相关管理制度，保障信息化工作的实施。 （二）制定并落实保证患者平安的查对制度，手术平安核查、风险评估制度，紧急值班报告制度等核心制度。 1、在诊疗活动中，仔细执行查对制度，至少同时运用姓名、年龄来识别患者身份。 2、已建立手术平安核查、风险评估制度与工作流程，并仔细执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 3、依据医院实际状况确定“紧急值”项目，建立“紧急值”管理制度与工作流程， 相关人员熟识并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“紧急值”项目及内容，能够有效
15、识别和确认“紧急值”。 且将以上工作纳入每月医疗质量限制管理系统，做到刚好监管，发觉问题，刚好整改。 （三）加强医院检验、影像、病理质量与平安管理，开展室内质量限制并落实到位。 1、建立医院检验质量与平安管理小组，制定质量与平安管理安排和质量限制指标。 2、试验室进行生物平安分区不合理。 3、开展多场地检测统一质量管理工作。全部POCT项目均开展室内质控和院内比对试验，参与室间质评。 4、依据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。 5、医学影像诊断报告刚好、规范，有审核制度与流程。 6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善。 （四）加强临床用血过
16、程管理，严格驾驭输血适应症，促进临床平安、有效、科学用血。 1、每年仔细开展对临床医护人员献血法等输血学问的教化与培训，制定了院内输血工作规范和流程。 2、制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格驾驭输血适应症，做到平安、有效、科学用血。并仔细组织实施。 （五）根据要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人 7 群、高危急因素的医院感染监测与防控工作。 1、成立医院感染管理委员会，设臵独立的院感科，负责医院感染管理日常工作。 2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。 3、依据国家法规，结合医院的详细状况，制定全院和不同部门（如手术室、口腔科、消毒供应中心、产房等）的消毒与隔离制度，并落
17、实到位。 4、开展重点环节、重点人群与高危急因素的监测。重点部门（手术室、产房、供应室等）分区、布局欠合理，不能完全符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路等主要部位感染有详细预防限制措施并实施。 （六）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者供应连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。 1、医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推动开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，但措施落实不到位。 2、优质护理服务覆盖率达到50%以上。 3、依据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员驾驭相关的学问，并结合患者
18、实际状况实施护理。 （七）对二级甲等中医医院评审中发觉的问题进行整改。 1、依据医院评审中发觉的问题制定了整改安排和措施。 2、制定的整改措施正逐条实施，部分已落实到位。 定远县中医院 2022年12月15日 中医医疗质量持续改进专项督查自查报告1217 县中医医院持续改进自查报告 改进医疗质量,加强医疗平安自查报告 自查报告1217 质量管理及持续改进自查报告 医疗质量平安专项整顿自查报告 中医医院持续改进检查评估工作自查报告 药学室持续改进自查报告 医疗质量自查报告 医疗质量自查报告 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第15页 共15页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页