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1、腹腔穿刺术知情书腹腔穿刺术知情书尊敬的病友： 关于您的病情我们已经进行了仔细研究。为了明确诊断或治疗我们认为您现在需要实施“腹腔穿刺术”。 在您明确表示接受该检查（治疗）方案之前请您充分了解该检查（治疗）的方法和检查（治疗）中、检查（治疗）后的并发症及其他风险。这些并发症及其他风险发生后有可能需要重新穿刺也可能导致您身体器官严重功能障碍甚至留下终身残疾严重的还可能危及生命。 “腹腔穿刺术”可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。 2、局麻药过敏药物毒性反应。 3、穿刺部位局部血肿。 4、心血管症状：穿刺期间可发生高血
2、压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。 5、穿刺失败。 6、渗液、渗血损伤周围神经、动脉、静脉；导致出血、血肿形成。 7、穿刺损伤肠管。 8、穿刺损伤腹腔其他脏器如膀胱、肝脏等。 9、穿刺放液后可致血压下降或休克。 10、 以上并发症及其他风险存在个体差异大多数患者能顺利完成“腹腔穿刺术”仅极少数患者会出现以上并发症及其他风险。 如果拒绝实施“腹腔穿刺术”可能会使您的诊断延误或丧失最佳治疗时机而导致病情恶化但您有权在经过充分考虑后拒绝实施“腹腔穿刺术”。 医师签名日 期 本人明白除了医生告知的危险以外检查（治疗）操作及治疗中还有可能出现其他的危险并且在该过程中可能会发生预想不到的情况。上述问题一旦发生本人理解这是医学上难以避免的并发症相信医护人员将竭尽全力救治本人对此有充分的思想准备并积极配合医生治疗按规定缴纳一切费用。 本人同意实施“腹腔穿刺术”承担由该手术操作及治疗引发的上述风险及其所带来的后果。 本人不同意实施“腹腔穿刺术”并承担拒绝该手术操作及治疗引发的相应后果。 患者（被委托人）签名 与患者关系 日 期 第 3 页 共 3 页