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1、医疗管理重点工作自查报告 县中医医院 2022年医疗管理重点工作自查报告 县卫计委： 根据内蒙古自治区卫计委关于对医疗管理重点工作进行综合督查的通知文件要求，我院马上组织相关科室人员根据督查提纲进行了全面细致的自查，现将自查状况汇报如下： 一、 对口支援 1、我院对口支援镇卫生院，每周五派驻中级职称以上医生进行帮扶，技术指导25次、教学查房30次、病例探讨15例、培训人员60人次，接受进修人员6人次； 2、帮助受援卫生院培育业务骨干及科室带头人，提高了医院管理水平及服务水平。 3、帮助受援医院开展中医相宜技术5项。 4、根据京蒙对口支援工作实施方案支配，呼伦贝尔市蒙中医医院对口支援我院，已签订
2、对口支援协议，工作正在逐步开展中。 二、我院根据实施进一步改善医疗服务行动安排实施方案的要求，制定了年度工作安排及实施方案;根据医院制定的实施方案开展工作: 1、改善门诊服务，优化诊室布局，合理分布就诊科室及检查科室 2、保持环境整齐，严格禁烟，设置标示醒目。 3、为患者供应便民服务措施，比如轮椅、饮用水等。 4、节假日门诊不休息，满意患者就医需求 5、刚好救治危重患者，先救治、后交费 6、改善患者住院条件，为患者供应整齐、宁静、平安的环境 7、落实患者平安措施，执行核心制度。 三、我院已开展临床路径管理工作，实行临床路径的科室有7个，实施的病种有16种，路径管理运用纸质路径表单。 四、优质护
3、理方面，建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作主动性。 1.高度重视护理人力资源配置，依据科室疾病特点和护理工作量，合理配置护士，优先保证临床护理岗位护士数量，有全院及各科室护理人员人力资源调配方案或措施，有机动护理人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配。 2.依据工作实力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；对每一层级均有明确的划分标准、实力要求和工作职责；护士依据层级负责病人，体现能级对应 五、重点专科方面 1、我院制定了重点专科建设发展安排，成立了重点专科建设指导委员会，院长任主任，分管院长任副主任，下设办公室在科教科 2、对重点专科政策资金优先投入，人
4、员优先进修，设备优先购置； 3、针灸推拿科现已通过自治区级重点专科评审，准备申报国家级重点专科。 4、重点专科新技术通督平衡疗法治疗腰椎间盘突出症正申报国家专利。 5、重点专科建设以来，开展新技术、新项目5项，门诊就诊患者增加5%，住院患者增加8%。 六、医疗质量平安整改状况 1、健全了医疗质量及平安管理方案与考核标准，完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理根据管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。 2、加强三基、三严的培训与考核，根据年初三基培训考核安排，各科室每季
5、度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 3、存在问题： 某些医疗管理制度还有落实不够的地方。对首诊医师负责制、病例探讨制度等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。抗菌药物的应用仍存在不合理的现象，外科围手术期预防用药不合理。住院病历书写中还存在病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，记流水帐等问题。 以上问题将比照内蒙古自治区医疗机构质量平安检查实施方案（2022年版）进一步持续改进。 七、加强限
6、制临床应用医疗技术日常监管方面 1、建立了医疗技术临床应用管理制度， 2、根据手术分级要求，对医师进行手术授权，实施动态管理。 3、对拟开展的限制临床应用的医疗技术，比照国家及自治区下发的医疗技术管理规范进行自我比照及评估，对符合开展要求的医疗技术已经向上级卫生部门进行了备案。 八、药物临床运用管理方面 1、制定了抗菌药物品种、品规书目，对类切口手术预防运用抗生素比例及微生物送检率制定了考核指标； 2、制定了协助用药临床运用书目，建立了协助用药分级运用管理制度，每月抽取门急诊处方30张，出院病历30份进行协助用药专项处方点评，对不合理运用及越级运用的医生赐予惩罚。 3、一类精神药品管理方面，相
7、关人员职责明确；贮存设施配备符合要求；有管理制度及记录；台帐记录和帐、物相符。 九、我院根据医院感染管理规范开展院感管理工作。 每年根据要求设立医院感染工作安排，根据安排开展详细工作： 1、每年定期开展两次医院感染培训； 2、每季度开展一次医院感染监测，包括环境物表、手卫生、器械、手术室空气等项目； 3、主动参加医院成立的医院平安质量管理小组工作，每日早上开展查房工作，对于科室的感控工作存在的不足之处进行现场办公现场解决； 4、对医疗废物进行专项管理，狠抓医疗废物与生活垃圾混装、分类错误等行为，肯定禁止医疗废物倒卖行为，并与保洁员签订责任状，详细责任到个人。 5、与护理部联合开展医护人员无菌操
8、作督查工作，并建立惩罚制度并有效执行。 6、主动推动手卫生工作开展，努力提高医务人员手卫生依从性。 7、普及医护人员紫外线灯运用学问，合理运用紫外线灯，做好环境物表消毒及病房终末消毒，并进行随时抽查。 8、随时抽查各个病区一次性用品及灭菌用品的有效期，禁止过期物品的出现，并对出现过期的物品实行从严从重的原则进行惩罚，杜绝医疗平安隐患，提高医疗质量。 十、行风建设方面根据“九不准”要求严格执行。将“九不准”印发到每个科室，对于违反的医务人员在职称聘用等方面赐予惩罚。 2022年10月20日 医疗管理重点工作自查报告 重点工作自查报告 重点工作自查报告 度重点工作自查报告 教化重点工作自查报告 重点工作开展状况自查报告 民政重点工作自检自查报告 关于做好党建重点工作的自查报告 滇滩镇重点工作自检自查报告 莲池中学重点工作自检自查报告 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页