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1、西峡县合管办 回车镇卫生院 2022年医疗质量平安自查报告整改措施 依据西峡县卫生局关于医疗机构医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门及村卫生所进行了全面的检查。现就自查结果及整改看法、措施和详细整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾： （一）我院有健全的平安管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理根据管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。 （二）加强了
2、医疗质量和医疗平安教化，医务人员的平安意识不断提高。 我们通过平安大会的形式，对全员进行质量平安教化，并与各科室有关人员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“平安质量万里行”等培训。平安检查检查结束后，院质量限制领导小组召开会议，仔细探讨分析检查中发觉的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开医务科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，根据年初三基培训考核安排，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非
3、医疗因素引起的意外损害事务的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格根据护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了护士条例，确保做到知法、遵守法律、依法执业。 （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训安排，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按安排仔细执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康教化工作，制定了健康教化内容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 依据国家医院感染管理方法，我院建立和完善了医院感染限制小组。业务院长担当医院感染管理办公室主任
4、， （2）医院感染限制管理组织的工作职责得到了落实 我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染管理工作安排，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理睬议，总结近期医院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染限制和消毒隔离意识。 （4）仔细开展了医院感染限制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性运用用品的管理。各科室及卫生所严格执行“一次性运用无菌医疗用品管理方法”，一次性运用医疗、卫生用品统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到
5、先领先用，有效期内运用。一次性运用用品用后，由专人集中回收，禁止重复运用和回流市场。 二、村卫生所医疗质量、平安管理状况： （1）加强村级卫生所人员的业务素养培训，利用以会代训方法，每月9号例会定期对村医进行感染限制、一次性废物处理等医疗平安隐患的相关内容由相关人员进行讲解。 （2）每月下乡督导冷链运转的同时，对村所医疗感染限制等事项一并指出问题，提出合理化建议，并要求近期整改。 （3）制订了一次性废物管理方法，一次性废物每月9号村医开例会刚好收集到卫生院，发觉一次私自藏卖的，处以肯定数额的罚款。 三、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量平安意识不够高，对首
6、诊医师负责制、病例探讨制度等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物运用不合理，一般感冒也运用抗生素； （三） 住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。 四、整改措施： （一）进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理
7、学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，驾驭质量管理方法，才能变被动的质量限制为主动的自我质量限制。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培 训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要仔细组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规
8、选编、医疗质量与平安管理手册，医务人员务必驾驭相关法律法规、核心制度、人员职责。提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，肃穆考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技
9、能考核，提高医务人员的操作水平。 3、加强病案质量的管理。 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩方法，保证住院病历的刚好归档和平安流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每 个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节。发挥科室医院感染限制小组的职责，协作院感办主动开展工作，杜绝医院感染事务的漏报。 5、进一步加强抗菌药物的运用管理。 依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理
10、通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理运用抗菌药。 （三）进一步加强职业道德教化，切实提高医务人员的服务水平。 1、对医务人员进行医德教化，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立一心一意为人民服务的理念，培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人敬重的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 2、院办要制定奖惩措施，保
11、证医务人员在医院执业时要有好的服务看法。看法确定一切，只有端正看法，才能认准动身点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人实行冷漠、推诿、粗暴等不负责任的看法。无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不要 带不良心情与病人打交道。要擅长调整自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己 阳光的一面充分地呈现给患者。 （四）满意患者心理须要，亲密医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。 患者在医院内的心理是非常困难的，他们须要被关怀，被敬重，被接纳，须要了解他的诊断、治疗信息，须要平安感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等
12、社会问题的种种忧虑。这些都须要医护人员很好地了解，予以解决或满意。首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、看法亲善、精力充足，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满足放心，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员刚好为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必需刚好和他们沟通，征求他们的看法，使患者及家属能主动协作，达到预期的目的。 （五）进一步加大村卫生所的监管力度，把医疗平安防范工作从最基层做起。 在以前制度的基础上，把医疗平安工作
13、更细化、详细，并纳入年终各项工作考核中，使农夫又一个良好放心的就医环境。 回车镇卫生院 二0一二年一月十三日 西峡县合管办 合管办总结 合管办述职报 合管办工作职责 合管办工作总结 医院合管办主任职责 某镇合管办工作职责 合管办半年工作总结1 镇合管办科室工作总结 合管办年度工作总结 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页