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1、知情同意书知情告知页 知情同意书知情告知页 敬爱的志愿者： 医生已经确诊您为抑郁症患者或健康比照。我们将邀请您参与一项抑郁症肝气郁证患者抑郁眼神识别与关键指标探究探讨,本探讨为国家自然科学基金项目，课题编号：81102738 。本探讨方案已经得到 伦理委员会审核，同意进行临床探讨。 在您确定是否参与这项探讨之前，请尽可能细致阅读以下内容。它可以帮助您了解该项探讨以及为何要进行这项探讨，探讨的程序和期限，参与探讨后可能给您带来的好处、风险和不适。假如您情愿，您也可以和您的亲属、挚友一起探讨，或者请医生赐予说明，帮助您做出确定。 一、探讨背景和探讨目的 1 探讨背景 寻求干脆、真实、精确地测评抑郁
2、心情的方法是医学、心理和神经科学家始终在探究的前沿领域。眼神是心灵之窗，心灵是眼神之源。情感表达中最显著、最难掩的部分，不是语言，不是动作，也不是看法，而是眼神。眼神能够客观地反映人体内心心情体验已被人们所相识，但眼神的客观测量、评价、识别探讨，现代医学、心情心理学，以及中医学均未见开展，亟待探究。 因此，本课题拟以抑郁症作为探讨切入点，综合计算机的情感计算、图像识别及机器学习方法，开展抑郁眼神识别探讨，尝摸索索新的抑郁心情的干脆、真实、精确地测量方法。 2探讨目的 初步揭示抑郁眼神与抑郁心情体验关系；初步揭示抑郁眼神与肝失疏泄深层关系。 3 探讨参与单位和纳入患者例数 共有山东中医药高校、山
3、东省精神卫生中心、济南市中心医院、商丘市精神病医院、镇江市妇幼保健院5家单位参加探讨。纳入患者病例数约150例，健康比照约50例。 二、哪些人不宜参与探讨 1年龄18岁， 65岁者；丢失或不具备自主推断实力的患者；不能理解本探讨的目的或不愿协作者； 2器质性脑疾病患者； 3精神发育迟滞者； 4动眼神经功能障碍者； 5双相情感障碍、精神分裂症等严峻精神病者； 6药物依靠或酒精依靠者。 三、假如参与探讨将须要做什么？ 1在您入选探讨前，医生将询问、记录您的病史。您是合格的纳入者，您可自愿参与探讨，签署知情同意书。如您不愿参与探讨，我们将按您的意愿施治。 2.若您自愿参与探讨，将按以下步骤进行： 1
4、 1）心情稳定、猛烈活动需待安静； 2）进行眼动检测； 3）仿照表情、回答问题、观看图片过程中进行表情眼神拍摄； 4）采集血样4ml； 5）fMRI检测。 本探讨分两部分，第一部分进行抑郁眼神识别探讨，主要进行眼动检测和仿照表情、回答问题、观看图片过程中表情眼神拍摄。其次部分进行抑郁眼神与与体内关键指标关系探讨，需抽取血样和fMRI检测。您可自愿仅参与第一部分探讨，还是第 一、其次部探讨均参与。 四、参与探讨可能的受益 1.您可以获得免费的医疗询问以及与课题探讨目的有关的免费检测； 2.您可以获得免费的诊断相关检查； 3.您可获得免费心理测验或fMRI检查； 4.您可与我们长期合作沟通，获得良
5、好医患沟通渠道。 五、参与探讨可能的不良反应、风险和不适、不便利 假如在探讨期间您出现任何不适，或病情发生新的改变，或任何意外状况，不管是否与探讨有关，均应刚好通知您的医生，他/她将对此作出推断并给与适当的医疗处理。 李霞（电话18663776612）负责处理知情同意和受试者平安问题。 六、有关费用 与本课题有关的指标检测费用均有课题组担当，无需您付费。对于您同时合并的其他疾病所需的治疗和检查，将不在免费的范围之内。 七、个人信息是保密的吗？ 您的医疗记录（探讨病历、化验单等）将完整地保存在您所就诊的医院。医生会将化验检查结果记录在您的病历上。探讨者、伦理委员会、药品监督管理部门将被允许查阅您
6、的医疗记录。任何有关本项探讨结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力爱护您个人医疗资料的隐私。 八、怎样获得更多的信息？ 您可以在任何时间提出有关本项探讨的任何问题，并得到相应的解答。 假如在探讨过程中有任何重要的新信息，可能影响您接着参与探讨的意愿时，您的医生将会刚好通知您。 九、可以自愿选择参与探讨和中途退出探讨 是否参与探讨完全取决于您的意愿。您可以拒绝参与此项探讨，或在探讨过程中的任何时间退出本探讨，这都不会影响您和医生间的关系，都不会影响对您的医疗或有其他方面利益的损失。 出于对您的最大利益考虑，医生或探讨者可能会在探讨过程中随时中止您接着参与本项探
7、讨。 十、现在该做什么？ 是否参与本项探讨由您自己（和您的家人）确定。 在您做出参与探讨的确定前，请尽可能向你的医生询问有关问题。 感谢您阅读以上材料。假如您确定参与本项探讨，请告知您的医生，他/她会为您支配一切有关探讨的事务。请您保留这份资料。 3 知情同意书.同意签字页 临床探讨项目名称： 抑郁症肝气郁证患者抑郁眼神识别与关键指标探究 课题担当单位: 山东中医药高校 课题协作单位：山东中医药高校、山东省精神卫生中心、济南市中心医院、商丘精神病医院、镇江市妇幼保健院 课题任务书编号： 81102738 同意声明 我已经阅读了上述有关本探讨的介绍，而且有机会就此项探讨与医生探讨并提出问题。我提
8、出的全部问题都得到了满足的答复。 我知道参与本探讨可能产生的风险和受益。我知晓参与探讨是自愿的，我确认已有足够时间对此进行考虑，而且明白： 我可以随时向医生询问更多的信息。 我可以随时退出本探讨，而不会受到卑视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响。 我同样清晰，假如我中途退出探讨，特殊是由于药物的缘由使我退出探讨时，我若将我的病情改变告知医生，完成相应的体格检查和理化检查，这将对整个探讨非常有利。 假如因病情改变我须要实行任何其他的药物治疗，我会在事先征求医生的看法，或在事后照实告知医生。 我同意药品监督管理部门伦理委员会或申办者代表查阅我的探讨资料。 我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书
9、副本。 最终，我确定同意参与本项探讨，并保证尽量遵从医嘱。 患者签名： 年 月 日 联系电话： 我确认已向患者说明了本试验的具体状况，包括其权力以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。 医生签名： 年 月 日 医生的工作电话： 知情同意书知情告知页 单页知情同意书 知情同意书 知情同意书 知情同意书 知情同意书 知情同意书 知情同意书 知情同意书 知情同意书 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页